临床医学概要血液

1、再生(zishng)障碍性贫血aplastic amemia，AA共一百六十三页概念(ginin)及分型是一种获得性骨髓造血功能衰竭症。主要表现为骨髓造血功能低下、全血细胞减少和贫血、出血、感染(gnrn)综合征，免疫抑制治疗有效。重型（SAA） 非重型（NSAA）共一百六十三页病因(bngyn)不明确 1、病毒感染：肝炎病毒，微小病毒B19 2、化学因素(yn s)：抗生素，抗肿瘤，苯 3、电离辐射 4、遗传共一百六十三页发病(f bng)机制1.造血干祖细胞（种子）缺陷：CD34+细胞及CD34+细胞中具有自我更新及长期培养启动能力的“类原始细胞明显减少2.造血微环境（土壤(trng)）异

2、常：骨髓“脂肪化”3.异常免疫（虫子）：T细胞及其分泌的某些造血负调控因子与造血干细胞损伤有密切关系。（主要发病机制）共一百六十三页临床表现贫血、出血、感染SAA：1.贫血：进行性加重 2.感染：T39，以呼吸道感染最常见，G-，金葡菌，真菌，常合并(hbng)败血症 3.出血：皮肤、粘膜及内脏出血NSAA：1.贫血：慢性 2.感染：较轻 3.出血：较轻，以皮肤、粘膜出血为主共一百六十三页共一百六十三页实验室检查(jinch)1、血象：重度全血细胞减少，红细胞、中性(zhngxng)粒细胞、血小板减少，淋巴细胞比例相对增高，网织红细胞减少，形态学属正细胞正色素性贫血。2、骨髓象：肉眼观脂肪滴增

3、多，显微镜检查：有核细胞增生低下，造血细胞（粒系、红系和巨核系）减少，非造血细胞（如淋巴系细胞、浆细胞、组织嗜碱细胞）相对增多。共一百六十三页3、骨髓活组织(zzh)检查：造血组织(zzh)减少，脂肪组织(zzh)增多。4、发病机制检查：再生障碍性贫血病人存在细胞免疫功能紊乱，表现为CD4+:CD8+比值减低，中性粒细胞碱性磷酸酶（NAP）活性增强。共一百六十三页共一百六十三页再障骨髓( su)象1.网状细胞2.浆细胞3.淋巴细胞共一百六十三页诊断(zhndun)1、全血细胞减少，网织红细胞减少，淋巴细胞比例增高2、无肝、脾大3、骨髓多部位增生(zngshng)减低，骨髓小粒空虚，非造血细胞增

4、多4、除外引起其他全血细胞减少的疾病5、一般抗贫血治疗无效共一百六十三页分型诊断(zhndun)SAA-：AAA 1、发病急，贫血进行性加重(jizhng)，常伴有严重感染或（和）出血 2、血象具备下述三项中的两项：网织红细胞15109/L，中性粒细胞0.5109/L，血小板10109/L为白细胞增多性白血病，少数1.0 109/L为白细胞不增多性白血病。分类可见数量不等的原始和/或幼稚细胞。 Hb为正细胞性，PLT 尤晚期可极度减少。共一百六十三页二、骨髓象： 是诊断主要依据，必做。多数病例(bngl)有核细胞显著增生，以原始细胞为主，原始细胞或原、幼细胞占NEC30%。共一百六十三页 三、

5、细胞化学(huxu) 协助形态学鉴别各类白血病常见AL的细胞化学鉴别ALL急粒M5MPO（-）分化差原始细胞(-)(+)分化好原始细胞(+)(+)(-)(+)PAS（+）成块或颗粒状(-)或(+),弥漫性淡红色(-)或(+),弥漫淡红色或颗粒状NSE（-）(-)或(+)NaF抑制100109/L，称高白细胞性白血病，可产生白细胞瘀滞症，表现为：呼吸困难，低氧血症，呼吸窘迫，反应迟钝，言语不清，颅内出血。共一百六十三页处理原则：紧急应用血细胞分离机单采清除过高的白细胞，同时(tngsh)给予化疗和水疗；在基本治疗同时应用联合化疗；化疗前短期预处理后再行联合治疗： ALL用地米10mg/m2.iv

