2021年事故调查报告多篇

1、2021年事故调查报告多篇（最新）依据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号） 和电力安全事故应急处置和调查处理条例（国务院令第599号）统 计标准，2021年，全国没有发生重大以上电力人身伤亡事故，没有发 生水电站大坝漫坝、垮坝事故以及对社会有较大影响的电力安全事件。2021年，全国发生电力人身伤亡事故38起、死亡43人，事故 起数同比减少1起，降幅3%;死亡人数增加3人，增幅8%，其中，电 力生产人身伤亡事故29起，死亡32人，事故起数同比增加8起，增 幅38%;死亡人数同比增加10人，增幅45%;电力建设人身伤亡事故9 起，死亡11人，事故起数同比减少9起，降幅50%;死亡人

2、数同比减 少7人，降幅39%。2021年，全国发生电力安全事故1起，同比增加1起。发生电 力设备事故3起，事故起数同比减少4起，降幅57%。发生电力安全 事件8起，同比增加5起，增幅167%。2017-2021年，电力人身伤亡事故起数连续三年下降，事故起数 降幅28%;死亡人数总体呈下降趋势，降幅31%。（一）按事故业主单位统计2021年，全国电力安委会企业成员单位发生电力人身伤亡事故 31起，占全国电力人身伤亡事故起数的82%，其中，未发生电力人身 伤亡事故的单位有中国华电集团有限公司、浙江省能源集团有限公司、 广东省能源集团有限公司;国家开发投资集团有限公司发生1起较大 电力人身伤亡事故;

3、发生3起以上电力人身伤亡事故的单位有中国南 方电网有限责任公司、国家能源投资集团有限责任公司、内蒙古电力 （集团）有限责任公司、华润电力控股有限公司;死亡人数3人以上的单 位有中国南方电网有限责任公司、国家能源投资集团有限责任公司、 内蒙古电力（集团）有限责任公司、华润电力控股有限公司、国家开发 投资集团有限公司。其他单位发生电力人身伤亡事故7起，其中，民勤航天新能源投 资有限公司发生1起较大电力人身伤亡事故。全国电力安委会企业成员单位发生电力设备事故3起，占全国电 力设备事故起数的100%。全国电力安委会企业成员单位发生电力安全事件8起，占全国电 力安全事件的100%。（二）按派出能源监管机

4、构监管辖区统计2021年，大部分派出能源监管机构辖区安全状况稳定，18家派 出能源监管机构辖区中，12个辖区实现电力人身伤亡事故起数和死 亡人数“双下降”或持平，占比67%，其中，发生较大以上电力人身伤亡事故的派出能 源监管机构辖区有四川、甘肃;发生3起以上电力人身伤亡事故的派 出能源监管机构辖区有华北、南方、云南、西北、东北;死亡人数3人 以上的派出能源监管机构辖区有华北、南方、云南、西北、四川、甘 肃、东北。（三）按事故类别统计2021年，触电造成15起事故15人死亡，高处坠落造成14起事 故20人死亡，物体打击造成3起事故3人死亡，坍塌造成2起事故 2人死亡，机械伤害造成2起事故1人死亡

5、，淹溺、灼烫各造成1起 事故1人死亡。其中，触电和高处坠落类别事故多发，分别占事故总 起数39%和37%，死亡人数分别占死亡总人数35%和47%。（四）按事故原因统计2021年，人的不安全行为造成25起事故24人死亡，物的不安 全状态造成7起事故13人死亡，环境因素造成6起事故6人死亡。 人的不安全行为造成事故多发，占到事故总起数66%，死亡人数占到 总死亡人数的56%。（五）、监管要求2021年，按照党中央、国务院关于安全生产工作的决策部署，各 单位做了大量卓有成效的工作，全国电力安全生产形势保持总体稳定， 电力安全生产工作取得了一些成绩，一是事故起数连续三年下降；二 是电力建设领域安全状况

