进行性核上性麻痹精选病例讨论

1、进行性核上性麻痹精选病例讨论病史患者王某某，男性，60岁，汉族，退休干部。主诉：行走不稳、动作迟缓2年，言语含糊、饮水呛咳1年余。现病史：患者从2年前始无明显诱因逐渐出现行走不稳、动作迟缓、四肢略僵硬，经常跌倒，以向后跌倒居多，无肢体抖动、无力、抽搐、麻木等，记忆力尚可。现病史：1年前逐渐出现言语含糊、语速慢、语调低沉，吃饭、喝水时有呛咳，伴有不自主的哭、笑。1年前开始便秘。2月前出现尿频，排尿不畅，无尿痛。曾在外院住院，诊断为“多系统萎缩”，给予多巴类药物无明确效果。出院至今服用美多巴及其他改善脑循环、神经营养药物也无明确改善。发病至今体重下降约8公斤。既往：体健，无药物过敏史。个人史：否认

2、毒物接触（农药、毒品和重金属等）。家族史：否认家族遗传史。查体：BP:130/90mmHg(卧位)，120/85mmHg(立位)神清，记忆力、计算力、定向力尚可。面具脸。颅神经：双眼向前凝视，可向左右水平侧视，但幅度减小，水平扫视和跟踪运动减慢；上下视幅度明显减小，基本固定于水平位，垂直凝视麻痹；会聚不能；对光反射灵敏。颅神经：面纹对称双侧咽反射略减弱伸舌居中查体肌力：双下肢肌力5级，双上肢肌力5级。肌张力：左下肢肌张力轻度铅管样增高。颈肌张力明显铅管样增高。肌容积：两侧对称。共济运动：双侧轮替运动、左侧跟膝胫运动笨拙，左侧明显。双上肢腱反射正常，双下肢腱反射活跃；双侧髌阵挛、踝阵挛阳性。双侧

3、Babinski征、右侧Hoffman征阳性。感觉查体未见明显异常。姿势：头颈部后仰。步态：步基宽，头颈及躯干后仰，向后倾倒，上肢联带动作少，无慌张步态。Romberg征阴性，后拉试验阳性。无静止性震颤，双上肢轻度姿势性震颤，无不自主运动。辅助检查认知和神经心理检查MMSE:28分。记忆商：76分，边界汉密尔顿焦虑量表：14分汉密尔顿抑郁量表：11分眼震电图：前庭中枢异常视辨距不良水平跟踪异常视动异常双侧前庭反射减弱EMG：未见神经源性和肌源性损害。患者不配合未完成肛门括约肌肌电图。头MRI：可疑“鸟嘴征”和中脑导水管扩大头MRI头MRI头部FDG-PET头部FDG-PET额叶、顶叶前部呈对称

4、性低FDG代谢。豆状核、尾状核、丘脑呈对称性低FDG代谢。小脑、枕叶FDG代谢无明显下降。acute levodopa challenge test急性阶梯式左旋多巴试验结果美多芭剂量UPDRS运动部分评分（用药前）UPDRS运动部分评分（用药1h）改善率62.5mg26247.7%125mg262311.5%187.5mg262215.4%250mg 262311.5%诊断帕金森叠加综合征进行性核上性麻痹可能性大诊断依据：中老年男性，隐匿起病，逐渐进展主要临床表现之一是眼球运动障碍，特别是垂直性核上性眼肌麻痹。主要临床表现之二是发病初期即有姿势不稳并反复跌倒，后拉试验阳性，无小脑病变、深感觉

5、障碍和视力异常导致的姿势不稳。主要表现之三是不典型帕金森综合征样表现，以运动迟缓、面具脸、运动减少、躯干肌强直（特别是颈后仰）为主，无静止性震颤，多巴治疗反应不明显等。无下列临床表现：异己手综合征皮层性感觉缺失非多巴类药物治疗引起的幻觉皮层性痴呆小脑症状自主神经功能障碍（无体位性低血压和严重泌尿生殖系统障碍）帕金森体征严重的不对称性头MRI中脑上端可疑“鸟嘴征”头FDG-PET提示额叶、顶叶前部、纹状体、丘脑对称性低代谢。综合分析，符合NINDSSPSP的probable PSP诊断标准。PSP进行性核上性麻痹(progressivesupranuclearpalsy,PSP)是由多伦多的St