6、 AML用羟基脲1.5-2.5g/6h，约36h注：需预防白血病细胞溶解诱发的高尿酸血症，酸中毒，电解质紊乱，凝血异常等并发症。 共一百六十三页（二）防治感染 宜住层流病房或消毒隔离病房。应用G-CSF或GM-CSF缩短粒缺时间。 已有发热，作相应培养并进行经验性抗生素治疗。应用广谱(un p)抗生素，药敏结果后调正。（三）成分输血支持共一百六十三页（四）防治尿酸性肾病： 尿酸增高，积聚在肾小管，引起阻塞发生尿酸性肾病。 处理：多饮水、水化（24h补液），使尿量150ml/m2/h。 碱化：口服(kuf)苏打或输苏打、抑制尿酸合成：别嘌呤醇。 急性肾衰时按急性肾衰处理。共一百六十三页（五）维持

7、营养： 注意补充营养，维持水、电解质平衡，进食高蛋白、高热量、易消化食物(shw)，静脉补充营养。共一百六十三页二、抗白血病治疗（一）治疗策略：分诱导缓解治疗与缓解后治疗二阶段。 1、诱导缓解治疗： 目的(md)是使患者迅速获得CR，化疗是主要方法。共一百六十三页 CR的概念：白血病的症状与体征消失(xiosh)；外周血N1.5109/L,plt100109/L，分类中无白血病细胞；BM中，原粒+早幼粒（原+幼单或原+幼淋）5%；红系及巨核系列正常；无髓外白血病。注：理想的CR为初诊时免疫学、细胞遗传学及分子生物学异常标志消失。共一百六十三页2、缓解后治疗： 目的是争取长期无病生存（DFS）和

8、痊愈(quny)，主要手段为化疗和HSCT。共一百六十三页化疗(hu lio)药物的分类及其功效 根据(gnj)药物的来源和化学结构，分为 烷化剂 抗代谢药 抗癌抗生素 植物类 激素类 杂类。共一百六十三页烷化剂可与细胞中的多种有机物如DNA，RNA或蛋白质的亲核基团结合，以烷基取代(qdi)这些基团的氢原子，使这些对生命有重要意义的生化物质和核酸、酶等不能进行正常代谢。这类细胞毒性药物能与多种细胞成分起作用，增生快的细胞首先被杀伤，浓度足够大时可杀伤各种类型的细胞。缺点：选择性不强，对骨髓、消化道细胞和生殖细胞也有很强的杀伤作用。代表药物为氮芥和环磷酰胺等。共一百六十三页环磷酰胺 CTX别名

9、：环磷氮芥、癌得散用法：0.1g0.2g/日，疗程量10g15g。目前多提倡中等(zhngdng)剂量间歇给药，0.6g1g/次，每57日1次，疗程和用量同上。共一百六十三页副作用1、骨髓抑制，主要为白细胞减少。2 、泌尿道症状主要来自化学性膀胱炎，如尿频、尿急、膀胱尿感强烈、血尿，甚至排尿困难。应多饮水，增加尿量以减轻(jinqng)症状。3 、消化系统症状有恶心、呕吐及厌食，静注或口服均可发生，静注大量后34小时即可出现。4、常见的皮肤症状有脱发，但停药后可再生细小新发。 5 、长期应用，男性可致睾丸萎缩及精子缺乏；妇女可致闭经、卵巢纤维化或致畸胎。孕妇慎用。6、偶可影响肝功能，出现黄疸及

