噻嗪类利尿剂

1、高血压诊断与治疗 北京医院 曾学寨内容高血压流行病学高血压诊断与评估高血压治疗 我国城市居民主要疾病死亡率变化 1/10万人 不同危险因素与心血管病的归因危险的比较注：调整因素 ：年龄、性别和上述危险因素；*TC6.24mmol/L、HDL-C15500,000 5.1 1980154,000,000 7.7 41199115900,00012.6 542002 18 270,00018.8 312007- 辽宁，河北，江苏 地区 高血压患病率 25 %我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5中国高血

2、压的流行病学13.Zhou BF et al. J Hum Hypertens 2003;17:623630 日本中国英国美国男性 尿 Na+(mmol/day)211245161183尿 K+(mmol/day)49.238.674.764.4尿 Na+/K+(mmol/mmol)4.56.82.33.1女性尿 Na+(mmol/day)186210127142尿 K+(mmol/day)48.537.961.050.8尿 Na+/K+(mmol/mmol)4.16.02.23.1WHO建议每人每日食盐摄入量5g，每日钾的摄入量应达 4.7g/日(约120 mmol/日)膳食钠盐摄入量平均每

3、天增加2克，收缩压和舒张压分别增高2.0mmHg和1.2mmHg。高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一中国高血压的流行病学我国东北地区33个社区的25196例成人的横断面调查：超重/肥胖人群的高血压发生风险是BMI正常人群的2倍和8倍体重指数n高血压发生率(%)OR(95%CI)正常740524.91.0超重388443.72.00(1.80-2.23)肥胖69270.68.28(6.70-10.15)Journal of Hypertension 2011, 29:000000腰围男性90cm或女性85cm，发生高血压的风险是腰围正常者的4倍以上 中国高血压的流行病学马冠

4、生，李艳平，武阳丰等。中华预防医学杂志2005年9月第39卷第5期：311-315比例%38.6%80.6%1992年2002年19922002，10年间我国居民超重率和肥胖率分别上升了38.6%和80.6%超重和肥胖患病人数增加了1亿人2002年居民营养调查：我国居民超重肥胖率为23.2%，接近总人口的1/4超重和肥胖已经影响到我国近2亿6千万人中国高血压高血压防治现状知晓率、治疗率和控制率（）知晓率 治疗率 控制率*1991 26.3 17.14.1 2002 30.2 24.76.1美国2000 70 59 34*SBP140mmHg 和 DBP90mmHg中国人群高血压流行情况小结高血

5、压患病率的变化趋势我国人群50年来高血压患病率呈明显上升趋势目前我国约有2亿高血压患者，每10个成年人中就有2人患有高血压，约占全球高血压总人数的1/5高血压防治现状：中国高血压患者的总体知晓率、治疗率、控制率分别低于50%、40%和10%高血压发病的重要危险因素：高钠低钾膳食是我国大多数高血压患者发病的主要危险因素之一；超重和肥胖将成为我国高血压患病率增长的又一重要危险因素我国高血压流行的两个显著特点：从南到北，逐渐递增；民族之间患病率有差异高血压诊断与治疗高血压流行病学高血压诊断与评估高血压治疗高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临

6、床疾患，需要进行综合干预。 高血压定义高血压患者需评估总体心血管风险高血压指南特别强调了“总体心血管风险”的概念 血压水平 心血管危险因素 靶器官损害（TOD） 并存的临床情况（ACC）总体心血管风险是决定高血压患者起始治疗策略及评估预后的重要依据血压的测量符合计量标准的水银柱血压计，或者经过验证（BHS和AAMI、ESH）的电子血压计。肥胖者或臂围大者应使用大规格气囊袖带；儿童应使用小规格气囊袖带。 为提高准确性，血压建议测次，取平均值，两次测量结果差别比较大（5mmHg以上），应再次测量。 下述种情况舒张压应以柯氏音第时相(变音)为准： 柯氏音不消失者老年人(尤其是70岁者) 妊娠妇女、儿

7、童(12岁) 严重贫血、甲亢和主动脉瓣关闭不全 血压水平测定诊所血压自测血压：自测血压135/85mmHg相当于诊所血压140/90mmHg动态血压：24小时动态血压诊断高血压的主要依据，其诊断标准包括：24小时130/80mmHg,白天135/85mmHg,夜间120/70mmHg。 血压晨峰：起床后2h内的收缩压平均值 夜间睡眠时 收缩压最低值(包括最低值在内1h的平均值)，35mmHg为晨峰血压增高 中国高血压指南血压水平分类 类别 收缩压（mmHg) 舒张压（mmHg) 正常血压 120 140 901级高血压（轻） 140-159 90-992级高血压（中） 160-179 100-

