2019年非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层诊疗指南

1、2019年非ST段抬高型急性冠状动脉综合征基层诊疗指南(实践版)一、定义非ST段抬高型急性冠状动脉综合征(non-ST-segment elevation acute coronary syndrome， NSTE-ACS )根据心肌损伤生物标志物主 要为心脏肌钙蛋白(cardiac troponin , cTn)测定结果分为非ST段 抬高型心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction , NSTEMI)和不稳定性心绞痛(unstable angina , UA),后者包括静息 型心绞痛、初发型心绞痛、恶化型心绞痛和变异型心绞痛。UA与

2、NSTEMI 的发病机制和临床表现相似，但严重程度不同。其区别主要是缺血是否严 重到导致心肌损伤，并可定量检测到心肌损伤的生物标志物。2007年欧 洲心脏病学会(ESC )首次将NSTEMI和UA统称为NSTE-ACS。2014 年美国心脏病学学会/美国心脏协会(ACC/AHA )、2015年ESC及2016 年中华医学会心血管病学分会均更新了 NSTE-ACS指南1, 2, 3, 4 。二、病因学目前有明确临床研究证据的冠心病危险因素包括年龄、男性、高血 压、吸烟、血脂异常、糖尿病、早发冠心病家族史(一级亲属男性55岁、 女性65岁发生冠心病)，其他尚不明确的冠心病危险因素包括肥胖、 慢性肾

3、脏疾病、高同型半胱氨酸血症、慢性炎症等。主要诱发因素包括：增加心肌氧耗：感染、甲状腺功能亢进或快速性心 律失常；减少冠状动脉血流：低血压；血液携氧能力下降：贫血和低 氧血症。NSTE-ACS的病理生理基础主要为冠状动脉严重狭窄和/或易损斑块破裂 或糜烂所致的急性血栓形成，伴或不伴有血管收缩、微血管栓塞，引起冠 状动脉血流减少和心肌缺血。少数NSTE-ACS由非动脉粥样硬化性疾病所 致，如血管痉挛性心绞痛、冠状动脉栓塞和动脉炎。非冠状动脉原因导 致的心肌供氧-需氧不平衡包括低血压、严重贫血、高血压病、心动过速、 严重主动脉瓣狭窄和肥厚型梗阻性心肌病等。三、诊断与鉴别诊断（一）诊断NSTE-ACS

4、的诊断基于症状、心电图和心肌损伤生物标志物。临床表现：NSTE-ACS典型临床症状表现为胸骨后压榨性疼痛，并且 向左上臂（双上臂或右上臂少见）、颈或颌放射，症状可为间歇性或持续 性。临床常用加拿大心血管学会（Canadian Cardiovascular Society，CCS） 劳累型心绞痛的分级标准进行评价（表1）。其临床特点包括:长时间（20 min）静息性心绞痛；新发（最近1个月内发生的）心绞痛，表现为自发 型心绞痛或劳力型心绞痛（CCS 或m级）；过去稳定性心绞痛最近1 个月内症状加重，且具有至少ccs m级的特点（恶化性心绞痛）；心肌 梗死后1个月内发生的心绞痛。表1加拿大心血管学

5、会(CCS)劳累型心绞痛的分级标准(点击文末阅读 原文”)。发病时的临床表现能高度预测早期预后，如静息型心绞痛较劳力型心绞痛 预后差5。如心绞痛发作时伴低血压或心功能不全，常提示预后不良。体格检查：拟诊NSTE-ACS的患者，体格检查可能没有特殊表现。但 严重心肌缺血可引起心功能不全，如新出现的肺部啰音或啰音增加，第 三心音和第四心音，也可出现乳头肌供血不全所致的二尖瓣关闭不全的一 过性收缩期杂音。应注意与非心原性胸痛的相关表现(例如主动脉夹层、 急性肺栓塞、气胸、肺炎、胸膜炎、心包炎和心瓣膜疾病等)相鉴别。辅助检查：(1 )心电图：特征性心电图异常包括心绞痛症状出现时的ST段下移、一 过性S