6、明显好转;三是电力设备事故总量显著减少； 四是大部分监管区域安全状况稳定。但通过对2021年事故的综合对 比分析，还存在很多问题与不足，主要表现在：一是死亡人数自2021 年“1124”事故后，再次出现上升;二是触电和高处坠落事故频发多发； 三是部分专业领域事故增加;四是全国电力安委会企业成员单位中，8 家单位事故起数或死亡人数同比上升。各电力企业要认真吸取事故教 训，总结事故规律，落实安全生产责任，完善安全措施，进一步提高 电力安全生产水平，强化应急能力建设，坚决遏制重大以上电力事故 的发生，具体要求如下。（一）全面落实电力生产环节各级人员责任。各企业安全生产第一 责任人要组织建立全员岗位安

7、全生产责任清单及到位标准，督促生产 建设各级岗位依照责任清单履职尽责，健全安全生产保证体系和监督 体系。检修、技改或基建工程涉及外包工程的，发包单位要切实落实 业主安全管理责任，将施工单位纳入本单位安全一体化管理，发承包 合同中要明确双方安全防护设施的投入和检查职责，严把人员、特种 设备、大型机械入场资质审查关，加强对高风险作业安全措施、施工 方案和应急预案的审核，强化对高风险作业的现场安全监护，杜绝“以 包代管”“罚而不管”现象。（二）持续深化双重预防机制建设。强化风险辨识与预警，把风险 挺在隐患前面。全面开展动静态风险辨识，研究建立各岗位安全风险 清单。加强安全生产风险排序结果分析应用，及

8、时做出风险预警、风 险提示。强化隐患排查与治理，把隐患挺在事故前面，研究建立重大事项挂牌督办制度，对普遍性、 趋势性、重复性、突出问题，逐项建账、定期跟踪、逐项结案。隐患 治理要从是否整改、整改成效、长效机制三个方面保证整改效果，严 防隐患升级引发事故。（三）有效防范电力设备事故事件。各单位针对新设备、新工艺、 新技术运行中产生的新异常和新问题，要及时制定、修编相关技术标 准和试验、运维规程，促进新技术安全发展。要充分认识到供热工作 是民生工程，切实加强供热机组设备状态监测、精密诊断、管网运行 维护和缺陷管理，认真开展供热机组“冬病夏治”工作，避免发生各类 供热安全事件。要做好热控、电气二次逻

9、辑保护的投入和监视，合理 安排机组、设备运行方式，排查二次回路、保护定值和软件版本方面 的隐患，确保系统有足够的冗余度，提高主设备运行可靠性。（四）全方位开展电力安全教育培训。高处坠落和触电事故频发， 大多由人的不安全行为造成，反映出有关单位生产一线人员安全意识 薄弱、安全知识不扎实、安全培训不足。各企业要贯彻落实安全生产 法等法律法规要求，保证培训资源投入，依法培训、按需施教。定期 开展岗位安全操作规程和安全操作技能教育培训，加大一线员工特别 是新入职员工和临时用工人员安全技能实操训练力度;创新安全培训 方式方法，积极融合现代信息技术，开展安全体感实训;建立健全多层 次、全覆盖、经常性的电力

10、安全培训制度，编制完善培训教材和考核 标准，建立本单位的安全培训师资库和试题库，进一步夯实安全生产 基础。（五）强化电力安全文化建设。各企业要继续推进电力安全文化建 设，进一步强化安全意识、筑牢安全防线、提升安全水平、营造安全 氛围，将安全文化建设与春秋检、专项整治、安全生产月等工作有机 结合，使企业文化逐步融入员工的思想深处，激发员工主动性、创新 性、积极性，做到内化于心、外化于形，把安全文化作为突破制约安 全生产瓶颈的“利器”，着力推动电力安全文化建设。一、事故经过20 xx年6月8日下午2点半左右，在二厂圆锥破检修时，发生 一起安全事故，检修工王海林左手除拇指外的四个手指严重受伤，事 故

