08.年11月综合检查第二组表改

1、：（部门） 心外科减 分管理5疑难本无临床46.58424163：无明确专科检查，减 2 分；系统检查不规范，减 2 分。446844：病史描述不确切如运动后胸痛等，减 0.5 分；女性 65 岁，应正规描述史，减 2 分；缺专科检查（据了解该科都不写），减 2 分；系统检查不规范，减 2 分。349766：无鉴别，减 4 分；无专科检查，减 2 分；系统检查不规范，减 2 分。护理0药事0446772：10/11 进 ICU 用头孢呋辛 11/11 转回 改用哌拉西林/，24 小时更换抗菌素仅是因为两科风格不同，因此应协调解决。院感0物价20444902：多收，减 10 分437080：少收

2、，减 10 分其他424163：病志第 20 页开头未写明及住院号总计43.5：（部门） 血液减 分管理0临床2361772：既往史个人史史遗漏、写法简单，减 2 分护理0药事55411240：预防应用抗菌素 9 天临床无证据，预防用药选择喹诺酮类不当，减 5 分446234：临床，应用抗菌素三天，减 5 分院感1治疗室水池无干手毛巾，减 1 分物价10351468：存在多及漏费其他总计27：（部门） 肿瘤三减 分管理0临床3401693：肺癌化疗后病情有进展但具体情况未详细描述，减 2 分无确诊，减 1 分护理0.5：护理对象不全，减 0.5 分药事0该仅两例应用抗菌素患者院感0物价0其他4

3、46397（药事）：病志字太草不易看懂417519：胃镜检查医患均无签字（此单在胃镜事保存）总计3.5：（部门） 肿瘤二减 分管理0临床6296276：缺“初步”，减 3 分226236：缺“初步”，减 3 分护理0药事0无应用抗菌素病例院感0物价20353536：存在多436906：存在多其他总计26：（部门） 肿瘤一（放疗科）减 分管理0临床11436767：不详细，肺癌无 TNM 分级。减 1 分无住院号：无确诊。减 1 分护理0药事5387646：更换抗菌素依据不足，减 5 分（仅有两例应用抗菌素患者）院感0物价0其他总计7：（部门） 消化一减 分管理0临床3236681：缺鉴别，减

4、1 分；441688：缺鉴别，减 1 分；T.P.R Bp 无数值，减 1 分。护理0药事0院感0物价10444813：存在多其他总计13：（部门） 内减 分管理0临床222446845：系统检查不规范，减 2 分。364836：系统检查不规范，减 2 分。446727：系统检查不规范，减 2 分。护理0药事0院感1医师六步法洗手不熟练，减 1 分物价0其他245269（药事）：病例复杂，详尽，全面，值得大家学习。总计7：（部门） 呼吸一减 分管理0临床3332075：肝颈静脉反流征未查，减 1 分肺心病漏诊，减 2 分护理0药事0院感0物价5445579：病理无其他总计8：（部门）心内三减

5、分管理0临床3439906：以往资料未注明检查时间，减 1 分。221370：“叩诊”误写为“扣诊”，腹部查体不详细，减 2 分。护理0药事3317682：应用头孢哌酮 病程 中未写明谁同意， 者 是住院医师，但追问是得到 同意但无 ，减 3 分院感1医师六步洗手法不会，减 1 分物价0其他总计7：（部门） 心内二减 分管理0临床8429054：现病史过简，未达到六要素要求，减 2 分；系统检查不规范，减 2 分。446827：系统检查不规范，减 2 分；330911：系统检查不规范，减 2 分。护理0.5：分级管理对象不全，减 0.5 分药事0院感0物价0其他总计8.5：（部门） 心内一减

6、分管理0临床13270222：一般项目中入院日期和采取日期无具体时间，减 1 分；426977：无初步日期，无确定。减 3 分护理1： 头发不整、乱，减 1 分药事0院感0物价20436454：存在多427229：存在多其他439694（药事）：3/11 发现 充盈， 增生，7/11留置导尿，其间没有对此做出 也无 ，对 也无详细检查，如 是否大，大多少指，到 查病志止对此病没有详细的诊治计划，应当说有缺点。总计25：（部门） CCU减 分管理临床422439128：系统检查不规范，减 2 分；P4.1 处无医师签字，减 2 分。439877：系统检查不规范，减 2 分；432413：系统检查