6、T段抬高和T波改变。如果心电图正常而患者胸痛持续，应在1530 min内复查，尤其注意及时记录胸痛发作时的心电图变化。如果怀疑患者 有进行性缺血，而常规12导联心电图无法明确诊断时，建议加做右胸及 后壁导联心电图(V3RV5R/V7V9 )。ST段下移的导联数和幅度与心 肌缺血的范围相关，缺血范围越大，风险越高。如果ST段压低伴短暂抬 高，也预示风险较高6。(2 )心肌损伤生物标志物：cTn是NSTE-ACS最敏感和最特异的心肌损 伤生物标志物，也是诊断和危险分层的重要依据之一。所有疑似 NSTE-ACS患者均应在症状发作后36 h内检测cTnI和cTnT。cTn至少 有1次超过第99百分位正

7、常参考值上限，被认为是cTn升高cTn值升 高及升高幅度有助于评估短期和长期预后。与标准cTn检测相比，高敏肌 钙蛋白（hs-cTn）检测可更早发现心肌梗死，减少肌钙蛋白盲区。hs-cTn 可作为心肌细胞损伤的量化指标，即hs-cTn水平越高，心肌梗死的可能 性越大，死亡风险越大7。cTn升高也可见于主动脉夹层、急性肺栓塞、急慢性肾功能不全、严重心 动过速和心动过缓、严重心力衰竭、心肌炎、骨骼肌损伤及甲状腺功能减 退等。（3）影像学检查：超声心动图检查可评价左心室功能，同时明确有无节 段性室壁活动异常，有助于对急性胸痛患者进行鉴别诊断和危险分层。心 绞痛患者在心绞痛发作、局部心肌缺血时可能出现

8、一过性可恢复的节段性 室壁运动异常。对无反复胸痛、心电图正常、hs-cTn水平正常但疑似 NSTE-ACS的患者，可进行无创伤的药物或运动负荷检查以诱发缺血发 作。当冠心病可能性为低危或中危，且cTn和/或心电图不能确定诊断时， 可考虑行冠状动脉CT检查，排除NSTE-ACS。（二）鉴别诊断NSTE-ACS应与主动脉夹层、急性心包炎、急性肺栓塞、气胸、消化道疾 病（如反流性食管炎）和精神、心理疾病等引起的胸痛相鉴别。如发作向背部放射的严重撕裂样疼痛，伴有呼吸困难或晕厥，但无典型 的 ST 段抬高型心肌梗死（ST-segment elevation myocardial infarction ,

9、 STEMI）心电图变化者，应警惕主动脉夹层。急性心包炎表现为发热，胸痛，向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患 者可闻及心包摩擦音，心电图表现为PR段压低、ST段呈弓背向下型抬高， 无镜像改变。肺栓塞常表现为呼吸困难、血压降低、低氧血症。心电图有右心室负荷 加重的表现。气胸可以表现为急性呼吸困难、胸痛和患侧呼吸音减弱。消化性溃疡可有胸部或上腹部疼痛，有时向后背放射，可伴黑便、呕血 或晕厥。焦虑和/或抑郁可有胸痛表现，焦虑的急性发作可伴濒死感，但症状不同 于心绞痛，心电图、超声心动图、心肌损伤生物标志物等检查均无冠心病 的证据，常伴有睡眠障碍和情绪改变。（三）诊断流程NSTE-ACS的诊断流程见图

10、14（点击文末阅读原文”）。四、风险评估（一）缺血风险评估缺血风险评估的目的是判断患者短期和长期发生死亡和非致死性心肌梗 死的风险。由于NSTE-ACS患者的临床表现轻重不一，预后差异极大，应 进行早期缺血风险评估，明确诊断和识别高危患者，采取针对性治疗策略， 对降低心血管不良事件，改善临床预后有重要意义。对NSTE-ACS缺血风险评估，目前常用工具包括全球急性冠状动脉事件注 册（GRACE ）风险评分、心肌梗死溶栓治疗临床试验（TIMI）风险评分和 心电监测。GRACE风险评分：对入院和出院提供了准确的风险评估。此风险计算的 参数包括年龄、收缩压、脉率、血清肌酐、就诊时的Killip分级、入

