深静脉血栓的介入治疗

1、深静脉血栓的介入治疗腔静脉滤器介入溶栓王晓东北京大学临床肿瘤学院 介入治疗科腔静脉滤器发展简史1860s： Trousseau提出“在血栓和静脉大分支之间设立障碍阻止血栓流入肺循环” 的想法1874年：John hunter结扎股静脉1940s：Ochsner等外科结扎下腔静脉1967年：The Mobin-Uddin umbrella问世1973年：Greenfield filter不锈钢滤器问世，仅限于外科手术置入 1983年：Birds nest filter问世，是最早的经皮穿刺置入的滤器地位深静脉血栓 (DVT)所致肺栓塞(PE)发病率高 美国每年400,000630,000例非致死

2、性肺栓塞 其中50,000200,000例致死性肺栓塞北京阜外医院连续900例尸检证实,肺段以上肺梗死占心血管疾病的11%,占肺血管疾病的第一位抗凝治疗无效和抗凝禁忌是滤器植入的主要人群 滤器的预防性植入逐渐引起重视目前常见滤器不锈钢Kimray Greenfield filter（KGF,Boston Sientific，Natic ,MA）1972年最早开始使用的VCF由6个支脚构成锥形(每个支脚末端有一个弯曲向上的钩，以确保固定于下腔静脉壁)锥底到锥顶高度为44mm，锥底支脚最大跨度30mm术后长期通畅率95%-98%，移位率可达35%，肺动脉栓塞复发率是2%-3%释放管鞘外径为3.99

3、6-4.662mm（24-29F）不锈钢Kimray Greenfield filter目前常见滤器The modified-hook titanium Greenfield filter（TGF）1991年Boston Scientific公司设计 的钛合金滤器。锥底到锥顶高度（47mm）及支脚间距（38mm)释放导管鞘只有14F置入途径可经股静脉或右侧颈内静脉在防移位防倾斜，防穿孔方面表现更加出色是目前最常用的滤器之一The modified-hook titanium Greenfield filter目前常见滤器3鸟巢滤器（The Birds Nest filter BNF） 1984

4、年首次报道由4根25mm长，直径0.18mm的不锈钢丝为主架加鸟巢状网状结构构成突出特点：它可以放置在直径大于28mm以上的下腔静脉内，当宽径达42mm时亦可成功释放导管鞘外径12-14F肺动脉血栓的发生率仅为2.7%，下腔静脉阻塞发生率2.9%，其并发症要少于TGF移位发生率1.9%，滤器自身断裂2.8%（滤器本身强度较弱），远期穿破血管壁发生率37.9%，但以上大都没有临床症状The Birds Nest filter目前常见滤器The Simon nitinol filter1989年首次临床应用研究报道是一种镍钛记忆合金滤器由角锥和屋顶状两部分构成，可根据情况增加或减少支架和花瓣的数目

5、释放导管鞘口径小，外径只有2.997mm（9F），内径2.331mm（7F）可经肘静脉置放而避免穿刺股静脉，对于正在接受抗凝治疗而 又必须安置滤器病人更为有利。The Simon nitinol filter目前常见滤器The Vena Tech filter由6个支脚伴有垂直边栏构成，每个边栏都有钩和倒刺释放导管鞘外径10-12F可经股静脉和右颈内静脉置入术后下腔静脉通畅率为92%，肺栓塞复发率2%。滤器倾斜或部分打开、向下移位率13%。The Vena Tech filter目前常见滤器Nitionol Cordis TrapEase filter(TEF)是一种镍钛温度记忆合金滤器具有一

6、体化网管结构：形状为菱形带6组双排反相固定钩，小而稳定，能防滤器移位、穿透血管壁输送鞘属目前最小，为6F可经肘静脉途径留置 TrapEase filter目前常见滤器7Gnther Tulip Filter(Cook)郁金香滤器1992年首先在欧洲开发使用材料为非磁性合金MR相容性材料由4个支脚构成，每个支脚末端有一1mm长倒钩，每个支脚上都有一扩大的线圈扩张状态滤器高45mm，椎底直径30mm在欧洲作为可回收滤器；在美国FDA认可只能作为永久性滤器Gnther Tulip FilterGnther Tulip Filter回收过程滤器回收及重新植入过程目前常见滤器8国产ZQL型可回收式腔静脉

7、滤器滤器置入操作简便、定位准确、稳定性好置入后可调整置入位置能否作为永久放置式滤过器长期留置,有待于更长久的实验观察适应证 抗凝治疗禁忌的静脉血栓栓塞患者近期颅内出血或颅脑外伤神经系统动脉瘤、动静脉畸形原发/转移性颅内肿瘤现认为相对禁忌严重内脏出血、后腹膜出血近期预行大手术血小板减少 (60岁抗凝过程易出血严重心肺疾病不能承受任何小的栓子 股静脉或下腔静脉自由漂浮栓子预防性使用适应证严重肢体创伤，特别是挤压伤 恶性肿瘤，特别是肿瘤3期或4期病人 妊娠合并深静脉血栓或肺梗死进行抗凝治疗时 下肢深静脉血栓形成病人在外科手术取栓或介入溶栓等治疗前 下腔静脉内、肾静脉内瘤栓 术前准备 下腔静脉造影、腹

8、部部B超或血管腔内B 超以明确以下情况：明确血栓的部位选择合适入路确认双肾静脉开口及髂静脉分叉位置置入位置 测量下腔静脉内径选择滤器类型和规格 对于肾移植或肝移植后的病人，滤器安放位置视具体情况而定 选择合适入路健侧股静脉入路单侧下肢深静脉血栓上腔静脉以上血栓形成右侧颈内静脉入路或肘静脉入路两侧股髂静脉均受累下腔静脉下段受累植入位置肾静脉开口以下下腔静脉常规植入位置上腔静脉上腔静脉以上血栓形成肾静脉开口以上下腔静脉肾静脉血栓或瘤栓肾静脉开口下的下腔静脉栓子生育期及生育前妇女已植入滤器继发血栓形成选择合适滤器对于年轻患者尽量选择临时性滤器滤器的过滤作用强和对静脉血流的影响小激发血栓形成作用小或无

9、、生物相容性好、植入方便、固定性好、价格便宜根据下腔静脉直径选择支架类型和尺寸下腔静脉直径大于28mm，最好选择鸟巢式支架近期并发症 穿刺部位血肿 深静脉血栓形成 发生率2% 滤器位置不当滤器未张开，张开不全或非对称张开发生率为2-6% 远期并发症 再发肺梗死发生率约为2.6-5.8%，其中1%为致死性肺梗死 下腔静脉血栓形成下腔静脉壁穿通 罕见滤器移位发生率为1.2%-3.5% 下肢深静脉血栓的介入性溶栓一般要求时间窗是两周内下肢深静脉造影顺行静脉造影：足背静脉留管，临时结扎踝上，膝下，造影持续推注造影剂40-60ml逆行静脉造影：健侧股静脉穿刺，逆行导管置入患侧股静脉造影股动脉造影：健侧插管置入患侧股动脉，临时膝下结扎下肢深静脉血栓的介入性溶栓顺行溶栓：足