7、不规范，减 2 分。护理0药事0院感0物价0其他总计8：（部门） 中心 ICU减 分管理0临床0446928：亮点：本科书写的住院病志非常好。护理0药事0院感0物价10441744：存在多其他总计10：（部门） 中医康复减 分管理0临床1410163：由普外三转入，“发热 9 天”过于简单，减 1 分护理0药事0院感0物价0其他总计1意见与建议：一、管理组：1、签委托书：（1）中心 ICU：重症不会写字，患者签字栏空，如何解决？（2）医保自费不同意）：医保患者意见栏许多是空的（没明确：同意、（3）特殊检查（有创检查）履行签字单：如：胃镜检查、支气管镜、肠镜：存放在检查科室2、术前：心内介入：术

8、前应规范，明确介入是否按手术算，是否需要其中 3 个有，一个没有。术前？心内科 4 个3、疑难病例（1）应规定：内容有的科室 8 月以来只有 1 例中心 ICU 全部是院内大会诊，其他不4、交班本：总体比较好，没有漏5、病例：比较好6、小金库：7、在各询问、护士长，均没有。提到要检查“小药柜管理及情况”时，大家的反映都比较陌生，表现出疑问态度，有的拿出了“急救药品管理制度”，有的拿出了“抢救物品交班本”，有的把“常备药品”的实际管理过程（备用药品卡片，标明名称、数量）讲述给检查者，总之，应该是目前还没有集“急救药品和备用药品”于一体的管理制度，各执行得都很好，有治疗护士专人管理，把效期标注在备

9、用药品的药盒上，定期进行更换，但更换时都无* 是否要建立“小药柜制度”，应全院情况。明确要求，再去检查8、在肿瘤三和消化的名片插在患者，有外来发的门窗上，的将“提供医用救护车服务”反映有时发的成群来，防不胜防。9、关于物业：（1）B 区五楼超声心动图反映无保洁员清扫卫生；（2）中医建议：物业自身应加大检查力度，督促保洁员按标准完成清扫工作。中医反映：周六、日替班保洁员工作。二、物价组：1、心外科：漏收原因：（1）转科时补医嘱；（2）先做检查、后下医嘱，造成护士查费时存在漏费的隐患。2、血液：造成差错：（1）无专职核对；（2）护士工作繁忙。3、肿瘤 3：药品不符：（1）临床医生下医嘱，停药？不及

10、时；（2）抽与电脑组套不相符，需要人工退费（已与计算机室沟通，解决不了）。4、肿瘤 2：临时医嘱下医嘱后停止时电脑不自动退费，需手工退费，临床医生需手工退药，往往临床医生不知道，造成多（计算机解决不了）。5、肿瘤 1：（1）希望医院设专职核对；希望医生规范下医嘱，加强责任心。6、消化 1：多或少：（1）医嘱反复停、下，电脑时间段有限，无法识别；认为手动退费、加费，工作繁忙时可能造成新毕业的医生加强对如何下医嘱进行培训；（4）希望住院审核小组能够核对药品。7、内：多或少：（1）医生轮转快，摆药时间、退药时间不清；临时医嘱停止时，医生不知手动退药；下 Bid 时、今日一剂时、电脑不识，必须手工退，人工参与。8、呼吸 1：造成多或少：（1）与医生停止医嘱有关；（2）与电脑程序有关（吸氧等）。9、心内 3：（1）非药组、护士审核耗材时只能删除、不能增加；（2）医生下医嘱名称、10、心内 2：标准没有。多或少：（1）医生停首组液体时不知把第二组改为首组，需护士手动调整；（2）非药组界面只有删除，实际操作时需要增加，但没有（与计算机沟通，增加不了）。11、心内 1：（1）周五摆三天药，周五当日出院，都是护士手动退药，易造成多，希望电脑程序改进；（2）加强对进修医生、对下医嘱进行培训。12、CCU：（1）吸氧、心电监护、