11、院时 心跳骤停、心肌损伤生物标志物升高和ST段变化。在GRACE评分基础 上，GRACE 2.0风险计算器可直接评估住院、6个月、1年和3年的病死 率，同时还能提供1年死亡或心肌梗死联合风险8。目前临床上广泛 应用的GRACE评分将NSTE-ACS根据危险分层分为极高危、高危140 分）、中危（10914。分）和低危（109分）4级，并依此选择相应治 疗策略。TIMI风险评分：包括7项指标，即年龄Z65岁、Z3个冠心病危险因素 （高血压、糖尿病、早发冠心病家族史、高脂血症、吸烟）、已知冠心病 （冠状动脉狭窄50% ）、过去7 d内服用阿司匹林、严重心绞痛（24 h 内发作Z2次）、ST段偏移0

12、.5 mm和心肌损伤标志物增高，每项1分。 TIMI风险评分，低危02分，中危34分，高危57分。TIMI风险 评分使用简单，但其识别精度不如GRACE风险评分。心电监测：恶性室性心律失常是导致NSTE-ACS患者早期死亡的重要原 因。早期血运重建治疗以及使用抗栓药物和B受体阻滞剂，可明显降低恶 性室性心律失常的发生率（3%）,而多数心律失常事件发生在症状发作 12 h之内9, 10。建议持续心电监测，直到明确诊断或排除NSTEMI , 并酌情将NSTEMI患者收入监护病房。对心律失常风险为低危的NSTEMI患者，心电监测24 h或直至经皮冠状 动脉介入治疗（PCI）；对心律失常风险为中至高危

13、的NSTEM I患者，心 电监测24 h。心律失常风险中至高危包括以下情况：血液动力学不稳定、 严重心律失常、左心室射血分数（LVEF）40%、再灌注治疗失败以及合 并介入治疗并发症。（二）出血风险评估对于NSTE-ACS的出血风险评估一般采用CRUSADE评分和ACUITY评 分。CRUSADE评分：考虑患者基线特征（即女性、糖尿病史、周围血管疾 病史或卒中史）、入院时的临床参数（即心率、收缩压和心力衰竭体征） 和入院时实验室检查（即血细胞比容、校正后的肌酐清除率），评估患者 住院期间发生严重出血事件的可能性。ACUITY评分：包括6项独立的基线预测因素（即女性、高龄、血清肌 酐升高、白细胞

14、计数、贫血和NSTEMI或STEMI表现）和1项与治疗相 关的参数使用普通肝素和血小板糖蛋白nb/ma受体拮抗剂（GPI）, 该风险评分能够评估30 d非冠状动脉旁路移植术（CABG ）相关的严重出 血风险增高和后续1年病死率。五、转诊建议由于许多基层医疗卫生机构不具备冠状动脉介入治疗条件，拟诊 NSTE-ACS后，应立即评估病情和危险分层。转诊建议为：（一）极高危患者（以下情况之一）应紧急转诊至可行PCI的医院实施直 接 PCI （ 2 h）。血液动力学不稳定或心原性休克。药物治疗无效的反复发作或持续性胸痛。致命性心律失常或心脏骤停。4心肌梗死合并机械并发症。急性心力衰竭。反复的ST-T动态

15、改变，尤其是伴随间歇的ST段抬高。（二）高危患者（以下情况之一）应尽快转诊至可行PCI的医院早期侵入治疗（24 h）。GRACE 评分140 分。心肌梗死相关的cTn上升或下降；ST-T动态改变。（三）中危患者（以下情况之一）可转诊至可行PCI的医院行延迟侵入治疗（72 h）。GRACE 评分 109140 分。糖尿病。肾功能不全估算的肾小球滤过率60mlmin-1（1.73 m2）-1oLVEF40%或慢性心力衰竭。早期心肌梗死后心绞痛。PC I 史。CABG 史。（四）低危患者（以下情况之一）可安排普通转诊。因确诊和随访需要或条件所限不能行相关检查。经规范化治疗症状控制仍不理想。为评价冠状