11、经过如下：13:30上班，加工e20mm的圆钢做成S型起吊钩子， 经过水冷却，起吊部位为圆锥破挡料斗圈，此部件的重量约1.5T，其 只有两个e30mm的小孔可作为起吊点，周边只有5mm的间隙。钢 丝绳无法插进，只能用钩子作为起吊工具，现场工作人员有：王见（现 场指挥）、马振海、王海林（现场具体操作维修工），袁文仓、孟召青（现 场检修辅助人员）。下午14:15，王见、马振海、王海林上到圆锥破上部，做好一切 吊装准备，并开始起吊。王见拉手拉葫芦，马振海、王海林稳着物件。 随着物件慢慢升高，由于挡料斗圈已经磨损，在起吊过程当中物件不 平衡，出现了一边高一边低的现象，当提升高度达到0.6m时，挡料 斗

12、圈高端已经超过了短头上端约150mm，然后，王海林（站在王见的 右手边）在高端观察吊起物件与短头上端距离，看是否可以插入已准 备好的木板将物件垫稳，由于物件不平衡，插入木板的间隙不好确定。 王海林将高端往下压，由于突然用力造成物件晃动过大，吊钩变形， 挡料斗圈滑落。将王海林左手除拇指外的四个手指挤断，事故发生后，王见 立即向公司领导打电话汇报情况，公司立即派车送王海林去平泉县西 坝骨科医院，因伤势过重，骨科医院建议转承德266医院，并联系 266医院修院长做好手术准备，患者到达后做了检查和妥善处理后， 医院建议转北京积水潭医院，马上送王海林赶往北京，李华云总经理 在积水潭医院等候，患者到后由于

13、医院将手术安排在下半夜，李华云 总经理又及时联系空军总医院进行手术，到6月9日上午8:00手术 完成。二、安全生产事故分析：20 xx年6月8日下午2点30分，在二选厂检修圆锥时发生一起 安全事故，根据当事人辅助车间主任王见所写事故经过，事故受伤者 王海林同马振海协助王见在起吊圆锥内1.5吨重的档料斗圈时吊钩变 形档料斗圈脱落，将王海林四个手指剪断。事故发生后，王见立即上 报叫车，伤者及时送往医院治疗。事故发生后赵锡波、尚烨、于勇、郝义坤到现场了解情况。还原 现场情况同王见所写经过一样，王见站在靠近门口位置，马振海在其 左手边，王海林在其右手边位置，档料斗圈起吊时，未水平吊起，马 振海这端低，

14、王海林这端已经超过短头上沿有150毫米，王海林拇指 在上四个手指在下双手往下压，由于档料斗圈外圆和短头内圆只有5 毫米间隙，在这么小间隙、这种不平衡状态下吊钩变形档料斗圈脱落 时和短头上沿接触形成剪子，档料斗圈脱落王海林的左手手指被剪切， 结果出现这一起安全事故。事故分析如下：1、现场指挥人员在拉手拉葫芦，没有起到指挥作用和观察协调 作用。2、对挡料斗圈磨损情况判断不准，没有充分考虑到起重过程的 偏重问题，致使部件起吊后偏斜严重，为了插托起木板而对吊装物进 行按压晃动调平造成事故。3、由于对起吊部件按压晃动，瞬间产生巨大力量使制作的吊钩 变形而滑落。4、检修前没有进行详细的方案论证。5、王海林

15、为新招职工，对大型设备检修经验不足，虽然参加了 县安监局组织的安全培训，但现场培训不足。6、安全部门没有全程对检修过程进行监控和指导。7、在本次事故中生产副总经理赵锡波、生产部经理尚烨、技术 部经理于勇、机电维修车间主任王见负有不可推卸的责任。三、教训本次事故的教训是惨痛的，通过对本次事故的详细分析和研究， 举一反三，得到以下教训：1、不管项目大小，都要有详尽的组织实施方案和安全保护措施。2、在安全三级教育过程当中，一定要做好职工的安全素质和安 全技能的培训。3、现场指挥和安全监督不能流于形式，要真正起到作用。4、施工过程当中所使用的工具、器具一定要选择正规厂家的合 格产品，自制的工具、器具要

