高血压及用药知识发病机制、实验室检查和常用药物介绍

1、高血压及用药知识发病机制、实验室检查和常用药物介绍2目录流行病学研究1发病机制2临床表现3实验室检查4诊断5治疗6六大类降压药物介绍73高血压心衰冠心病脑卒中概 述高血压病是最常见的心血管疾病之一，也是导致人类死亡的常见疾病如脑卒中、冠心病、心力衰竭等重要危险因素。5月17日“世界高血压日”10月8日“中国高血压日” 2007年两个高血压日的主题均为：健康膳食，健康血压。 4血压产生的原理血压：血液在血管内流动， 对血管壁产生的侧压力影响血压的因素：心脏的收缩力大动脉弹性外周血管阻力5什么是血压？血压包括收缩压（SBP）、舒张压（DBP）和脉压。收缩压是心脏收缩期血液对动脉壁造成的侧压力。舒张

2、压是心脏舒张期血液对动脉壁造成的侧压力。脉压是收缩压和舒张压的差值，脉压的正常范围为3040mmHg。脉压增大提示动脉弹性差，动脉硬化。6血压的测量1733年Stephen Hales牧师1895年Scipione Riva-Rocci 发明血压计7高血压的定义高血压定义为：在未服用抗高血压药情况下，非同日三次测量，收缩压140mmHg和/或舒张压90mmHg；收缩压140mmHg和舒张压90mmHg为单纯收缩期高血压；患者既往有高血压史，目前正在用抗高血压药，血压虽低于14090mmHg，也应诊为高血压。 收缩压： 心脏收缩时的压力，此时血管内的压力与心脏收缩功能有关。舒张压：心脏舒张时的压

3、力，此时血管内的压力与动脉弹性有关8流行病学特征1高发病率：我国18.8% 西方33%2高致残率3高致死率三高9流行病学特征1低知晓率：我国30.2% 西方80%2低治疗率：我国24.7% 西方50%3低控制率：我国6.1% 西方30%三低10流行病学研究全国MONICA方案19881989年调查各地3564岁人群的患病率高血压的发病率有地域、年龄、种族的差别，各国情况也不尽相同，总体上发达国家高于发展中国家。我国各地的患病率相差较大，东北、华北地区高于南部地区。11流行病学研究血压达标可减少患者心、脑血管并发症和致死率脑卒中心肌梗死心力衰竭3040205012易患高血压的人群血压130139

4、 / 8589 mmHg超重或肥胖（BMI24 kg/m2）长期高盐饮食（ 盐610 g/d ）长期过量饮酒（白酒2 两/d）高血压家族史男55岁、更年期后女性高血压高血压导致靶器官损害脑卒中左室肥厚冠心病心肌梗死动脉硬化内皮功能受损GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增加高血压与动脉硬化高血压与心脏损害高血压与心脏损害心肌肥厚、左室肥厚等冠心病：心梗 、心绞痛心律失常：心动过速、心房/室扑动、心房/室颤动等心力衰竭：左心衰、全心衰高血压与脑血管损害高血压与肾脏损害发病机制：高血压致肾小动脉壁增厚，管腔变窄，致肾脏缺血病理表现：肾脏小动脉硬化肾实质损害临床表现：夜尿增多、少尿、蛋白尿、水肿、肾

5、小球滤过率(GFR)降低、血清肌酐(Ccr)和尿素氮(BUN)增高，严重可致肾功能衰竭、尿毒症降低心脑血管事件发病率与死亡率是降压治疗的根本目的ESC2007指南降低心脑血管事件发病率和死亡率2005中国高血压防治指南JNC-7高血压治疗JNC-7中国高血压指南Journal of Hypertension,2007,25:11-5-1187高血压有多种发病机制20高血压发病机制平均动脉血压（MBP）=心输出量（CO）总外周血管阻力（PR）每搏输出量 HR平均动脉压 - 平均静脉压心输出量小动脉直径血粘度21Internal used only 21 21 21 21 21血压 = 心输出量

6、x 周围血管阻力高血压 = 心输出量增加 和/或 周围血管阻力增加 前负荷 体液容量肾：钠潴留外源性钠摄入遗传因素 心肌收缩力 心率血管收缩交感神经系统肾素-血管紧张素-醛固酮系统Kaplan NM. Curr Opin Nephrol Hypertens 1994高血压发病机制22发病机制 肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RASS）平衡失调R A S之间的关系是什么呢？血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素AT1受体收缩血管促进交感神经递质释放促进醛固酮的分泌高 血 压肾素血管紧张素转化酶(ACE)肾素血管紧张素醛固酮系统 (RASS)ACEIARB肾素抑制剂24发病机制在RASS中，血管

7、紧张素是最重要的活性成分，其病理生理作用主要是通过和AT1受体结合产生的，经此途径它可促使血管收缩，醛固酮分泌增加，水钠潴留，增加交感神经活力，最终导致血压上升。血管紧张素强烈的缩血压作用造成的加压效应约为肾上腺素的1040倍。高血压发病机制细胞膜离子转运异常胰岛素抵抗发病机制26高血压发病机制受体器官作用阻断后反应1-受体心脏心肌收缩力，心率，血压心肌收缩力，心率，血压肾小球旁细胞肾素分泌肾素分泌2-受体外周血管血管舒张间歇性跛行、雷诺氏综合征 支气管支气管扩张加重支气管哮喘 肝脏 骨骼肌糖原分解和异生糖代谢紊乱 胰腺分泌胰岛素掩盖低血糖症状 脂肪代谢脂肪分解脂代谢紊乱 泌尿生殖器官生殖器官

