肝硬化患者的护理和发病机理

1、肝硬化患者的护理和发病机理肝硬化（cirrhosis of liver）是各种慢性肝病发展的晚期阶段，是由一种或多种病因长期反复作用后引起的慢性、进行性、弥漫性肝病。病理上以肝脏弥漫性纤维化、再生结节和假小叶形成为特征。临床上起病隐匿，发展缓慢，以肝功能损害和门脉高压为主要表现。肝硬化是常见病，发病高峰年龄在3550岁，男性多见，出现并发症时死亡率高。概念病因 血吸虫病工业毒物或药物遗传代谢性疾病肝静脉回流受阻胆汁淤积非酒精性脂肪性肝炎慢性酒精中毒病毒性肝炎肝硬化最常见欧美国家发病机制肝细胞损伤变性坏死血管床闭塞、扭曲、缩小门静脉高压肝功能减退致病因素残存的肝细胞增生形成再生结节纤维组织增生形

2、成假小叶肝脏血循环紊乱特征性病理改变肝硬化病理(1)肝脏大体形态 早期肿大、晚期明显缩小，质地变硬，外观呈棕黄色表面有弥漫性大小不等的结节和塌陷区。切面见肝正常结构被圆形或近圆形的岛屿状结节代替，结节周围有灰白色的结缔组织间隔包绕。肝硬化组织学特征正常肝小叶结构被假小叶所代替。假小叶有再生干细胞结节和（或）残存肝小叶构成，假小叶内肝细胞有不同程度变性甚至坏死。汇管区因结缔组织增生而增宽，可见程度不等的炎性细胞浸润并有小胆管样结构（假胆管）。肝硬化分型 小结节性肝硬化直径小于3mm 最常见大结节性肝硬化直径一般大于3mm 见于肝炎后大小结节混合性肝内同时存在大、小结节两种病理形态。其他器官的病理

3、改变1.脾：因长期淤血而肿大，脾髓增生和大量 结缔组织形成。2.胃粘膜：因淤血而见充血、水肿、糜烂，可形成门脉高压性胃炎。3.睾丸、卵巢、肾上腺皮质、甲状腺：萎缩和退行性变。护理评估（一）健康史评估有无慢性病毒性肝炎史是否长期酗酒询问有无慢性肠道感染、慢性心衰、缩窄性心包炎等病史，有无血吸虫疫水接触史了解肌注环境、职业和用药史，如有无长期接触四氯化铁、磷、砷等化学毒物史或长期服用双醋酚丁、甲基多巴等药物史。 肝硬化起病隐匿，发展缓慢，可潜伏35年或更长时间；少数因短期内大片肝坏死，可在数月内发展为肝硬化。 1代偿期 症状较轻且缺乏特异性，以乏力、食欲不振为早期主要表现，可伴有上腹不适、恶心、厌

4、油腻、腹胀及腹泻等症状，经休息或治疗可缓解。体征：肝轻度增大，质地偏硬， 脾轻度至中度增大。 肝功能正常或有轻度异常。临床表现肝功能减退全身症状和体征消化系统症状出血倾向和贫血内分泌紊乱失代偿期（1）肝功能减退的表现 1）全身表现 一般状况与营养状况较差，消瘦乏力，精神不振，皮肤干枯，面色黝暗无光泽（肝病面容），可有不规则发热、浮肿。还有各种维生素缺乏症表现。 2）消化道症状 食欲减退是最常见的症状，进食后常感上腹饱胀不适、恶心和呕吐、腹痛腹泻等，后期可出现黄疸。临床表现黄疸 3）出血倾向和贫血 常有鼻腔、牙龈出血、皮肤紫癜和胃肠道出血倾向，女性月经过多等，系肝合成凝血因子减少、脾功能亢进和毛