10、凝血酶原减少。肝功能不良者慎用。共一百六十三页抗代谢(dixi)药这一类药物的结构和人体正常生理代谢的结构类似，因而可以干扰(gnro)细胞内关键生物分子形成，作用机制是阻断酶的激活。这类药物常阻断DNA正常复制和所导致的细胞分裂。有些抗代谢药物可干扰核糖核酸（RNA）合成或细胞其它活动。 常用的抗代谢药物： 6-巯基嘌呤共一百六十三页6-巯基嘌呤 片剂每片25mg；50mg；100mg。用法：每日1.5mg3mgkg，分23次口服，根据血象改变调整剂量，1疗程24月。 禁忌：消化道反应(fnyng)及骨髓抑制。用药期间应严格检查血象。少数病人有肝功能损伤，皮疹及脱发。 共一百六十三页羟基(q

11、ingj)脲 常用剂量为/Kg副作用1、骨髓抑制，白细胞和血小板下降，停药周后可恢复。有时出现胃肠道反应(fnyng)。有人报告可引起睾丸萎缩及致畸胎作用。2、偶有脱发、皮疹等。共一百六十三页常用的有博来霉素、柔红霉素等。此类药物是一种生物来源的抗癌药，如同青霉素一样，通常是一些真菌的产物(chnw)，对细菌也有抑制作用，只是毒性较大，不像青霉素那样普遍用来抗感染。抗癌抗生素共一百六十三页柔红霉素本品是从我国河北正定县土壤中得到的放线菌菌株，故亦名正定霉素。 注射剂：10mg/支，20mg/支。用法用量： 1mg/kg ，5%葡萄糖液250ml稀释(xsh)1小时内滴完，每日1次，连用5日。

12、共一百六十三页1、骨髓抑制：白细胞下降在给药后24周达到最低点，血小板下降，尤以儿童(r tng)明显。2、胃肠道反应：恶心，呕吐，腹痛，腹泻，口腔溃疡和肝功能障碍。3、心脏毒性：突发性心动过速，呼吸困难，心脏扩大，急性心力衰竭，肺水肿等，能迅速导致死亡。4、其他反应：部分患者可出现蛋白尿、皮疹、脱发等；漏出血管外时可致局部坏死。副作用共一百六十三页植物(zhw)抗癌药此类药物由植物中提取(tq)，常用的有长春碱类、鬼臼碱类、三尖杉酯碱类等。共一百六十三页长春新碱 长春新碱为夹竹桃科植物长春花中提取的有效成分。抗肿瘤作用靶点是微管，主要抑制微管蛋白的聚合而影响纺锤体微管的形成。使有丝分裂停止于

13、中期。还可干扰(gnro)蛋白质代谢及抑制RNA多聚酶的活力，并抑制细胞膜类脂质的合成和氨基酸在细胞膜上的转运。 共一百六十三页用法(yn f)成人剂量(jling)12mg(或1.4mg/m2）最大不大于2mg,年龄大于65岁者，最大每次1mg。儿童75gkg或2.0mg/m2, 每周1次静脉注射或冲入。共一百六十三页副作用1、神经系统毒性，与累积量有关。足趾麻木、腱反射迟钝或消失(xiosh)，外周神经炎。腹痛、便秘，麻痹性肠梗阻偶见。运动神经、感觉神经和脑神经也可受到破环，并产生相应症状。2、骨髓抑制和消化道反应较轻。 3、有局部组织刺激作用，药液不能外漏，否则可引起局部坏死。4、可见脱

14、发，偶见血压的改变。 共一百六十三页足叶乙甙用法：静注或静滴：60100mg/m2，加等渗盐水500ml静滴，每日1次，连用35次，34周后重复(chngf)用药。总剂量10002000mg。共一百六十三页副作用 1.常见的不良反应有脱发、食欲减退、恶心、呕吐、心悸、头晕，还可有低血压，静脉炎及骨髓抑制等。 2.静注时，药液不可外漏，静滴时速度不得过快，至少(zhsho)30分钟，否则易引起低血压。 3.不能作胸腔、腹腔和鞘内注射。 共一百六十三页包括(boku)性激素，黄体激素和肾上腺皮质激素。激素类共一百六十三页主要是尚未分入或不能分入上述几类的所有药物(yow)，如常用的左旋门冬酰胺酶(