6、eele,Richardson和Olszewski于1964年首先报告的。因本病有核上性眼球运动麻痹所以命名为进行性核上性麻痹。神经病理学主要病变部位：在苍白球内侧部、丘脑底核、红核、黑质、蓝斑、上丘、楔状核、中脑顶盖、桥脑被盖、下橄榄核、小脑齿状核等。主要病理特点：神经细胞消失、神经原纤维缠结(NFT)出现，颗粒空泡变性及神经胶质增生,在小脑齿状核可见到粘液变性。PSP的NFT分布特征与CBD不同。PSP是一种tau蛋白病。PSP：多巴胺能神经元内tau免疫组化标记阳性的球状神经原纤维缠结Tau基因流行病学患病率：无资料。发病率：万,随着年龄增长而增加。性别比：男女比为2.41。发病年龄：4

7、573岁(平均55岁)。病程：211年(平均年)。帕金森综合征患者中约有4%为PSP。首发症状首发症状(Litvan and Mangone, 1996)：在一项神经病理研究中，最常见的首发症状依次为：姿势不稳和跌倒(63%)构音障碍(35%) 运动迟缓 (13%)视觉障碍包括复视、视物模糊和畏光等 (13%) 临床表现姿势、动作及步态颈部肌张力异常:是PSP特征性表现,但初诊时伴有颈部肌张力异常的有21%,最终出现率也只有46%。肌强直:常表现为越接近躯干越明显,而手在初期多呈肌张力低下。动作缓慢:无震颤,为单纯运动不能症(pureakinesia)。步行障碍：主要表现步态不稳。以冻僵足或奇

8、异动作(kinesiaparadoxale)为特征,出现帕金森病样小碎步行走者少见。姿势反射障碍：从病初就常向后方倾倒。临床表现眼球运动障碍眼球运动障碍为本病的核心症状。主诉：视物模糊、阅读困难、复视、眼干等。查体：主要为核上性眼球运动障碍，核间性眼肌麻痹。眼球运动障碍出现时间：20%病例出现初发症状的同时就伴随眼球运动障碍,40%于发病第3年出现,30%发病11年才出现眼症状。少数始终未出现。视力、视野及瞳孔对光反射仍保存。 临床表现精神和智能障碍智能障碍：发生率：病后1年内为52%,至晚期可达69%。一般本病的智能障碍程度较轻,但也有个别病例表现为高度智能障碍。痴呆都是以额叶症状为特征,P

9、ET检查显示额叶葡萄糖利用率下降。缺乏如失语、失用及失认等大脑皮质性症状,为所谓的“皮质下痴呆”。提示是由于来自脑干及皮质下神经核向大脑皮质的投射通路遭到破坏而引起的“额叶离断综合征”(frontaldeafferentatinsyndrome)。精神症状：主要有抑郁、欣快、易激惹、情感失控、夜间谵妄,伴有幻觉妄想等。NINDS/PSP协会会议提出了PSP诊断的临床研究标准，并通过病理证实PSP的临床资料进行了验证可能PSP诊断标准40岁以后起病逐渐加重。垂直性核上性眼肌麻痹或垂直扫视缓慢发病第一年出现跌倒的显著姿势不稳无其他可解释临床表现的疾病。确诊PSP：临床诊断很可能或可能PSP组织学表

10、现典型PSP改变很可能PSP的诊断标准垂直性核上性眼肌麻痹显著姿势不稳（在发病第一年跌倒），和其他可能PSP的特征;对称性近端重于远端的少动或者强直。异常颈部姿势，特别是后仰。左旋多巴治疗无效的帕金森综合征早期出现构音障碍和吞咽障碍。早期认知障碍并合并下列至少2条：无感情、抽象思维障碍、语速降低、模仿行为或者额叶释放征。上述诊断标准的敏感度约50-60，阳性预测率约80-90%。必须排除的标准体征：异己手综合征皮层性感觉缺失（也可能出现类似皮质基底节变性的不对称的失用。Gibb, 1989) 非多巴类药物治疗引起的幻觉皮层性痴呆小脑症状自主神经功能障碍（晚期常出现尿失禁。Sakakibara,

