不育的病因与诊断(共13页)

1、 不育(b y)的病因与诊断 摘要： 不育是指有正常(zhngchng)的性生活 12 个月以后没怀孕。全球不育的发生率报告为 2% 32%，但各国差别很大。不育是男女双方的问题，不育的原因很多。其中(qzhng)女方的因素主要有 排卵障碍、生殖道异常、雌激素水平异常等，男方的因素主要是精液异常，包括精子的计数 和形态的异常。不育的检查和治疗必须男女双方同时进行、共同配合，才能提高成功率。 关键词：不育 排卵障碍 精液异常 一、不育的概述： 1. 不育的定义： 不育是指有正常的性生活12个月以后没怀孕。这12个月是人为主观确定的， 我们国家的教科书是指的是24个月以后没有怀孕，世界卫生组织指的

2、是12个月。 目前国内妇常用的名词有不孕和不育。不孕是指从来没怀过孕；而不育是指 曾经怀过孕，但是没有活孩子。目前通常采用不育这一词。不育分为原发不育和 继发不育。原发不育是指从来没怀过孕；而继发不育是指以前怀过孕，但是又经 过12个月没有怀孕。 2. 不育的发病率： 全球不育的发生率报告为 2%32%，但各国差别很大。美国 1965 年到 1985 年期间，结婚(ji hn)的夫妇中大概有 13%的人患有不育；新加坡的报告为 8590的 夫妇(ff)是在结婚一年内怀孕。协和医院徐苓教授 1989 年曾经在大连进行过不育的 调查，原发不育的发病率仅仅(jnjn)为1。目前国内的一般报告是10%

3、14%。 3. 受精与着床： 图 1.表明了受精和着床的关系。卵泡在卵巢中发育，发育以后通过伞端到 输卵管的狭部。而精子通过阴道，经过宫颈进入宫腔。然后到输卵管，在输卵管 狭部和卵子受精。受精以后进入子宫腔内，种植在子宫内膜上。这是整个受精的 过程。这个过程的基本条件是：需要有一个正常的卵子、正常的精子和还有正常的生殖道。 图 1. 受精和着床的关系 二、不育(b y)的病因： 1. 概述(i sh)： 不育(b y)的原因有很多，首先一个是排卵障碍。排卵障碍是指不能产生正常的卵 子。其次还有生殖道异常、种植过程异常、精子产生异常等等。生殖道异常是指 不能正常的运输卵子、精子和受精卵。种植过程

4、异常是指受精卵早期发育过程出 现缺陷和胚胎与子宫内膜之间的相互作用产生异常。精子产生异常是指男方不能 产生足够的和活动能力正常的成熟的精子。此外还有一些其它的原因，比如免疫 性的问题或者是全身性的疾病等都可能造成不育。 不育可以是一个原因或是多个原因造成的，在受精和着床的任何一个环节或 者几个环节异常都可能造成不孕，所以不育是男女双方的问题。因此不育的检查 必须是男女双方同时进行，治疗也必须是男女双方同时配合，才能提高成功率。 世界卫生组织在1992年调查了发达国家8500例不育夫妇的不育病因，其中 女方的因素占37%，男方因素占8%，双方因素都有的是将近35%。不明原因的是 5%，在调查期间

5、已经怀孕的是 15%。由此可见，单独男方因素虽然只占 8%，但男 女双方都有的因素却占到差不多三分之一。所以男方因素在不育中还是非常重要 的。还有调查表明，在不育的病因中排卵障碍占四分之一，精液不正常也占四分 之一，输卵管问题占到将近20%，这三个因素是主要(zhyo)的不育的因素。 关于不育的病史的调查，不育夫妇来了以后(yhu)，应该详细询问不育的病史。包 括结婚时间和停避孕(b yn)的时间，是否采用了其它的避孕方法，过去有没有任何妊娠 的历史。过去妊娠的过程是流产还是宫外孕还是葡萄胎，那么妊娠的结局如何？ 通过询问病史了解不育的时间。不育的时间可能跟治疗的愈后有很大的关系。 还应该询问

6、过去曾经做过哪些有关不育的检查。比如输卵管的检查、男方精 液的检查以及是否有排卵的检查等等。在病史中，还要详细的询问病人的月经史。 因为月经史是否正常，关系到这个病人可能是否有排卵障碍的问题。另外还有一 些既往史，比如过去是否有妇科疾病的历史，如子宫内膜异位症等等。另外还有 一些全身的病史和一些手术的病史。手术病史应主要详细询问她有没有阑尾手术 的历史，全身的病史中主要考虑是否有结核病史。 2. 男方因素： 不育的男方因素也有很多，如各种先天性的睾丸发育不全、促性腺激素缺乏、 高泌乳素血症、输精管堵塞和一些其他免疫性疾病等等。各种男方因素最后都导 致精液不正常，就可以导致无精子症、少精子症、弱