15、LASP)，铂类(顺铂，卡铂，草酸铂)、氮烯咪胺、六甲嘧胺。杂类(z li)共一百六十三页（二）ALL的治疗：1、诱导缓解治疗： 以VP方案为基本(jbn)方案，有VDP、VDLP或VDLP基础上加用其它药物或HD-MTX，同时需作CNSL防治。如：VP方案： VCR 2mg，1/w, VD2-3w pred 1mg/kg/日，分次，po2-3w共一百六十三页VDP方案(fng n)： V 同前 4W D DNR ，30mg/m2 /d 隔周用3d 4W P 同前 4W VDLP方案： V 同前 4W D 同前 4W L 门冬酰胺酶 10000u/d10d（19-28d） P 同前 4W共一百

16、六十三页VDLP+CTX或Ara-c，HD-MTX等。CNSL的防治(fngzh)： ALL有较高的CNSL发生率，尤L3者，在诱导期间或CR后均应作：a、鞘注：地塞米松+MTX或Ara-cb、头颅照射共一百六十三页2、缓解后治疗： 为巩固强化及维持治疗。未作allo-HSCT者疗程3年，有：HD-Ara-c：间断用。副作用主要有小脑共济失调等。HD-MTX:间断用，副作用主要有粘膜炎，肝肾(n shn)损害等。共一百六十三页allo-HSCT：用于预后差CR者及复发难治者。复发的其它治疗： 以骨髓( su)复发多见，髓外复发多见于CNS及睾丸，除HSCT外：共一百六十三页骨髓复发：原方案髓外

17、复发： CNSL：用HD-Ara-c或HD-MTX联合 CNS照射(zhosh)或鞘注。 睾丸白血病：照射+全身化疗。共一百六十三页（三）AML的治疗：1、诱导(yudo)缓解治疗：（1）普遍采用的方案：DA（3+7）方案： DNR（D）柔红霉素45mg/m2.d.VD，d13 Ara-c（A）阿糖胞苷100mg/m2.d.VD，d17共一百六十三页HA方案(fng n)：国内常用 H 3-4mg/d VD d15或7 Ara-c 100mg/m2.d VD d17共一百六十三页预后(yhu)小儿ALL，WBC男性年龄(ninlng)大，WBC高者，不良染色体者，继发于放、化疗或MDS者，有髓

18、外白血病者，预后不良。APL若避免早期死亡，则预后好。共一百六十三页慢性(mn xng)粒细胞白血病共一百六十三页概念(ginin)CML是一种发生在早期多能(du nn)造血干细胞上的恶性骨髓增生性疾病（获得性造血干细胞恶性克隆性疾病）。共一百六十三页病程发展较缓慢，主要涉及髓系，外周血粒细胞显著增多并有不成熟性，脾大。Ph染色体和（或）BCR-ABL融合(rngh)基因阳性。分慢性期（CP）、加速期（AP）、急变期（BP或BC）三期。共一百六十三页临床表现和病程(bngchng)演变发病：起病缓慢，早期常无自觉症状或非特异性症状，可因血象异常(ychng)或脾大而被疑诊，进而确诊。分三期：

19、共一百六十三页一、CP（一）症状 代谢亢进症状（非特异性），部分左上腹坠胀感。（二）体征 脾大，胸骨中下段压痛(ytng)，CP一般持续14年。共一百六十三页二、AP： 常有发热、虚弱、体重(tzhng)进行性下降、骨痛，并逐渐出现贫血和出血。脾持续性或进行性肿大。对原有治疗有效药物变无效。AP维持数月数年。共一百六十三页三、BP/BC： 为CML终未期，临床表现同AL。多为急粒变，少数急淋变或急单变，一旦急变预后极差往往(wngwng)数月内死亡。 急变机制尚不明。共一百六十三页实验室检查(jinch)一、CP（一）血象： WBC，一般(ybn)20109/L，晚期增高明显，分类中性粒细胞显

