NTproBNP临床意义与应用

1、关于NTproBNP的临床意义及应用第1页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四BNP/NT-proBNP的分子结构及生理学特性脑钠肽(brain natriuretic peptide，BNP), 又名B型钠尿肽(Btype natriuretic peptide，BNP)是钠尿肽家族成员之一,（A、C、D等），是含有特异性环状结构的32肽1988年日本学者最先从猪脑中发现，因此也叫脑钠肽。后来发现其主要来源是心室氨基末端脑钠肽前体(Nterminal fragment of proBNP，NTproBNP)第2页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四Pre-

2、Pro-BNP1-13426-aa signalsequenceN-terminalPro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2 = 18 min 室壁 压力t1/2 = 60-120 min心肌细胞血液第3页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N11070768090100108proBNP COOHCleavageH2NCOOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2NHPLGSPGSASYTLRAPR110

3、7076BNPNT-proBNPB-Type Natriuretic PeptideVentricleBlood第4页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四生理学特性BNP的作用包括利尿、利钠、扩张 血管抑制肾素一血管紧张素一醛固酮系 统抑制促肾上腺皮质激素的释放及交感神经的过度反应，参与调节血压、血容节及盐平衡第5页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四NT-proBNP与BNP的差异NT-proBNPBNP半衰期60120min18min血液中浓度高低生理活性稳定性无常温72小时 4 C大于6天有常温4小时4 C 24小时样品类型血清、血浆血浆第6页，共45

4、页，2022年，5月20日，15点0分，星期四NT-proBNP与BNP具有相似的临床意义，但NTproBNP在稳定性、抗干扰能力、以及对早期/轻度心脏功能不全的检测等方面具有明显优势具有更高的检验价值 NT-proBNP是目前管理心衰疾病的最佳生化指标；尤其在心衰的鉴别诊断、危险评级、预后判断和治疗监测上有重大意义 第7页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四BNP/NTproBNP合成的调控 内源性调控 心肌细胞的牵拉是调控BNP/NTproBNP合成、释放的最重要因素。此外，心动过速、肾上腺糖皮质激素、甲状腺激素和作用于血管的多肽（内皮素、血管紧张素）都可以成为独立于血液

5、动力学效应外的因素参与BNP/NTproBNP合成的调控 外源性调控 主要是药物治疗对BNP/NTproBNP浓度的影响。在对处于心衰失代偿期的病人进行排钠利尿的治疗时，BNP/NTproBNP浓度在血压下降的同时也急剧下降。血管紧张素转换酶（ACE）抑制剂、受体阻断剂、血管紧张素受体拮抗剂 、醛固酮拮抗剂等药物的使用也会导致BNP/NTproBNP浓度下降第8页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四影响因素性别年龄肥胖肾功能障碍血钠药物其它（心内压升高 房颤 冠心病 瓣膜病）运动 、血流动力学、甲亢、贫血第9页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四心力衰竭诊断

6、的挑战症状局限性呼吸困难；疲劳；水钠潴留无特异性辅助检查缺乏标准化心电图；胸片；肺功能；行走试验对结果的阐述具有主观性实验室检查HDL/LDL ；甘油三脂；血小板计数；甲状腺功能临床表现和预后间的联系不明确客观，但不便于用于监测心衰的预后和治疗影像学检查心脏超声心衰诊断的“金标准”不同中心检查结果没有可比性第10页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四NT-ProBNP在心衰中的应用NT-proBNP:在普通人区中的筛查NT-proBNP的诊断价值PRIDE 研究与ICON研究NT-proBNP在预后评估和治疗检测or指导治疗中的作用第11页，共45页，2022年，5月20日，

7、15点0分，星期四表1. 在健康个体中根据年龄与性别分类的血清氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）水平NT-proBNP年龄4559岁年龄 60岁男性女性男性女性中位数（ng/L） 20494078平均数（ng/L） 28615386平均数2SD（ng/L） 8214514319597.5%位数（ng/L） 100164172225个体（n） 1341445160改编自Eur Heart J. 第12页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）水平升高程度与心血管疾病（CVD）发生率的联系 2008 ElsevierInc. Al