8、1093级高血压（重） 180 110单纯收缩期高血压 140 3.3mmol/L（130mg/dL）或 HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史（一级亲属发病年龄38mv或Cornell2440mmmms 超声心动图LVMI：男125, 女120g/m2 颈动脉超声IMT0.9mm或动脉粥样斑块 颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用） 踝/臂血压指数0.9（* 选择使用）估算的肾小球滤过率降低（eGFR60ml/min/1.73m2） 或血清肌酐轻度升高：男性115-133mol/L（1.3-1.5mg/dL），女性107-124mol/L（1.2-1.4mg

9、/dL） 微量白蛋白尿：30-300mg/24h或 白蛋白/肌酐比：30mg/g（3.5mg/mmol）新指南修改的靶器官损伤指标修改项目靶器官损害明确LVH（左心室肥厚）定义，即心电图Sokolow-Lyons38 mv或Cornell2440 mmmms；超声心动图左室心肌重量指数（LVMI）男性125 g/m2，女性120 g/m2颈-股动脉脉搏波速度12m/s（* 选择使用）踝/臂血压指数0.9（* 选择使用）新指南明确左室肥厚诊断标准的实践意义：肯定了心电图这种简便易行的检查手段在LVH诊断的地位使LVH可能在早期即被识别，利于早期干预影响高血压患者心血管预后的重要因素伴临床疾患脑血

10、管病：脑出血缺血性脑卒中短暂性脑缺血发作 心脏疾病：心肌梗死史心绞痛冠状动脉血运重建史充血性心力衰竭肾脏疾病：糖尿病肾病肾功能受损血肌酐： 男性133mol/L(1.5mg/dL) 女性124mol/L(1.4mg/dL) 蛋白尿（300mg/24h）外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病：空腹血糖：7.0mmol/L( 126mg/dL)餐后血糖：11.1mmol/L( 200mg/dL）糖化血红蛋白：（HbA1c）6.5%新版指南心血管风险评估和分层中主要更新内容小结危险因素：首次将IGT/IFG列入心血管危险因素根据中国人的研究数据，更新腹型肥胖的标准靶器官损伤规范LVH的

11、检查标准增加血管损伤的评价指标PWV、踝/臂指数增加eGFR60 ml/min/1.73m2总体心血管风险分层将糖尿病视为临床疾病，合并糖尿病患者均为“很高危”危险性分层的绝对危险与降压治疗的绝对效益危险性分层绝对危险降压治疗绝对效益(10年内CVD事件)(每治疗1000病人年预防CVD事件数)10/5 mmHg20/10 mmHg低危15%530%1017中国高血压防治指南修订委员会,中国高血压防治指南 (2005 年修订版)其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP180或DBP11

12、0无低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危3个危险因素，或靶器官损害、糖尿病高危高危很高危临床并发症很高危很高危很高危其他危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140-159或DBP90-992级高血压SBP160-179或DBP100-1093级高血压SBP180或DBP110无低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危3个危险因素，或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危中国高血压指南2005年修订版中国高血压指南2010年修订版高血压总体心血管危险分层新指南中糖尿病自单独一项变为临床疾患中的一项，合并糖尿病的高血压患者均为极高危人群高血压诊断与治疗高

13、血压流行病学高血压诊断与评估高血压治疗高血压降压治疗目标标准目标基本目标对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用本指南推荐的起始与维持抗高血压药物，特别是那些每日1次使用能够控制24小时血压的降压药物，使血压达到治疗目标，同时，控制其他的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预对检出的高血压患者，在非药物治疗的基础上，使用国家食品与药品监督管理局审核批准的任何安全有效的抗高血压药物，包括短效药物每日2-3次使用，使血压达到治疗目标，同时，尽可能控制其它的可逆性危险因素，并对检出的亚临床靶器官损害和临床疾病进行有效干预共同之处：均强调降压达标，并同时干预危险因素/靶

14、器官损伤/临床疾病不同之处：降压药物的选择范围高血压降压治疗原则综合干预的理念：高血压患者的主要治疗目标是最大程度地降低心血管并发症发生与死亡的总体危险。需要治疗所有可逆性心血管危险因素、亚临床靶器官损害以及各种并存的临床疾病早期干预的理念：高危患者，虽然经过降压、调脂及其他危险因素的干预，患者的心血管“残余危险”仍然很高。为了改变这种局面，需要进行更早期的有效干预，即对低、中危患者进行更积极治疗，并对检出的各种亚临床靶器官损害进行有效治疗，以预防或延缓此类患者的疾病发展进入高危阶段强调对危险因素/靶器官损伤的综合干预、早期干预人群（部分）降压目标值老年患者65岁及以上的老年人的收缩压应控制在