20、著增多，可见各阶段粒细胞，其中中性中幼、晚幼和杆状粒细胞居多，原粒10%.共一百六十三页 Hb早期正常(zhngchng)，晚期下降，BPC早期正常或增多，晚期下降。共一百六十三页（二）NAP： 活性下降或阴性。（三）髓象： 增生II或I，以粒系为主，粒/红，中性中幼、晚幼及杆状明显增多，原始(yunsh)粒20%；不明原因血小板进行性减少或增加；除ph染色体外又出现(chxin)其他染色体异常，如+8、双ph染色体等。骨髓活检显示胶原纤维显著增生。共一百六十三页三、BC/BP：骨髓中原粒或原淋+幼淋或原单+幼单20%；外周血中原粒+早幼粒30%；骨髓中原粒+早幼粒50%;出现(chxin)髓

21、外原粒细胞浸润。共一百六十三页诊断(zhndun)与鉴别诊断(zhndun)一、诊断： 不明原因的持续性WBC增高，根据典型血象、髓象改变(gibin)，脾大、ph染色体阳性可诊断。 临床符合，而ph(-)者，应进一步作BCR-ABL融合基因检测。共一百六十三页二、鉴别诊断(zhndun)： ph(+)见于2%的AML、5%儿童ALL及25%的成人ALL。（一）其它原因引起的脾大（二）类白血病反应共一百六十三页治疗(zhlio)原则： 鉴于BC时难治，应着重于CP的治疗，在现存条件下力争分子水平的缓解(hun ji)和治愈。共一百六十三页化疗： 化疗可使大部分CML患者(hunzh)血象及异常

22、体征得到控制，但不能改善中位生存期。应水化及硷化，加用别嘌呤醇防止尿酸性肾病。共一百六十三页（一）Hu 首选，有起效快，持续时间短特点。用药后2-3dWBC迅速，停药后又很快。 用量：3.0g/d，分3次，WBC减至20109/L左右(zuyu)时量减半，降至10109/L时，改为小剂量（0.5-1.0g/d)维持。根据WBC调节药量。共一百六十三页（二）其它药物(yow)： Ara-c，靛玉红，马法兰等或联合化疗。共一百六十三页三、-干扰素： 作用机制：抑制细胞(xbo)增殖，诱导凋亡及分 化，免疫调节及癌基因调控等 功能。用法：300500万u/m2.d 或 ,37次/W。 数月至数年，对

23、WBC显著增多者并 用Hu或L-Ara-c。HM共一百六十三页四、伊马替尼（imatinib） -苯胺嘧啶(m dn)衍生物。为酪氨酸激酶抑制剂。机制：使酪氨酸残基不能磷酸化，降低酪 氨酸激酶的活性。抑制BCR-ABL阳 性细胞增殖。共一百六十三页 曾经认为仅有HSCT造血干细胞移植为CML患者达到完全分子学缓解的目前惟一根治手段。 伊马替尼的产生及临床实践，革命性改变了CML的治疗，大大提高了CML患者的生存期及生活质量，当然治疗的选择(xunz)不仅仅是考虑医学因素，社会经济因素均应考虑。共一百六十三页规格(gug)】100mg*120粒/盒【价格】24500元/盒【生产厂家】瑞士诺华 共

24、一百六十三页 格列卫剂量与用法 开始剂量 ：对慢性粒细胞白血病急变期和加速期患者，本品的推荐(tujin)剂量为0.6g/日，每日1次口服，宜在进餐时服药，并饮一大杯水，只要有效，就应持续服用。 共一百六十三页格列卫下列(xili)情况中必须调整剂量 ： 如治疗过程中出现严重非血液学不良反应（如严重水潴留），宜停药。 如胆红质升高超过正常范围上限3倍或转氨酶升高超过正常范围上限5倍，宜停药。共一百六十三页印度易瑞沙（吉非替尼片Gefitinib） 【用法(yn f)与用量】推荐剂量为250mg(1片)每日1次，空腹或与食物同服。【规格】250mg/片30片/瓶 有效期:2年【贮藏】30以下 【