8、l rights reserved. (Am J Cardiol 2008;101suppl:16A20A)第13页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四NT-proBNP有望作为一种工具在普通人群中筛查一系列有意义的潜在心脏结构和功能异常的发生率以及一些心血管事件，包括死亡，心衰，可能还有中风和心肌梗死在迄今为止的比较研究中，NT-proBNP至少与BNP一样有效，并在一些研究和亚组中其在人群中的筛查能力还优于BNP需要了解更多关于非心脏源性的变异。更好地理解这些因素能优化阈值和更好地划定不适于应用NT-proBNP筛查的人群没有充分证据显示对状况良好的患者需常规检测NT-P

9、roBNP进行评估，但随着从NT-proBNP升高的结果中得到的信息使该检测更明确，其作为常规筛查项目也许就在不远的将来第14页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四第15页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四PRIDE研究NT-proBNP与心衰的症状严重程度明显相关NT-proBNP排除心衰阴性预测值接近100%NT-proBNP有助于在急诊室鉴别心源性和非心源性呼吸困难 Januzzi et al. Am J Cardiol 2005第16页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四应把脑钠肽（NT-proBNP/BNP）作为心衰诊断与疗效监

10、测的常用手段而且，NT-proBNP作为诊断与评估手段可减少患者住院时间与治疗费用欧洲慢性心力衰竭的诊断治疗指南Eur.Heart J,June 2005; 26:1115-1140第17页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四ICON研究关于NT-proBNP的国际合作研究International Collaboration on NT-proBNP研究目的：在PRIDE研究基础上，首次通过国际多中心分析，明确NT-proBNP在急诊心衰患者诊断、预后中的价值和参考范围研究中心：PRIDE 研究组和美国波士顿曼彻斯特总院心内科(n = 599) Januzzi et al.

11、 Am J Cardiol 2005; 95:948荷兰马斯特里赫特大学附属医院心内科 (n = 363)西班牙巴塞罗那de la Santa Creu i Sant Pau医院心内科(n = 89) Bayes Genis et al. Eur J Heart Failure 2004; 6:301 新西兰克赖斯特彻奇医学和健康科学学院医学院心脏内分泌研究组 (n = 205) Lainchbury et al. J Am Coll Cardiol 2003; 42:728 Januzzi et al. Eur Heart J 2006第18页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，

12、星期四NT-proBNP 对心衰的评估四个研究中心所有患者(n= 1256) 均有急性呼吸困难的症状分析了NT-proBNP诊断急性充血性心衰不同年龄层的理想界点值和年龄依赖的排除心衰的界点值多变量回归分析显示NT-proBNP升高是急性充血性心衰的最强预测指标Januzzi et al. Eur Heart J 2006第19页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四NT-proBNP 评估急性充血性心衰的价值多变量回归分析：NT-proBNP升高是急性充血性心衰的最强预测指标：比值比（OR） = 24； 95% 可信度区间为13-39； p0.00001Januzzi et

13、al. Eur Heart J 2006; 27:330第20页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四所有患者的ROC分析00.10.20.30.40.50.60.70.80.9100.20.40.60.811 - Specificity (false positives)Sensitivity (true positives)AUC = 0.94p0.00001Januzzi et al. Eur Heart J 2006第21页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四不同年龄层患者中，NT-proBNP诊断心衰的ROC分析Januzzi et al. Eur

14、Heart J 2006; 27:330第22页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四第23页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四NT-proBNP排除心衰界点值Januzzi et al. Eur Heart J 2005300pg/ml（非年龄依赖）敏感度99特异度60阴性预测值99第24页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四NT-proBNP 在不同年龄层诊断急性充血性心衰的节点值Januzzi et al. Eur Heart J 2006第25页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四ICON研究：NT-proBNP优

15、化心衰的诊断流程1.JL Januzzi et al. J Am Coll Cardiol 2005;45:140 Suppl A第26页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四病人因急性呼吸困难来急诊病史采集, 体格检查, ECG, 胸片 + NTproBNP充血性心力衰竭 高度不可能充血性心力衰竭 高度可能充血性心力衰竭不可能,其他检查NTproBNP450pg/mL - 病人 900pg/mL - 病人 50-75 岁1800pg/mL 病人 75岁Bayes-Genis A. Rev Esp Cardiol 2005第27页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，