7、精子症或者是畸形精子症。 世界卫生组织的规定的精液标准的正常值包括：精液量在2ml以上；精子密 度20；a级精子(游动(yu dn)快的精子)大于5%，或者a+b型的精子大于50%； 正常形态的精子在 30%以上(yshng)；总的存活率达到 75%。这是目前我们临床上常用的 标准(biozhn)。 取精液标本之前需要注意：第一，取精液标本之前要禁欲2-7天，时间太长 可能会影响到精子的质量。第二，第二次检查一般间隔7天以上而不超过3个月。 第三，用干净的容器保存。第四，经手淫取精，不适合用避孕套。因为普通的避 孕套有杀精子作用，用普通避孕套取精可能会导致大部分精子死掉。第五，标本 上做好标记

8、。第六，全份的精液送检。第七，标本要在一个小时以内(2040 环境)送到检查单位。 精子的计数如果小于20诊断是特发性少精子症，如果在10 20之间是中度少精子症。严重的少精子症是指精子计数在1 10之间，而极度少精子症精子计数小于10，大于250 是多精子(jngz)症。弱精子症是指在60分钟以内a级精子小于25%，或者是a+b的精子(jngz)小于50%。 特发性畸形精子症指正常形态(xngti)精子小于30%。中度畸形精子症是值正常形态 的精子在5-15%之间，严重的畸形精子症是正常形态的精子在1-4%之间。 在男性不育的许多原因中，精液异常是一个重要的指标，因此我们在不育的 检查中，男

9、性的精液检查是一个非常重要的检查。 3. 女方因素： (1) 生殖道是否通畅 生殖道主要是指的是外阴、阴道、宫颈、子宫和双侧的输卵管。生殖道异常 是指外阴是否正常，有没有阴道和尿道开口，阴道是否通畅？有没有盲端、斜膈、 横胳？以及宫颈有没有先天性的宫颈闭锁？子宫的大小、软硬度、活动度，以及 双侧有无包块，这些通过普通的妇科检查就可以看到。 B超声也可以检查生殖道有否异常。B超可以观察子宫的大小、有没有畸形、 子宫肌瘤、内膜的厚度，也可以观察卵巢的大小、有没有多囊卵巢，盆腔有没有 包块，以及盆腔有没有积水等等。 如果怀疑宫腔病变可以考虑做宫腔镜。宫腔镜主要是观察宫腔内的形态、内 膜、肌瘤、有没有

10、粘连、有没有息肉等等，并且可以在宫腔镜下分离粘连、摘除 息肉(xru)，并且刮宫送病理。宫腔镜的意义是有助于诊断宫腔的病变。但如果高度怀 疑子宫内膜癌的病人，一定(ydng)要慎重。 输卵管的检查目前在临床(ln chun)上常用的是输卵管通液、子宫输卵管的碘油造影和 腹腔镜的检查。输卵管通液是最简单、安全、有效的一种检查输卵管的方法，它 的准确性可以达到80%左右，它是对输卵管是否通畅的一个初步筛查。但输卵管 通液它只能了解输卵管是否通畅，一般的输卵管通液不能区分是一侧通或者是双 侧通，但如果在B超下通液有可能区分是一侧通或者是双侧通。此外，输卵管通 液无法了解宫腔内的状况，无助于病因的诊断

11、。如果宫腔或者输卵管腔增大，比 如输卵管积水就可以造成输卵管通畅的假象，输卵管痉挛也可造成输卵管不通的 假象。 子宫碘油造影也是目前临床上应用比较多的关于输卵管检查的方法，它可以 全面的反映子宫腔和输卵管腔内部的情况。有助于诊断宫腔的粘连、子宫的畸形、 粘膜下的肌瘤、子宫肌腺病和生殖道的结核等等。另外子宫碘油造影还可以拍片 长期保存，也可以拿着片子到各个医院去会诊，但它的缺点就是不能准确的反应盆腔的病变的情况。另外，它在检查以前需要做碘过敏的试验。 腹腔镜也是目前临床上应用比较多的输卵管的检查。随着仪器设备的先进和 手术技术提高，腹腔镜的应用越来越广泛。腹腔镜可以用作活体组织的检查并送 病理的

12、检查，也可以用来分离盆腔的粘连、输卵管的灶口、剔除(tch)卵巢的囊肿以及 烧灼子宫内膜异位(y wi)灶等等。但是缺点是它毕竟是一个手术，可能引起一些手术的 并发症，比如出血(ch xi)、粘连啊、感染等。 选择输卵管检查方法的原则是从简单到复杂。一般是先通液，然后造影，最 后到腹腔镜。一般在通液、造影和腹腔镜检查以后，大约半年之内比较容易怀孕。 所以一般检查结果显示输卵管正常的话，都让患者试妊娠半年。如果半年以后还 没有怀孕，再考虑做下一步的检查。但如果患者年龄比较大，比如大于 35 岁， 她妊娠的机率下降。因此治疗应该比较积极，一般直接进行腹腔镜检查。如果通 液检查已经怀疑输卵管不通，或