25、生产商】印度NATCO 【价格】1860元 共一百六十三页五、AlloSCT： 是目前被认可的根治性标准治疗。应在CP期待血象(xuxing)及体征控制后尽早进行。共一百六十三页预后(yhu) 化疗后中位生存期约3947个月，5年生存率2535%，8年生存率817%，个别(gbi)生存1020年。 共一百六十三页【同步(tngb)练习】填空题 1急性白血病可分为(fn wi) 和 两大类，急性非淋巴细胞白血病白血病共 型，M3是 型，M5是 型。 2急性白血病的主要表现有 、 、 、 。 共一百六十三页 3Auer小体的发现可排除 。 4 可初步(chb)鉴别开急性淋巴细胞白血病和急性非淋巴细

26、胞白血病。 5急性非淋巴细胞白血病的化疗方案HA/DA中，H指 ，A指 ，D指 。 6白血病化疗时配合用别嘌呤醇以预防 。共一百六十三页 7慢性粒细胞白血病的突出临床体征 ；治疗慢性粒细胞白血病的首选药物为 。 病例分析 1患者，男，29岁。头晕、乏力3天入院(r yun)。无外伤史。查体：轻度贫血貌，皮肤粘膜苍白，齿龈小量渗血，余无阳性发现。四肢可见散在紫癜。血象：血红蛋白98g/L，白细胞1.9109/L，分类：中性粒细胞43%，淋巴细胞57%，未见幼稚细胞。血小板68109/L。 共一百六十三页 尿粪常规无异常。次日出现头痛、呕吐、行为异常，齿龈广泛持续渗血。头颅CT扫描示大脑额叶中部一

27、3cm3cm血肿。复查血象：血红蛋白82g/L，白细胞1.8109/L，分类：早幼粒细胞占5%，血小板10109/L。立即给与地塞米松、止血药物、小剂量肝素及脱颅压治疗无效，病人(bngrn)很快进入昏迷，第三日死亡。共一百六十三页 问题：1.该病人可能的诊断？2.解释疾病的发展与演变？3.处理(chl)上的失误？ 2患者，男，32岁。无意中发现左上腹包块1周。无乏力、消瘦、腹胀等。查体：胸骨中下段压痛阳性。脾明显肿大，I线15cm，II线19cm，III线5cm，质硬，无压痛。 共一百六十三页 血象血红蛋白145g/L，白细胞354109/L，分类：分叶33%，杆状23%，晚幼粒11%，中幼

28、粒9%，早幼粒3%，嗜酸粒细胞5%，嗜碱粒细胞4%，淋巴细胞12%，未见幼稚(yuzh)细胞。血小板668109/L。可见3个有核红细胞，未见泪滴样红细胞。 共一百六十三页 骨髓象：有核细胞增生极度活跃，以粒系为主,可见各阶段粒细胞，分类与周围血相似，原粒4%，早幼粒5%。成熟粒细胞浆中无中毒颗粒(kl)。红系轻度减少，各阶段比例及形态正常。全片可见巨核细胞30个，血小板不少。NAP（-），Ph染色体（+）。问题：1.该病人的诊断？2.治疗原则？共一百六十三页慢性(mn xng)淋巴细胞白血病（CLL）共一百六十三页概念(ginin)CLL是由于单克隆性小淋巴细胞凋亡受阻，存活时间延长而大量积聚在骨髓、血液、淋巴结和其他(qt)器官，最终导致正常造血功能衰竭的低度恶性疾病。共一百六十三页细胞(xbo)形态上类似成熟淋巴细胞(xbo)，但是一种免疫学不成熟的，功能不全的细胞(xbo)。CLL绝大部分为B细胞，T细胞者较少。欧美多见。我国、日本东南亚少见。共一百六十三页临床表现老年，男女，多50岁起病(q bn)：症状：体征：CT及B超：共一百六十三页实验室检查(jinch)一、血象： 持续淋巴细胞增多。 WBC10109/L，淋巴(ln b)50%，绝对值5109/L（持续4周以上），以小淋巴细胞为主