16、经过检验方可使用。5、任何工程不能因为节约成本而简化维修设施和安全设施。6、施工过程中，相互提醒和相互保护严重不足。四、整改措施1、针对特种作业人员招聘和录用必须持有由劳动部门颁发的有 效上岗资格证，无证人员不予录用或经培训获证后方可录用。录用人 员必须经过县防疫站体检合格后方可录用。录用人员必须经过三级安 全教育培训（厂矿、车间、班组）满48课时。培训后通过考试和技能测 试合格后，方可上岗。现有人员每月安全培训不低于8课时。2、每次施工作业之前必须制定详细的工作计划，安全措施，保 护措施，形成文字材料上报领导批准后，传达到每一个参与施工的人， 所有人严格执行。每班工作必须进行班前班后会，要求

17、参与施工的全 体人员参加。3、施工前要对施工现场的场地、环境、设施、路线、空间做充 分考察，对有可能发生的事故进行预测，制定出相关的预案和规避办 法。4、施工中使用的工具、器具需经过安全检查，合格后方可使用， 材料、物资、工具按规定摆放，施工现场不得放置与施工无关的杂物， 防止紧急情况时阻碍人员撤离。起重工具的采购必须有安检标志、合 格证。5、施工过程指挥人员必须观察每个操作人员，严禁指挥人员亲 自操作而忽视指挥工作，严禁多人指挥和违章指挥。6、施工前安全管理人员需对施工的措施、方案、工具、器具进 行检查和确认。施工过程中，安全管理人员对整个施工过程进行全程 监护、监督和检查。7、全面排查公司

18、各个施工场所现有的起重工具、安全设施、电 力线路、供电装置、管线道路、防护栏杆等的安全隐患，制定整改措 施，限期完成。8、施工现场要准备急救医药箱，矿区内24小时常备车况完好的 值班车辆1辆，以便紧急使用。9、与医疗单位、救援单位建立联动机制。201x年7月11日12时48分左右，在朝阳区金盏乡黎各庄村原 xx京运铸造厂旧礼堂装修施工过程中发生一起坍塌事故，造成作业人 员3人死亡，2人重伤。事故发生后，市政府成立了由市安全监管局、市公安局、市监察 局、市人力社保局、市总工会，以及朝阳区政府等有关部门和单位组 成的事故调查组，并邀请市人民检察院同步参与，对事故全面开展调 查处理，并经市政府批复结

19、案。根据国务院关于进一步加强企业安 全生产工作的通知（国发201023号）关于“事故查处结案后，要及 时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如 下：一、事故基本情况原京运铸造厂礼堂建造于1988年，建造时无设计单位和设计图 纸。礼堂呈东西走向，为二层混合结构，长43.2米、宽12米。一层、 二层均设有钢筋混凝土圈梁，二层楼板为混凝土预制空心楼板架设于 人字形钢结构横梁上。建筑屋架为人字形结构。201x年9月20日，xx市朝阳区金盏乡农工商公司（乡属集体企 业）代表乡政府与xx朝东鑫旺钢材销售有限公司（以下简称“朝东鑫旺 公司”）签定了关于改造金盏乡黎各庄村原京运铸造厂场地，

20、建设物流 产业园区项目的租赁协议（租赁合同），租赁期限为20年。本篇文 章来自资料管理下载。201x年6月2日，朝东鑫旺公司作为工程实 际施工单位，与任力国（社会人员）签定简装合同，由任力国实际承 揽了礼堂的装修工程。合同约定施工面积约600平方米，总价7万 元。201x年6月中旬，任力国在朝东鑫旺公司未按法律要求办理任 何工程施工许可手续的情况下，组织人员对礼堂进行装修施工。事故 发生前完成了对礼堂一、二层吊顶的装修，一层窗户的更换，在一层 窗户上方加固了一道钢筋混凝土横梁。201x年7月11日12时48分左右，作业人员在对楼面实施找平 作业时，礼堂东侧整体突然坍塌（坍塌部分长约28.8米、

