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第 PAGE3 页 共 NUMPAGES3 页市政工程规划条件核实申请表（市政类）市政工程 规划核实申请表建 设 单 位 名 称法人代表建设单位（盖章）建 设 单 位 地 址邮编联 系 人电话建 设 地 点竣工日期建设 内 容 建设工程规划许可证编号发证日期管 线工 程 工 程 名 称 架空管线 地下管线 长度(m) 规格 对地距离(m) 长度(m) 管径(mm) 埋设深度(m)说明 （电力、电讯需说明电压、对数及导管孔数等）道路桥梁 工 程 名 称 道路（公路）桥梁 长度(m) 宽度(m) 横断面布置(m) 宽 度 ( m ) 梁底标高(m) 荷 载 标 准景观绿化工程 工程名称绿化面积（）备注景观建筑面积（）市政房屋建筑面积 工程名称 房屋建筑面积 配套设施建筑面积() 结构类型 用途注意事项及所需资料注意事项注意事项一、建设单位按照建设工程规划许可证及附图的要求,全面完成建设基地内的各项建设和环境建设，委托规划行政主管部门认定的测量单位进行市政工程竣工测量并绘制竣工图后，填写此申请表，向规划行政主管部门申请市政工程竣工规划验收。二、随同本申请表附送下列材料：1、建设工程规划许可证及附图、附件各两份（复印件）。2、监理单位出具工程质量合格证明，（竣工验收告知单）。3、因工程具体情况所需其他材料。三、行政主管部门受理规划验收申请后，由两名以上监督检查人员在现场检查。

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