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第 PAGE4 页 共 NUMPAGES4 页附件3 设施农业用地使用永久基本农田踏勘意见及补划情况表附件 3 设施农业用地使用永久基本农田踏勘意见及补划情况表（一）填表单位：单位：亩 一、项目情况用地单位项目名称设施农业 类型及用途项目土地座落计划用地期限年月日至年月日 二、踏勘意见用地面积土地利用现状农用地 建设用地 未利用地 耕地 林地 园地 其他农用地使用永久基本 农田面积 使用永久基本农田亩（含水田亩、水浇地亩、旱地亩、其他亩）补划永久基本 农田面积 补划永久基本农田亩（含水田亩、水浇地亩、旱地亩）踏勘结论踏勘人：（签字）设施农业用地使用永久基本农田踏勘意见及补划情况表（二）三、永久基本农田使用和补划情况 图斑编号 使用情况 耕地 其他 质量等别 小计 水田 水浇地 旱地合计图斑编号 补划情况 小计 水田 水浇地 旱地 质量等别合计结论自然资主管部门农业农村主管部门 （盖章）（盖章）年月日年月日注：1.“质量等别”为最新年度耕地质量等别数据库中的国家土地利用等，等别在 1-15 等之间，非耕地的不填写质量等别；质量等别为加权平均数，保留一位小数，本表其他数据保留两位小数； 2.使用和补划图斑编号以第三次

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