13、者已经是输卵管积水了，也选择直接做腹腔镜。 可以在腹腔镜下去进行分离粘连，这样可以在镜下使输卵管尽量疏通。如果怀疑 结核，那么选择造影比较适当。造影可以显示出宫腔、输卵管腔内的形态。如果 怀疑子宫内膜异位症，往往盆腔的病变比较多或者甚而有粘连，往往还是需要选 择腹腔镜检查。腹腔镜是诊断子宫内膜异位症最好的手段。 根据我们的调查，一般通液以后半年内怀孕大概是 44%，造影的是 62%，腹 腔镜大概是50%左右。因此，输卵管通液、造影、腹腔镜都具有检查以后半年之 内怀孕率比较高的特点。 (2) 排卵障碍(zhng i) 不育的另外一个原因是关于内分泌的，我们医院(yyun)对 1000 多例不育患

14、者的病 因进行调查(dio ch)，发现内分泌的原因大约占到40%左右。这内分泌的原因主要是导致 排卵障碍。病理机制可分为三种：一种是下丘脑的功能障碍，第二是垂体功能障 碍，第三个是卵巢功能障碍。其中下丘脑的功能障碍大概占到38%，而卵巢的功 能障碍大概占到45%，垂体功能障碍相对小一些。 诊断排卵障碍最常用的方法，也是最简单的一个方法，就是测量基础体温。 如果基础体温出现有双相就提示有排卵，如果是单相的体温就提示没有排卵。 图2是一张正常的基础体温。来月经的时候体温是偏低的，排卵以后体温上升。基本维持在12天到14天，上升的幅度大概是0.3度。再来月经的时候体温 又下降，这个体温就是双相的体

15、温，提示是有排卵的。 图 2. 正常基础体温 另外一个是检测是否有排卵障碍(zhng i)的是孕激素水平的测定。孕激素水平的测定 应该在黄体中期，也就是(jish)在月经周期的 21 天左右。如果这个时候的孕激素测定 水平(shupng)大于3ng/ml的话，说明这个病人这个周期是有排卵的。 第三个检测排卵的诊断方法就是 B 超声。B 超声目前在检测排卵方面应用非 常广泛。B超声可以检测到卵泡的大小和子宫内膜的厚度，以及后穹隆有没有积 液等等，根据这些来判断是否有排卵。图3显示的是一个正常的卵泡，已经长到 1621mm。图4是排卵前的子宫内膜，厚度达到13mm。 图 3. 正常的卵泡 图 4.

16、 排卵前的子宫(zgng)内膜 如果了解(lioji)到病人没有排卵，那么究竟是什么原因呢？是下丘脑的原因，还是垂体的原因，还是卵巢的原因？就要需要测定性激素，包括测定 FSH,LH 的和泌 乳素、雄激素等等。如果(rgu) FSH 和 LH 低或者正常，提示是下丘脑或者是垂体的功 能性疾患。如果 FSH 和 LH 高，提示是卵巢早衰。如果泌乳素高，提示是高泌乳 素血症或者是垂体泌乳素瘤。如果睾酮升高可能是多囊卵巢综合征，或者是分泌 雄激素的肿瘤，或者是先天性肾上腺皮质增生等。通过这些激素的测定可以来判 断到底排卵障碍的病因是什么。 但是测定这些性激素有一些注意事项。一个(y )是取血的时间，

17、性激素的变化是 随周期的变化而变化的，因此如果(rgu)取血的时间不同得出的结果也不同。如果需要 测FSH、LH、泌乳素、雌激素和雄激素的时候，一般(ybn)是在早卵泡期取血，也就是 在来月经的第2-4天。如果需要检测是否有排卵和测定孕酮水平，应该在周期的 21 天或者是基础体温上升 7 天取血。这里需要注意的是，不同的实验室的检测 方法不同，结果的正常值可能不同。而且表示单位不同的结果的正常值也不同。 因此，医生在看检测报告的时候，要结合这个实验室的正常值范围来判断是否正 常。 (3) 雌激素水平 如果诊断了患者没有排卵，需要进一步的评估这个患者体内的雌激素水平。 评估的方法第一是黄体酮撤退试验。给患者用三天黄体酮，如果有出血表明她体 内有一定雌激素的水平；如果给予黄体酮以后没有出血，证明她体内雌激素的水 平比较低。另一个办法是测定血清的雌激素水平。 宫颈黏液是一个比较简单实用的评估雌激素的方法。如果宫颈黏液量比较 多、稀薄透亮的、拉丝比较长，主要是雌激素的作用。如果黏液量少、拉丝短， 可能是孕激素的作用。另外，可以(ky)把宫颈黏液涂在玻璃片上，晾干以后看它的结 晶。如果出现羊齿状结晶，说明(shumng)是雌激素的作用；如果是椭圆体的结晶，说明是 孕激素的作用。通过(tnggu)这些