类风湿关节炎孙玉兰

1、类风湿关节炎基础及诊治进展1类风湿性关节炎（RA）的定义 类风湿关节炎是一种慢性、以侵犯关节为特征、原因不明、全身性的、炎症改变、自身免疫性疾病。 主要特征为对称性、慢性、进行性多关节炎。 关节滑膜的慢性炎增生形成血管翳侵犯关节软骨软骨下骨、韧带和肌腱关节软骨、骨和关节囊破坏关节畸形和功能丧失。2发病率国外: 2%华人：0.28-0.45%，我国发病总人数约400-500万女性男性； 3：1发病高峰在30-50岁之间3危害 病程缠绵-不死的癌症 缓解率低2年内中度残疾10年内重度残疾约 1/3 的病人在发病10年内无法执行社会角色。 4治疗现状原因对疾病认识不清未早期诊断未早期治疗、未目标治疗

2、5发病机制（一）遗传与环境因素 滑膜的免疫病理及炎症反应 关节结构损伤 RA全身系统性改变6发病机制（二）环境（牙周 、吸烟 、肠道细菌）遗传（表观遗传学改变 体内转录或控制改变 机体产生自身蛋白 机体免疫耐受改变） 关节炎过渡阶段=临床前期 感染（二次打击） 各种因素作用 滑膜炎全身病变=临床症状期7发病机制（三）不同基因型 不同细胞因子 自身免疫调节异常不同分子途径 RF、 AKA、 AFA、 Anti-CCP、 Anti-RA33、 Anti-Sa、 Anti-hFibA、 GPI 、 HLA DR4、 SAA、YKL-40、VEGF、AAG、HA、COMP、IL-2 、IL-6 、IL

3、5 IL10 、 TNF8发病机制（四）迄今为止，仍不清楚机体遗传免疫及外环境因素共同作用910梭形肿胀天鹅颈样畸形尺侧偏斜1112131415161718自身抗体测定在RA中的价值不典型RA-肯定诊断 早期/老年RA:关节炎（血清阴性/血清阳性）典型RA-评估预后及指导用药 抗体谱广+高滴度 病情重 用药规范19辅助检查影像：X线MRIUS20X线早期软组织肿胀中期Mild juxtaarticularosteoporosis关节间隙变窄，骨质破坏晚期破坏严重，畸形，强直21222324252627MRI和US28MRIMRI有望成为类风湿关节炎早期诊断的敏感检测手段， 可显示骨髓部分的有水

4、增强的信号，这种可逆性的改变称为骨水肿，骨水肿单独存在或伴有骨侵蚀同时存在，可以认为骨水肿是骨侵蚀发生的前奏。 29MRI很好地显示关节软骨的病变，清楚、直观地 表现关节软骨破坏；比临床关节检查和X线、CT影象表现炎症和关节破坏敏感； 滑膜、关节积液、软骨、骨、韧带、肌腱 及腱鞘等病变30US超声发现关节骨侵蚀性破坏的敏感性要比X线好，与MRI相仿，但受检查部位的限制，超声能很好显示解剖简单的关节如掌指关节和近端指间关节的病变，不能反映关节结构复杂如腕关节的病变。 31US超声技术在关节病变检查中显示的优点，有可能使其在不远的将来成为风湿病医师床边检查的仪器，欧洲风湿联盟（EULAR）已制订肌

5、肉骨骼超声检查指南、技术规范等标准性文件，有关手和足等小关节的超声评分方法也在临床试用中。 32RA的诊断思路1、临床表现及体征为主受累关节（腕、PIP、MCP、肘、颞颌）2、辅助检查为辅自身抗体阳性免疫球蛋白升高3、不典型类风湿关节炎早期，单关节，不对称4、特殊类型类风湿关节炎RS3PE（缓解型对称性血清阴性滑膜炎伴凹陷性水肿综合症）Palindromic（反复型风湿症）5、正确运用诊断标准33诊断标准87年美国风湿病学会(ACR)2009年ACR/EULAR制定的RA诊断标准2011年 E-RA 34诊断标准：87年美国风湿病学会(ACR)1. 晨僵持续至少1小时（每天），病程至少6周；2