16、动脉情况需进一步诊治。六、治疗（一）一般治疗应卧床休息，建立静脉通道，保持给药途径通畅，密切观察心律、心率、 血压和心功能变化。对于NSTE-ACS合并动脉血氧饱和度90%、呼吸窘 迫或其他低氧血症的高危患者，给予辅助氧疗。如无禁忌证，在给予最大 耐受剂量抗心肌缺血药物之后仍有持续缺血性胸痛的NSTE-ACS患者阿 静脉注射吗啡24 mg，必要时510 min后重复，以减轻患者交感神经 过度兴奋和濒死感。需注意吗啡可引起低血压和呼吸功能抑制的不良反 应。（二）药物治疗1.抗心肌缺血药物治疗（1）硝酸酯类：硝酸酯类通过扩张冠状动脉及其侧支循环，增加冠状动 脉血流量以及静脉容量，减少回心血量，降低

17、心室前负荷。可以舌下含服硝酸甘油或静脉使用硝酸酯类药物缓解心绞痛。（2 ）6受体阻滞剂：如无禁忌证，尽早使用B受体阻滞剂，使静息目标心 率控制在506。次/min，并长期维持。对于高危患者，可早期静脉注射美托洛尔，随后长期口服美托洛尔，口服 剂量可逐渐增加至200 mg/d。对于中/低危患者，可直接口服B受体阻滞剂，推荐使用具有们选择性的药 物美托洛尔和比索洛尔，并长期使用。B受体阻滞剂禁忌证包括：未控制的心力衰竭症状、低心排综合征、进行 性心原性休克、支气管哮喘等。如怀疑冠状动脉痉挛或可卡因诱发的胸痛 患者也应避免使用。(3 )钙通道阻滞剂(CCB):CCB具有扩张冠状动脉、增加冠状动脉血

18、流量的作用，可用于冠状动脉痉挛造成的NSTE-ACS。对应用B受体阻滞剂和硝酸酯类药物后仍存在心绞痛症状或难以控制的高 血压患者，可加用长效二氢吡啶类CCB。短效硝苯地平可导致剂量相关的冠状动脉疾病死亡率增加，不建议常规使 用，但可用于变异型心绞痛发作时快速缓解症状和心肌缺血。非二氢吡啶类CCB (如地尔硫草)具有负性变时、负性变力和负性传导作 用，可用于变异型心绞痛预防心绞痛复发、持续或反复缺血发作、并且 存在6受体阻滞剂禁忌证的NSTE-ACS患者，但需除外左心室功能障碍、 心原性休克、PR间期0.24 s或二/三度房室传导阻滞而未置入心脏起搏 器的患者。(4 )尼可地尔：尼可地尔兼有AT

19、P依赖的钾通道开放作用及硝酸酯样作 用，可用于不能耐受硝酸酯类的NSTE-ACS患者。(5)肾素-血管紧张素-醛固酮系统抑制剂：对于所有LVEF40%以及高 血压、糖尿病或稳定的慢性肾脏病患者，如无禁忌证，应长期使用血管紧 张素转化酶抑制剂(ACEI)。ACEI通过阻断肾素-血管紧张素系统发挥心 血管保护作用。对ACEI不耐受的患者，可用血管紧张素口受体拮抗剂(ARB )替代，不 推荐联合使用ACEI和ARB。对于心肌梗死已接受足量ACEI和B受体阻滞剂且合并LVEF40%、糖尿 病或心力衰竭的患者，如无高钾血症和肾功能不全，可联合使用醛固酮受 体拮抗剂。抗血小板治疗(1 )阿司匹林：阿司匹林