5、细血管脆性增加所致。 2/3患者有轻度到中度贫血，主要为正细胞正色素性贫血，偶见巨幼细胞贫血，与脾功能亢进、营养障碍和出血等有关。临床表现肝硬化失代偿期的皮肤紫癜 4）内分泌紊乱 主要为肝脏对雌激素、醛固酮和血管升压素的灭活能力减退，导致雌激素增多而雄激素和糖皮质激素减少，出现男性性功能减退和乳房发育等；女性可出现月经失调、闭经及不孕等。 部分病人出现蜘蛛痣，主要分布在面部、颈部、上胸、肩背和上肢等上腔静脉分布的区域；手掌大、小鱼际和指端腹侧皮肤有红斑（肝掌）。肾上腺皮质功能减退，引起面部和其他暴露部位皮肤色素沉着；醛固酮和血管升压素增多，出现水钠潴留，尿少、浮肿、腹水形成。 临床表现蜘蛛痣肝

6、掌门静脉高压表现侧支循环的建立腹水脾大 1）脾大 多为轻、中度增大，与长期脾瘀血有关。晚期出现脾功能亢进，表现为外周血白细胞、血小板和红细胞计数减少。 2）侧支循环的建立和开放门脉高压最特异的表现 食管和胃底静脉曲张：（最常见）在呕吐、剧咳、负重等导致门静脉压力突然升高或进食粗食、坚硬食物机械损伤下易破裂发生上消化道大出血。 腹壁静脉曲张：在脐周和腹壁可见迂曲的静脉。 痔静脉曲张：可扩张形成痔核，破裂时引起便血。 门脉高压的表现门脉高压侧支循环示意图 3）腹水-肝硬化最突出的表现 提示肝硬化已属晚期，有明显腹胀感，大量腹水时腹部隆起、负压增高，易形成脐疝。膈抬高，可出现呼吸困难和心悸。部分患者

7、伴有胸水，以右侧多见。 腹水形成一般较慢，如短期内腹水迅速生成，往往有明显诱因如感染、上消化道出血、门静脉血栓形成、外科手术等。 门脉高压的表现腹水病人脐疝肾有效灌注量减少肝淋巴液生成过多血管升压素增多继发性醛固酮增多低白蛋白血症门静脉压力增高腹水腹水的形成机制肝脏情况早期肝脏增大、质硬，表面尚平滑，晚期肝脏缩小表面呈结节状或颗粒状，质地坚硬。通常无压痛。当肝细胞发生进行性坏死或有炎症时刻出现轻压痛.并发症上消化道出血-最常见 感染 肝性脑病 原发性肝癌 肝肾综合征（功能性肾衰竭） 电解质和酸碱平衡紊乱 （1）上消化道出血 是本病最常见的并发症。多突然发生呕血、黑粪，可引起失血性休克或诱发肝性

8、脑病，死亡率高。 （2）感染 由于抵抗力低下、门腔静脉侧支循环开放等因素，易并发感染，如肺炎、大肠杆菌败血症、胆道感染及自发性腹膜炎等。并发症 （3）肝性脑病 是本病最严重的并发症，也是最常见的死亡原因。 （4）原发性肝癌 若肝脏进行性增大、肝表面出现肿块，持续性肝区疼痛、腹水增加且为血性及不明原因的发热等，应怀疑并发原发性肝癌。 并发症 （5）肝肾综合征 肝硬化合并顽固性腹水时，病人可有自发性少尿或无尿、氮质血症、稀释性低钠血症和低尿钠，但肾脏无明显器质性损害，故又称功能性肾衰竭。 （6）电解质和酸碱平衡紊乱 常见的有低钠血症，与长期低钠饮食、长期利尿或大量放腹水有关；低钾、低氯血症与代谢性

9、碱中毒，与摄入不足、呕吐、腹泻、利尿及继发性醛固酮增多有关。 并发症心理状态由于肝硬化病程长，病情时好时坏，不能完全康复。患者常有焦虑、抑郁、愤怒、怨恨、消极、悲观等心理反应，出现严重并发症时，可出现恐惧心理。尿常规代偿期正常 失代偿期蛋白尿、血尿、管型尿有黄疸出现胆红素、尿胆原血常规代偿期正常失代偿期贫血 脾功能亢进白细胞血小板肝功能检查肝细胞受损ALP（GPT） 血清总蛋白-，清蛋白球蛋白免疫功能检查血清IgG、IgA T淋巴细胞低于正常出现抗核抗体等非特异性自身抗体病毒性肝炎者病毒标记物可阳性实验室检查腹水一般为漏出液并发细菌性腹膜炎时介于漏渗之间Rivalta阳性，白细胞并发结核性腹膜