11、 1993; Tolosa, 1997).帕金森体征严重的不对称性PSP的MRI特征上图：正常对照下图：PSP小鸟征 在T1加权像中脑上缘的平坦或者凹陷表现（与正常的上凸比较）在PSP与PD的临床鉴别上有68的敏感度和89的特异度 (Righini, 2004)PSP的额叶萎缩和低FDG代谢PSP与PD的DAT PET显像比较PSP与PD的DAT PET显像比较PD与PSP的基底节区DAT结合率均低于正常对照。PD的DAT结合率下降幅度在壳核后部比壳核前部和尾状核显著。PSP的DAT结合率下降幅度在壳核后部、壳核前部和尾状核基本对称。PD的壳核/尾状核比率低于PSP。DAT功能显像结合D2受体

12、功能显像:MSA和PSP在疾病的早期即存在D2受体的下降 鉴别诊断MSAClinical Domains and Features in the Diagnosis of MSAClinical Domains and Features in the Diagnosis of MSAClinical Domains and Features in the Diagnosis of MSAClinical Domains and Features in the Diagnosis of MSA Clinical Domain Features Criteria皮质脊髓束病变巴氏征阳性合并腱反射活

13、跃不作为确诊标准Exclusion Criteria for Diagnosing MSA Procedure Findings 病史 发病年龄30岁类似疾病家族史系统性疾病或者其他疾病药物无关的幻觉体征显著的垂直扫视减缓或者垂直性核上性眼肌麻痹。局灶性皮层功能障碍表现：失语、异己肢征和顶叶功能障碍。符合DSM第四版的痴呆诊断标准。Laboratory study 代谢、分子基因和影像学提示其他病因的证据。Diagnostic Categories of MSAMSA and PSP鉴别要点：无明确的自主神经损害和早期出现、持续的泌尿生殖系统障碍。具备MSA的排除标准。无MSA的MRI特征。鉴

14、别诊断CBD皮质基底节变性（CBD）：1967年Rebeiz等首先报道为神经元染色不良性皮质齿状核黑质变性，由Gibb等提出皮质基底节变性（CBD）这一名称。皮质基底节综合征 (CBS) ：近年有学者提出CBD不只是一种神经系统变性疾病，而是一个综合征，进而提出CBS这一广义概念，指临床表现为进行性痴呆、帕金森综合征、肢体失用等，而病理上可能是异源性。临床特点发病年龄4070岁，平均岁。病程48年。性别无差异，散在发病。一般隐袭起病，缓慢进展。多先出现一侧肢体障碍症状，双侧症状、体征可不对称。锥体外系受损：几乎均有运动减少、动作缓慢、肌强直等帕金森综合征表现。多巴药物治疗无效。可伴有姿势反射障

15、碍，步态障碍，行走困难，易跌倒，平衡不稳。部分病人可见肌阵挛。 额、顶叶高级神经功能障碍：可表现为失用，皮质性感觉障碍，失语，认知功能障碍，人格改变，行为异常，最终出现痴呆。核上性眼球运动障碍：垂直性或水平性眼球运动障碍，但以垂直性眼球运动障碍为主。锥体束受损。异己手综合征(alien hand syndrome, AHS) 定义：是一种复杂的临床表现各异的现象。是以患手不受患者意愿支配，自行其是，或误把患肢当做外人肢体，以及可观察到的非意愿性肢体活动为主要特征的临床综合征。CBD中大约15%-50%的患者存在AHS。 异己手综合征的主要特点肢体的外来感：患肢活动被视其为外来或外人的肢体，可表

16、现为忽略综合征（当视线移开时，不能识别患肢的归属）。自主运动行为：可表现运动诱发有固定形式或节律的运动，或无目的强握摸索，或有目的强迫操纵工具，甚至自我毁灭行为。双手协同障碍：包括镜像运动和镜像书写。镜像运动表现为一手自主地摹仿另一手动作。当一手干扰另一手的行为由患手触发时称之为手间冲突;由健手活动触发者称斜对失用。手间运动传递障碍严重者则引发双手拖拉战，即一手拉住另一手相互争持不放，为最多见的表现。颅脑MRI:早期可正常，进展期有额顶叶不对称皮质萎缩。FDG-PET：额顶叶局部脑血流及氧代谢减少，尤以症状明显肢体的对侧更为严重。PSP与CBD的严重萎缩范围比较鉴别要点：无明确的失用、皮层感觉障碍、异己肢征、双手协