15、150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低高血压合并肾脏疾病糖尿病病情稳定的冠心病治疗更宜个体化，一般可降至130/80 mmHg脑卒中后高血压患者一般血压目标为140/90 mmHg处于急性期的冠心病或脑卒中患者按照相关指南进行血压管理新指南高血压治疗目标2005年修订版2010年修订版普通高血压人群140/90mmHg140/90mmHg，在可耐受情况下还可进一步降低老年高血压SBP150mmHg应150/90mmHg，如能耐受可将至140/90mmHg；80岁以上的高龄老人目标值150/90mmHg高血压合并糖尿病130/80mmHg一般糖尿病患者的降压目标是130/80mmHg；老年或

16、伴严重冠心病的糖尿病患者的目标血压是140/90mmHg高血压合并冠心病NA一般可为130/80mmHg，但治疗宜个体化；舒张压低于60 mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。 人群（部分）降压目标值老年患者65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低高血压合并肾脏疾病糖尿病病情稳定的冠心病治疗更宜个体化，一般可降至130/80 mmHg脑卒中后高血压患者一般血压目标为140/90 mmHg处于急性期的冠心病或脑卒中患者按照相关指南进行血压管理新指南高血压治疗目标2005年修订版2010年修订版高血压合并肾脏疾病130/80mmHg1

17、30/80mmHg高血压合并脑卒中NA病情稳定患者：140/90mmHg急性脑卒中患者：血压处理缺乏足够证据，建议仅供参考高血压合并心衰NA130/80mmHg高血压合并代谢综合征NA130 mm Hg或舒张压80 mm Hg，或家庭自测血压平均值收缩压135 mm Hg或舒张压85 mm Hg。2005年版指南中，中危、低危患者的观察期分别为3-6个月、3-12个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90收缩压140和舒张压90开始药物治疗继续监测考虑药物治疗继续监测多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测初诊高血压评估其它心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾

18、患生活方式干预很高危、高危中危低危立即开始药物治疗监测血压及其它危险因素1个月监测血压及其它危险因素3个月多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测新指南缩短了中危/低危患者的观察期限，强调早期干预的理念防治高血压的非药物措施 减轻体重，BMI：20-24合理膳食限制钠盐：每人每日6克减少脂肪：占总热量的30%以下增加蔬菜、水果和鲜奶增加及保持适当体力活动保持乐观心态，提高应激能力戒烟、限酒：不吸烟不提倡饮酒；如饮酒，则少量降压药的选择降压治疗的收益主要来自降压本身ACEI、ARB、CCB、利尿剂、-阻滞剂及低剂量固定配比复方制剂均可以作为降压治疗的初始用药和维持用药应根据患者的危险因素、亚临床靶

19、器官损害以及合并临床疾病情况，合理使用药物，优先选择某类降压药物。不同类降压药在某些方面的可能的相对优势降压药之间的总体差别较小，但对特定的并发症或联合治疗方案而言，可能有较大差别。CCB或利尿剂预防脑卒中的作用较强。CCB与ACEI联合与其它联合治疗方案相比，可更有效预防各种心脑血管并发症发生。ACEI或ARB对靶器官保护作用较好。受体阻断剂则对预防心脏发作事件作用较强些。 新指南中降压药物适用人群的推荐CCB(二氢吡啶类)老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化CCB(非二氢吡啶类)心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速ACEI心力衰竭冠心病左室肥厚左室功

20、能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病，糖尿病肾病蛋白尿/ 微量白蛋白尿代谢综合征ARB糖尿病肾病蛋白尿/ 微量白蛋白尿冠心病心力衰竭左室肥厚心房颤动预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征噻嗪类利尿剂心力衰竭老年高血压高龄老年高血压单纯收缩期高血袢利尿剂肾功能不全心力衰竭醛固酮拮抗剂心力衰竭心肌梗死后受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速性心律失常慢性心力衰竭常用降压药物的适用人群（黄色表示新增人群）降压药物应用的基本原则小剂量起始。尽量应用长效制剂。联合用药。指南为原则，个体化治疗。降压药物应用的基本原则联合用药：以增加降压效果又不增加不良反应，在低剂量单药治疗疗效不满意时，可以采用两种或多种降压药物联合治疗。

21、大多数高血压病人为控制血压须用两种或两种以上降压药。级高血压和（或）伴有多种危险因素、靶器官损害或临床疾患的高危人群 ，起始即可采用小剂量两种药联合治疗，或用固定复方制剂。优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂中国高血压防治指南联合治疗方案推荐联合用药有两种方式采取各药的按需剂量配比处方 优点：可以根据临床需要调整品种和剂量 采用固定配比复方 优点：其优点是使用方便，可改善治疗的依从性及疗效，是联合治疗的新趋势。高血压治疗血压达标时间原则：能耐受，尽早达标；长期达标对1-2级高血压且药物能耐受，血压达标