如何增强抗生素潜力

1、抗生素.副主任医师.1抗生素概念的区别012注意区别-概念01抗感染药物：治疗各种病原体（病毒、衣原体、支原体、细菌、立克次体、螺旋体、真菌、原虫、蠕虫病等）所致感染的各种药物；02抗菌药物：具有杀灭或抑制细菌活性主要供全身应用的各种抗生素及化学药物（如磺胺类、喹喏酮类、硝基咪唑类、异烟肼等）03抗生素：具有抗微生物、抗肿瘤、免疫抑制等生物效应的微生物代谢产物及其半合成衍生物统称为抗生素。3抗生素传统的分类氨基糖甙类庆大霉素、依替米星、卡那霉素喹诺酮类左氧氟沙星、氧氟沙星、莫西沙星-内酰胺类青霉素、头孢菌素、碳氢霉烯类多肽类 杆菌肽、多粘菌素、万古霉素、替考拉宁四环素类大环内酯类阿奇霉素、克拉

2、霉素、罗红霉素4LOREMLorem ipsum dolor01-内酰胺类抗生素分类5LOREMLorem ipsum dolor01喹诺酮的新分类方法6抗生素-整体观抗菌谱、作用机制、耐药、半衰期、后遗效应、副作用、价格、年龄、性别、基础疾病、免疫力、经济、居住地常见菌、机会菌；G-、G+；耐药情况010203抗生素细菌病人7LOREMLorem ipsum dolor01 细菌的特点8常见的革兰氏阳性菌BDAC溶血性、草绿色链球菌其他金黄色、表皮葡萄球菌肺炎链球球菌9肠杆菌科革兰氏阴性菌 大肠杆菌（埃希菌属） 肺炎克雷白菌（克雷白菌属） 肠杆菌属（产气、阴沟） 枸橼酸杆菌属 沙雷氏菌属非发

3、酵革兰氏阴性菌 绿脓杆菌 不动杆菌 嗜麦芽窄食单胞菌常见的革兰氏阴性菌10抗生素作用机制01抑制细菌细胞壁的合成（青霉素类、头孢菌素类、万古霉素 ）02改变细胞膜的通透性（多粘菌素E ）03抑制蛋白质的合成（氨基糖苷、红霉素）04影响核酸和叶酸的代谢（喹诺酮、磺胺）11各类抗生素的共同特点同类抗生素也各有千秋12青霉素G肺炎链球菌、脑膜炎奈瑟菌G-、厌氧菌扁桃体炎、脑膜炎；不典型菌无效耐酸青霉素V、非奈西林G+，轻度耐酶甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、双氯西林、氟氯西林G+,金葡菌，MARS无效广谱氨苄西林、阿莫西林、匹氨西林G-、幽门螺杆菌，铜绿无效铜绿羧苄西林、哌拉西林、替卡西林、美洛西林、

4、黄苄西林G-、铜绿G-美西林、匹美西林、替莫西林G-、铜绿无效，13头孢菌素的特点肾毒性一代二代三代=四代内酰胺酶一代二代三代四代G+一代二代三代四代G-一代二代三代四代厌氧菌一代（无效）二代三代四代铜绿一代=二代（无效）三代四代肺克一代=二代（无效）三代四代14-内酰胺类抗生素优点1234临床最常用抗菌活性强、毒性低、品种多疗效好，适应症广价格相对低廉15头孢菌素的特点广谱、强效、耐青霉素酶、疗效高、毒性低、过敏反应相对低01青霉素过敏不一定头孢过敏，头孢过敏一般青霉素过敏03胃肠道，常见05T1/2短，0.5-2.0h，菌必治8h02肾损害、肝损害（头孢孟多、头孢哌酮肝脏浓度大，凝血因子、

5、血小板减少）04双硫仑样反应06161.头孢哌酮+、菌必治、头孢唑林、头孢拉定、头孢美唑、头孢米诺、拉氧头孢、头孢甲肟、头孢孟多、头孢氨苄、头孢克洛；甲硝唑、替硝唑、酮康唑、氯霉素、呋喃唑酮、甲苯磺丁脲、格列本脲、苯乙双胍；2.无反应：头孢噻肟、头孢他啶、头孢黄定、头孢唑肟、头孢克肟；3.表现：胸闷、呼吸困难、心慌、血压下降、精神恍惚、面红、头痛、恶心、呕吐、视物模糊；4.处置：吸氧、监测、开通路（静脉）、补液、地塞米松、血管活性药、催醒、利尿等其他急救药物；双硫仑样反应戒酒硫样反应；酒精+甲硫四氮唑基团；-头孢类、咪唑类);17其他类-内酰胺酶-碳青霉烯广谱碳青霉烯类, 对非发酵革兰阴性杆菌

6、( 如绿脓杆菌、不动杆菌) 活性较弱,尤适用于社区获得性感染( 如厄他培南)01广谱碳青霉烯类, 对非发酵革兰阴性杆菌有效， 尤适用于院内获得性感染( 如亚胺培南，美罗培南，帕尼培南，比阿培南等)0218碳青霉烯类优点01020304对繁殖期和静止期细菌均有强大杀菌作用强效对绝大多数- 内酰胺酶高度稳定稳定对G+/G- 菌、需氧菌/ 厌氧菌均有抗菌活性广谱对细菌细胞壁穿透性好，透过细胞膜微孔的速度更快快速19大环内酯类优点0102040305对流感嗜血杆菌和卡他莫拉菌有很好的抗菌活性全面覆盖非典型致病原（包括胞内致病原）较好的组织穿透力和较高的组织浓度服用方便较少过敏反应2015环大环内酯类特