20、是抗血小板治疗的基石，如无禁忌证，所有患 者均应长期口服阿司匹林，首剂负荷量150300 mg,维持剂量75100 mg/d。(2 ) P2Y12受体抑制剂：一旦诊断NSTE-ACS，均应尽快给予P2Y12 受体抑制剂，除非有极高出血风险等禁忌证，应在阿司匹林基础上联合应 用1种P2Y12受体抑制剂，并维持至少12个月。目前可供选择的药物包括氯吡格雷(负荷剂量300600 mg，维持剂量 75 mg/d )或替格瑞洛(负荷剂量180 mg ,维持剂量90 mg/次、2次 /d)。(3)GPI :目前不建议常规使用GPI,国内目前使用最多的GPI是替罗 非班。对拟行PCI的NSTE-ACS患者，

21、如预先未接受足够的氯吡格雷或 替格瑞洛，PCI时可使用GPI。PCI术后需根据患者出血危险分层选择不 同的维持剂量，严密监测血常规。(4 )双联抗血小板药物治疗持续时间：对于所有NSTE-ACS患者，不论 是接受药物保守治疗，还是置入支架治疗，均应接受P2Y12受体抑制剂（氯吡格雷或替格瑞洛）治疗至少持续12个月。根据缺血或出血风险的 不同，可以选择缩短或延长双联抗血小板药物治疗时间。如果患者能耐受 双联抗血小板药物、未发生出血并发症且无出血高风险，双联抗血小板药 物治疗可维持12个月以上11。对于伴有出血高风险（如需要口服抗 凝治疗）、严重出血并发症高风险（如重大颅内手术）或伴有明显出血的

22、患者，可以考虑双联抗血小板药物治疗时间缩短至6个月。不过目前缩短 双联抗血小板药物治疗时间的研究人群大多为低危稳定性冠心病患者，主 要针对新一代药物洗脱支架，因此不能类推到ACS人群中。抗凝治疗：抗凝治疗是为了抑制凝血酶的生成和/或活化，减少血栓相关的事件发生， 抗凝联合抗血小板治疗比任何单一治疗更有效。目前在临床上使用的抗凝 药物包括普通肝素、低分子肝素、磺达肝癸钠和比伐芦定，其中普通肝素、 低分子肝素临床常用。（1）普通肝素：尽管普通肝素与其他抗凝方案相比出血发生率会增加， 仍被广泛应用于NSTE-ACS患者的短期抗凝。应根据活化凝血时间（ACT） 调整PCI术中静脉推注普通肝素的剂量，或

23、根据体重调整剂量。对于拟行 PCI治疗且未接受任何抗凝治疗的患者使用普通肝素70100 U/kg（如果 联合应用GPI,则给予5070 U/kg）。初始普通肝素治疗后，PCI术中 可在ACT指导下追加普通肝素。（2）低分子肝素：低分子肝素比普通肝素的剂量效应相关性更好，且肝 素诱导血小板减少症的发生率更低。NSTE-ACS患者中常用的低分子肝素 为依诺肝素，每次1 mg/kg、2次/d皮下注射。对已接受依诺肝素治疗 的NSTE-ACS患者，如果最后一次皮下注射距离PCI的时间8 h，不需 追加依诺肝素。反之，需追加依诺肝素(0.3 mg/kg)静脉注射。不建议 PCI时换用其他类型抗凝药物。不建议普通肝素与低分子肝素交叉使用。 PCI术后即可停用抗凝药物，除非有其他治疗指征。(3顶黄达肝癸钠无论采用何种治疗策略，均可使用磺达肝癸韦攻2.5 mg/d 皮下注射)，正在接受磺达肝癸钠治疗的患者行PCI时，建议术中一次性 静脉推注普通肝素85 U/kg或在联合应用GPI时推注普通肝素60 U/kg。(4)比伐芦定：对于肝素诱导的血小板减少症患者，可使用比伐芦定。PCI时比伐芦定(静脉