16、星期四Mueller et al. Heart 2005; 91:606ICON研究结论NT-proBNP对呼吸困难的患者发生急性心衰的诊断/排除方面具有重要意义以年龄划分的NT-proBNP诊断和排除心衰的节点值450/900/1800具有很高的临床参考价值第28页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四NT-ProBNP对心衰患者的预 后 评 估第29页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四2008年NT-proBNP国际专家共识在由任何原因所致的呼吸困难患者中，氨基末端B型利钠肽前体（NT-proBNP）水平升高是包括死亡在内的不良预后的强大预测因素。在急性

17、不稳定性HF患者中，大约5000ng/L的NT-proBNP截定值能有力提示短期预后不良，对于1年的危险分层评估，发作时NT-proBNP值大约为1000ng/L是最优截定点。对于那些NT-proBNP值升高的患者，治疗后NT-proBNP值可能比发作时检测值更有价值。虽然NT-proBNP对急性呼吸困难患者伴或不伴HF的预后有很强的预后判断价值，加用其它临床变量后还可加强对风险的判别能力。应用多种标志物策略，包括NT-proBNP，对急性呼吸困难或急性HF进行评估的前景乐观。事实上，当与传统标志物，如肾功能不全，贫血，心肌损伤，或炎症的检测合用时，NT-proBNP的预测价值能被强化。鉴于N

18、T-proBNP对急性呼吸困难患者风险评估的重要价值，建议对所有呼吸困难患者要检测基线NT-proBNP，对于有NT-proBNP值升高的，尤其有HF的患者建议还需有治疗前和治疗后NT-proBNP检测 2008 Elsevier Inc. All rights reserved. (Am J Cardiol 20082008;101suppl:49A55A)第30页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四死亡率= 11% (n = 5)N = 87; 1年死亡率 = 32%NT-proBNP:中位值: 3000 pg/ml范围: 134 - 35000 pg/mlNT-proB

19、NP在急性充血性心衰中的预测价值 Fisher C et al. Heart 2003; 89:879-81死亡率= 53% (n = 23)第31页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四R. S. Gardner et al. Eur Heart J 2003; 24:1735NT-proBNP 所有死亡率的最好预测因子和次级终点的最后预测因子在所有20例死亡患者中，16 (80%)例NT-proBNP 水平高于中位值 (1490 pg/ml)，出现次级终点的患者中，83%的患者的NT-proBNP水平高于中位值第32页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四R

20、. S. Gardner et al. Eur Heart J 2003; 24:1735联合次级终点第33页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四NT-proBNP 可以预测心衰患者出院后的预后在失代偿心衰患者中，累计存活率与无再入院患者比例与NT-proBNP的关系 入院时 出院时 NT-proBNP = 6779 pg/ml NT-proBNP = 4137 pg/ml P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74第34页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四住院期间NT-proBNP的变化和容量超

21、负荷是死亡或再入院最好的预测因子P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74第35页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四NT-proBNP 对心衰患者的预后评估心衰患者出院后6个月内增加再入院或死亡危险的独立变量：- 容量超负荷- 住院期间NT-proBNP的变化住院期间NT-proBNP的升高是不良预后的最强的预测因子NT-proBNP可以对于评估治疗的疗效和指导临床医生为心衰患者制定出院计划提供强有力的帮助P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74第36页

22、，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四NT-proBNP在治疗监测和指导治疗中的作用第37页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四住院期间NT-proBNP的变化可预示死亡率或再入院的可能性住院期间NT-proBNP水平降低30时，患者再入院的比率明显降低降低 30% 82 27%上升 30% 25 84%变化 30% 49 49% n 发生比率P. Bettencourt et al. Circulation 2004; 110:2168-74第38页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四NT-proBNP可预测慢性左室功能不全患者从卡维地洛治疗中的受益情况安慰剂组: proBNP proBNP 卡维地洛组: proBNP proBNP n.s.p 0.001Richards AM et al. JACC 2001; 37:1781-7无事件存活率分组后时间（天）第39页，共45页，2022年，5月20日，15点0分，星期四NT-proBNP监测/指导心衰的临床治疗与临床指导相比可以提高患者存活率分组后时间（天） 心血管事件 心衰或死亡p = 0.034p = 0.0491. Tro