10、炎时为渗出液以淋巴细胞为主腹水为血性时应怀疑癌变影像学检查钡餐X线：食管粘膜上有虫蚀样充盈缺损，纵行粘膜皱襞增宽胃底呈菊花样充盈缺损B超、CT、MRI：肝脾形态改变，门静脉，脾静脉内径增宽及腹水内镜检查并发上消化道出血时，急诊胃镜可判断出血部位，并进行止血。腹腔镜可对病变进行穿刺活检。实验室检查肝穿刺活检有确诊价值，有助于决定治疗方案假小叶形成可确诊为肝硬化治疗要点代偿期：目前尚无特殊治疗应重视早起诊断加强病因治疗及一般治疗以缓解病情，延长代偿期保持劳动力。代偿期病人可用中西医结合的方法进行护肝和支持治疗。不宜盲目使用过多的保肝药，以免加重肝脏负担。失代偿期：最主要的是对症治疗改善肝功能和处理

11、并发症。终末期：依赖于肝移植。一般治疗代偿期：适当减少活动，避免体力过劳，宜高热量、高蛋白质、高维生素易消化饮食。失代偿期：卧床休息以减轻肝脏负担。 进食过少而难于维持营养时，静脉给予高渗葡萄糖溶液输注，维持水电解质和酸碱平衡，使用支链氨基酸为主的复方氨基酸溶液、白蛋白或鲜血，以改善全身状况。肝功能损害严重或有肝性脑病先兆者，应控制或禁食蛋白质。有腹水者应低盐或无盐饮食。 禁酒、禁用肝损害药物，避免进粗糙、坚硬的食物，以免发生食管胃底静脉曲张破裂出血腹水的治疗休息：限制水钠的摄入利尿剂：如螺内酯，可和呋塞米交替使用或联合应用，可起到协同作用和减少电解质紊乱。对严重腹水合并脐疝者可腹腔穿刺引流腹

12、水，但引流不宜过快、每次引流不宜过多，以免造成回心血量减少。定期输注干冻血浆、新鲜血浆、白蛋白，以提高血浆胶体渗透压。难治性腹水可采用腹水浓缩回输最有效方法。作用：有效提高血浆胶体渗透压，使腹水迅速消退。副作用：回输时或回输之后数小时出现发热反应，或发生腹水感染、电解质紊乱。药物治疗适当选用护肝药，如VB1、VE、肌苷等，但不宜过多。必要时可用保护肝细胞膜药水飞蓟素和抗炎、抗纤维化药秋水仙碱。近年来也有用胰岛素样生长因子I和基因重组人生长素治疗肝硬化的治法，该法可刺激肝细胞生长。并发上消化道大出血的治疗绝对卧床休息，取平卧位，暂禁食，密切观察并记录生命体征及尿量变化。积极补充血容量，防止失血性

13、休克。使用止血剂如VK、6-氨基已酸、西咪替丁等。降低门静脉压力，多选用血管升压素，可起协助止血作用。对出血量多或反复出血者，可用三腔二囊管压迫止血。病情紧急时，可采用内镜下曲张静脉套扎或使用硬化剂注射。上述处理仍出血不止或反复出血，可考虑紧急断流术。手术治疗主要有各种分流术、断流术和脾切除等，目的是降低门静脉压力和消除脾功能亢进。对肝功能损害较轻、无黄疸或腹水、无并发症者，可考虑选择性手术治疗。晚期肝硬化，尤其撒并发肝肾综合征者，有条件可进行肝移植手术，以改善患者的预后。主要护理问题3 体液过多 营养失调：低于机体需要量 有皮肤完整性受损的危险 焦虑 上消化道出血 潜在并发症 与肝功能减退、