6、. 有3个或3个以上的关节肿，至少6周；3. 腕、掌指、近指关节肿至少6周；4. 对称性关节肿至少6周；5. 有皮下结节；6. 手X线片改变（至少有骨质疏松和关节间隙的狭窄）；7. 类风湿因子阳性（滴度1：20）。特异性为63%敏感性79%.上述7条中满足4条或4条以上可诊断RA 其中第14条至少持续6周352009 ACR/EULAR关于RA分类标准和评分系统第一步：满足2项必要条件，并有常规放射学典型 RA 骨破坏的改变，可明确诊断为RA 362009 ACR/EULAR关于RA分类标准和评分系统第二步： 1. 如没有常规放射学典型RA骨破坏的改变 2. 需要需进行入以下分类评分系统 3.

7、 请记住以下分值表中的得分 4. 不同的关节受累情况再加上其他条件中的 任何项目，只要评分6分提示为确定的RA372009 ACR/EULAR关于RA分类标准和评分系统382011 E-RA晨僵大于等于30分钟多关节炎：14个关节区中至少3个以上部位的关节炎手关节炎：腕、掌指、近端指间关节至少1处关节肿胀RF阳性CCP阳性 大于等于3条可以诊断（敏感性84% 特异性87%）14个关节区：双侧肘、腕、掌指、近端指间、膝、踝、跖趾39404142慢作用抗风湿病药应用时机晚期发病窗口期致残或死亡早期4-12个月出现MRI/X线证据43Start of DMARD therapyStart of sy

8、mphtomsStart of damagePresentation of rheumatologistIdeal courseTreated earlyTreated lateNatural courseProgressionAltering the course of RATime44治疗RA的一般治疗：教育, 锻炼, 休息, 保护关节, 理疗,缓解症状。药物治疗一线药物：非甾体抗炎药（NSAID）二线药物：病情缓解药（DMARDs)：羟氯喹、来氟米特、 甲氨蝶呤、米诺环素、柳氮磺吡啶（ 2012ACR指南更新） 糖皮质激素 植物制剂:雷公藤、白芍 外用剂型：大力提倡、国内比例低手术治疗4

9、5几种新的治疗方法新型小分子DMARDs ：艾拉莫德生物制剂：Anti-TNF：依那西普等 Non-TNF：CD-20等免疫净化、基因治疗、干细胞移植疗法46DMARDs联合用药-2012ACR指南更新MTX+HCQMTX+LEFMTX+SSZHCQ+SSZMTX+HCQ+SSZ47目标治疗：3-6个月 达到低活动或完全缓解48 活动度及缓解度的判断 预后不良因素49疾病活动度的评价（DAS28和DAS44）50疾病活动水平: DAS44和DAS28的比较DAS441.Aetala D,et al, Clin Exp Rheumetol.2005,23(suppl 39) S100-108.2

10、. Van Gestel AM.et al.Arthritis Rheum.1993,41:1845-1850. 1.61.6 to 2.42.4 to 3.73.7缓解CR低度活动LDA中度活动MDA高度活动 HDA3.6 to 5.55.5缓解低度活动中度活动高度活动DAS28DAS441.6 和/或 DAS282.4 并不意味没有疾病活动！51四个一标准（2011修订适于临床研究）肿胀关节数 压痛关节数 均 1病人总体评价CRP52SDAI 3.3 （2011修订适于临床研究）肿胀关节数压痛关节数病人总体评价医生总体评价CRP53CDAI （2011修订适于临床工作）1、患者整体评价（0-10）2、肿胀关节数（0-28）3、触痛关节数（0-28）4、医生整体