7、殊作用克拉霉素联合治疗幽门螺杆菌01支气管扩张、COPD（抑菌）03DPB、肺间质纤维化（免疫治疗）02罗红霉素、阿奇霉素肺组血药浓度高0421我们静静思考为什么耐药来的那么快！抗生素品种多、作用机制多样、联合多；抗菌谱越来越广、强，但是细菌耐药率迅速上升，耐药菌、多耐药菌、泛耐药逐渐增加，目前抗生素越来越无能为力！22不合理用药-耐药01治疗病毒性或非感染性疾病02用作退热药 03无预防用药的适应证04选用的抗生素不恰当05术前用药时间太长23不合理用药-耐药06术后用药时间太长07治疗疗程太短(频繁换药)08治疗疗程太长09联用3 种以上抗生素无协同作用或有禁忌；10严重药物反应。24固有

8、耐药产生灭活酶： 内酰胺酶( 最大的一类)；氨基甙钝化酶靶位改变:PBP 的变异低通透性屏障作用：膜通透性下降主动泵出抗生素耐药机制25-内酰胺类抗生素的主要耐药机制产生 - 内酰胺酶细胞外膜通透性的改变外排泵亢进抗生素结合靶位- PBPs的变异26A超广谱 -内酰胺酶(ESBLs)B高产头孢菌素酶 (AmpC酶)C金属酶（碳青霉烯酶）临床关注的主要 -内酰胺酶27如何增强抗生素药物抗菌潜力？后抗生素时代的抗菌治疗-我们的困惑！28后抗生素时代的抗菌治疗 优化策略优化策略“降阶梯”治疗抗生素干预策略转换治疗缩短抗生素疗程替换轮换降级治疗序贯治疗29后抗生素时代的抗菌治疗 优化策略PK/PD理论

9、的临床应用:优化投药方案30PD参数（药效动力学）:研究药物剂量对药效的影响，以及药物对临床疾病的效果；即研究药物对致病菌的作用.ABPK参数（药代动力学）：研究药物在体内的吸收、分布、代谢与排泄过程的学科；即机体对药物的处理过程.准确判断危重病疾病背景知识，充分掌握抗生素的特性，达到效力最大化！31抗 生 素 分 类0102浓度依赖性抗生素喹诺酮类、氨基糖苷类青霉素类、头孢类、碳青霉烯时间依赖性抗生素32时间依赖性抗生素33浓度依赖性抗生素34PK/PD理论的临床应用:优化投药方案35时间依赖性抗生素1.定义：在4倍的MIC（最小抑菌浓度增加血药浓度）条件下，MIC、PAE（药物后遗效应）达

10、最大值，再继续增加血药浓度，抗菌效果不会增加的抗生素。2.特点：无首次接触效应，当浓度低于MIC时无抑菌效果，当浓度达MIC时有强大的杀菌作用。3.PAE：抗生素停止后血药浓度降至MIC以下或消失，依然可以抑制细菌一段时间。4.首次接触效应：抗菌药初次接触细菌时有强大的抗菌效应，再度接触或连续与细菌接触，并不明显增强或再次出现这种明显的效应，需要间隔相当时间（数小时）以后，才会再起作用。36时间依赖性抗生素1.杀菌效果：决定于抗生素有效剂量下的持续时间；与血药峰浓度关系不大；2.持效时间=超过MIC的半衰期时间+药物PAE时间；所以：投药时间原则，缩短间隔时间，使24小时血药浓度高于致病菌MI

11、C至少60%，减少单次给药，增加次数。半衰期：血浆药物浓度下降一半需要的时间。37时间依赖性抗生素评价疗效指标：f TMIC,即游离药物组织浓度高于最低抑菌浓度以上的时间；所以，延长输注时间可以延长f TMIC，提高药效学达标概率，而达标概率的提升能增加抗菌药物的活性，使抑菌效应转化为杀菌效应。38时间依赖性抗生素。39时间依赖性抗生素40时间依赖性抗生素41时间依赖性抗生素42时间依赖性抗生素43增强时间依赖性抗生素效力1.美平 1.0，Q8h；不如0.5，Q4h,甚至不如0.5，Q6h;2.对于半衰期长，溶解后室温下稳定性至少6-8小时的美平，可以24小时持续泵入；但是对于半衰期短的青霉素类不可以；44增强时间依赖性 抗生素效力！哌拉西林他唑巴坦可以1次4.5g，静脉输注3小时，Q6h；美平可以1次1-2g，静脉输注3小时，Q8h；头孢吡肟可以1次2g，静脉输注3小时，Q8h；亚胺培南西司他汀可以1次0.5-1g，静脉输注3小时，Q6h或Q8h ；45增强时间依赖性抗生素效力！适应症：1.结构性肺病； 2