14、门静脉高压引起食欲减退、消化不良和吸收障碍有关。与肝功能减退、门静脉高压引起水钠潴留有关 与营养不良、水肿、皮肤干燥、瘙痒及长期卧床有关。与担心疾病预后、经济负担压力有关上消化道出血、感染、肝性脑病、电解质和酸碱平衡紊乱护理措施四一般护理皮肤护理 心理护理腹水护理 病情观察 一般护理 1休息与活动 休息可以减少能量的消耗，减轻肝脏代谢的负担，增加肝脏的血流量，有助于肝细胞修复，改善腹水和水肿。但卧床过久易引起消化不良和情绪不佳，故应视病情安排适量的活动。 代偿期病人宜适当减少活动量，可参加轻体力工作。 失代偿期病人应以卧床休息为主，可适当活动，活动量以不感到疲劳、不加重症状为度。一般护理 2饮

15、食护理 （1）饮食原则 给予高热量、高蛋白质、高维生素及易消化饮食，并根据病情变化及时调整，戒烟忌酒，避免进食刺激性强，粗纤维多和较硬的食物。 必要时遵医嘱给予静脉补充足够的营养，如高渗葡萄糖液、复方氨基酸、清蛋白或新鲜血等。一般护理2饮食护理 （2）食物选择： 热量以碳水化合物为主，蛋白质（肝性脑病除外）1（），以豆制品、鸡蛋、牛奶、鱼、鸡肉及瘦猪肉为主，以利于肝细胞修复和维持血浆清蛋白正常水平。 肝功能显著损害或有肝性脑病先兆时，应限制或禁食蛋白质，并应选择植物蛋白，如豆制品，因其含蛋氨酸和产氨氨基酸较少。多食新鲜蔬菜和水果。心理护理加强沟通，鼓励说出内心的感受和忧虑，与病人一起讨论可能面

16、对的问题，在精神上给予病人真诚的安慰和支持。介绍治疗有效的病例，提供新的医疗信息，以增加治疗信心。指导病人家属在情感上关心和支持病人，减轻病人的心理压力。对表现出严重焦虑和抑郁的病人，应加强巡视并及时进行干预，以免发生意外。帮助病人家属与相关机构联系，为病人争取社会的经济支持及援助。皮肤护理 黄疸病人皮肤瘙痒时，协助病人温水擦浴，外用炉甘石洗剂止痒，嘱病人不搔抓皮肤，以免引起皮肤破损、出血和感染。 腹水护理1体位 轻度腹水尽量取平卧位，并可抬高下肢，以增加肝、肾血流量，改善肝细胞营养，提高肾小球滤过滤，减轻水肿。 大量腹水者可取半卧位，以使膈肌下降，有利于呼吸运动，减轻呼吸困难和心悸，同时应避

17、免使腹内压突然剧增的因素，如剧烈咳嗽、打喷嚏及用力排便等。阴囊水肿者可用托带托起阴囊，以利水肿消退。腹水护理 2限制水、钠摄入 遵医嘱给予低盐或无盐饮食，钠限制在每天500800mg（氯化钠）；进水量限制在每天1000ml左右，如有显著低钠血症，则应限制在每天500ml以内。 向病人介绍各种食物的成分，尽量少食高钠食物。限钠饮食常使病人感到食物淡而无味，可适量添加柠檬汁、食醋等，改善口味，以增进食欲。腹水减退后，仍需限制钠的摄入，防止腹水再次出现。 腹水护理 3用药护理 主要使用螺内酯和呋塞米。使用利尿剂时应注意维持水、电解质和酸碱平衡，利尿速度不宜过快，以每日体重减轻不超过为宜。 4协助腹腔穿刺放腹水或腹水浓缩回输 对大量腹水引起呼吸困难、心悸，且利尿效果不佳者可酌情放腹水或腹水浓缩回输。病情观察准确记录24h液体出入量，定期测量腹围和体重，以观察腹水消长情况。密切监测血清电解质和酸碱度的变化，及时发现水、电解质和酸碱平衡紊乱。注意有无呕血和黑粪，有无精神异常，有无腹痛、腹胀、发热及短期内腹水迅速增加，有无少尿、无尿及恶心等表现，及早发现上消化道出血、肝性脑病、自发性腹膜炎及肝肾综合征。若出现异常，应立即报告医师并协助处理。 健康教育1疾病知识指导 采向患者及家属阐明身心两方面的休息对疾病康复的重要性，养成良好的生活习惯，注意劳逸结