21、宽约12米）， 将礼堂二层施工的5名工人埋压。事故共造成3人死亡、2人受伤。二、事故原因及性质（一）直接原因礼堂装修时由于未进行专业设计，没有对原有房屋结构进行检测， 未能及时发现原有房屋结构设计缺陷。施工时在二层浇筑80多吨混 凝土增加了楼面载荷，导致一层钢屋架约有1/6杆件应力大于极限强 度（370MPa），礼堂东侧整体突然坍塌。（二）间接原因朝东鑫旺公司违规组织装修施工。未按照国家有关规定办理事 故建筑装修许可手续;施工前未进行专业设计，致使未能发现原有房 屋结构设计存在的缺陷;作为工程实际施工单位，未严格审查任力国 使用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修 工程;在

22、装修工程实施过程中，未对工程现场实施有效安全管理;未委 托监理单位对礼堂装修工程质量实施监管;施工前未按合同规定向xx 市朝阳区金盏乡农工商公司报送装修施工方案，擅自对租赁场地进行 装修改造。施工现场管理混乱。朝东鑫旺公司法定代表人未对事故房屋 原有机构进行检测，未严格审核简装合同，未对装修工程现场实 施有效安全管理，致使无任何施工工程资质的个人承揽装修工程；工 程承包人在不掌握礼堂建筑结构、建筑设计图纸及房屋质量状况的情 况下，未制定施工组织方案即组织作业人员开展装修施工；未对现场 作业人员进行安全教育培训，施工前未对作业人员进行必要的安全技 术交底。xx 市朝阳区金盏乡农工商公司对朝东鑫旺

23、公司施工改造工程 监督不到位。对该公司在承租土地上擅自施工改造行为失管失查，未 按照与朝东鑫旺公司签定的租赁合同条款，对原京运铸造厂内礼 堂装修工程进行审核及监督。（三）事故性质鉴于上述原因分析，根据安全生产有关法律、法规的规定，调查 组认定，该起事故是一起较大生产安全责任事故。三、事故责任单位和责任人员处理情况根据相关法律、法规和标准规定，调查组依据事故调查核实的情 况和事故原因分析，对事故涉及的相关责任单位和责任人员给予了相 应处理。具体处理情况如下：（一）朝东鑫旺公司法定代表人田永生，未对原有房屋结构进行检 测，致使未发现事故建筑存在安全隐患;在礼堂装修工程开工前未按 规定向建设行政主管

24、部门申请领取施工许可证;未严格审查任力国使 用的劳务单位资质，致使不具备相应资质的个人实际承揽了该装修工 程;在装修工程实施过程中，未对工程现场实施有效安全管理;未委托 监理单位对礼堂装修工程质量实施监管，对事故发生负有直接责任， 依法追究其刑事责任。（二）礼堂装修工程项目负责人任力国，作为工程负责人，在没有 掌握礼堂建筑设计图纸、装修设计图纸的情况下，未制定施工组织方 案即组织作业人员直接开展装修施工，对事故发生负有直接责任，依 法追究其刑事责任。（三）礼堂装修工程现场负责人蒋伯君，作为施工现场负责人，在 无装修施工组织方案的情况下，未了解施工现场安全状况，盲目组织 现场作业人员施工，对事故发生负有直接责任，依法追究其刑事责任。（四）xx市朝阳区金盏乡农工商公司总经理张文，作为本单位主要 负责人，对xx朝东鑫旺公司在承租的土地上建筑未经许可进行施工 改造的行为失管失查，未按照双方签订的租赁合同条款，对礼堂 装修工程施工进行审核及监督，对事故发生负有一定的监督责任，依 法给予其行政