8、正常功能ED风险 1-受体血管平滑肌血管收缩，血压升高2-受体瞳孔开大肌瞳孔开大突触前膜NE释放缩小27临床表现大多数高血压患者无明显症状有些患者会出现下列症状：头痛、头晕失眠耳鸣手指麻木、颈背部肌肉酸痛等28诊 断确诊高血压，即血压是否确实高于正常。判断高血压的原因（明确有无继发性高血压）高血压分期、分级。重要脏器心、脑、肾功能评价。有无严重并发症，如冠心病、糖尿病、高脂血症、高尿酸血症、慢性呼吸道疾病等。血压监测方法包括三类2动态血压家测血压诊室血压诊室血压不代表24小时动态血压Neutel JM, Blood Pressure Monitoring 2001, 6: 9-16.-20-1

9、5-10-50一天中的时间点07:0011:0015:0019:0023:0003:0007:00药物 A药物 B诊室血压常规测量时间动态血压 给药平均血压变化(mmHg)清晨血压升高显著增加心脑血管事件风险32动态血压检测概念：观察被测试者一天24小时的血压变化，一般白昼每1520分钟，夜间每2030分钟测定血压一次。意义：鉴别是否“白大衣高血压”；了解血压的昼夜变化情况；观察药物的疗效和安全性；评价抗高血压新药，计算降压的谷/峰比值和平滑指数，分析高血压药物治疗时出现药物抵抗或低血压的原因等；预后的判断。33动态血压检测根据高血压的昼夜变化，可将高血压分成杓型与非杓型高血压两类：杓型者血压

10、具有昼高夜低的特点（约占80）非杓型高血压夜间血压下降不明显，一般认为非杓型高血压对靶器官的影响更大，更易发生心血管事件。34放松前臂有支撑衣服宽松袖带位于心脏水平选择合适的袖带袖带下缘肘窝上 快速充气，桡A搏动消失后再升高30mmHg 以恒速(2-6mmHg/秒)缓慢放气 柯氏第音和第V音（消失音）正确的血压测量35不同血压测量方法的正常上限方法简要描述正常上限诊所血压坐位测量两次，间隔5分钟140/90mmHg动态血压监测评估“白大衣高血压”；若血压在睡眠时下降未达到1015%，表明CVD危险增加24h:130/80mmHg白昼:135/85mmHg夜间:125/75mmHg自测血压有利于

11、监测患者降压治疗的效果，增加患者的治疗依从性并可用来评估白大衣高血压135/85mmHg中国高血压防治指南2010年修订版分类收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）正常血压120 和80正常高值120-139 和/或 80-89高血压：140 和/或90 1级高血压（轻度）140-159 和/或90-99 2级高血压（中度）160-179 和/或100-109 3级高血压（重度）180 和/或110单纯收缩期高血压140 和90血压的分类和定义当收缩压和舒张压分属于不同级别时，以较高的分级为准。中国高血压防治指南2010年修订版37危险分层的划分 高血压（mmHg）其他危险因素和病史1级高血压S

12、BP140159或DBP90992级高血压SBP160179或DBP1001093级高血压SBP180或DBP110无低危中危高危12个其他危险因素中危中危很高危3个其他危险因素或靶器官损害高危高危很高危临床并发症或合并糖尿病很高危很高危很高危 中国高血压防治指南2010年修订版38治疗目的和原则目的：最大程度的降低心脑血管并发症发生和死亡的总体危险原则：高血压是一种以动脉血压持续升高为特征的进行性“心血管综合征”，常伴有其它危险因素、靶器官损害或临床疾患，需要进行综合干预。抗高血压治疗包括非药物和药物两种方法，大多数患者需长期、甚至终身坚持治疗。定期测量血压；规范治疗，改善治疗依从性，尽可能

13、实现降压达标；坚持长期平稳有效地控制血压。39目标血压2010年中国高血压防治指南：一般高血压患者，应将血压（收缩压/舒张压）降至140/90mmHg以下；65岁及以上的老年人的收缩压应控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低；伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下脑卒中后的高血压患者一般血压目标为140/90mmHg。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。中国高血压防治指南2010年修订治疗策略初诊高血压评估其它心血管危险因素、亚临床靶器官损害及临床疾患很高危中危低危立即开始

14、药物治疗监测血压及其它危险因素1个月监测血压及其它危险因素3个月收缩压140舒张压90收缩压140和舒张压90收缩压140或舒张压90收缩压140和舒张压130 mm Hg或舒张压80 mm Hg，或家庭自测血压平均值收缩压135 mm Hg或舒张压85 mm Hg。多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测多次诊室测血压或进行动态与家庭血压监测生活方式干预（非药物治疗）41治 疗非药物治疗：通过改变不良的生活方式达到降低血压的目的，包括以下措施： 减轻体重； 限制饮酒量； 限制钠盐摄入； 增加体育活动； 戒烟； 健康的饮食习惯（包括多食水果、蔬菜、鱼类，以及减少总脂肪和饱和脂肪酸的摄入）。42药

15、物治疗降压药物的种类钙通道阻滞剂（二氢吡啶类：氨氯地平，硝苯地平，左旋氨氯地平，非洛地平，拉西地平及尼卡地平等；非二氢吡啶类：地尔硫卓和维拉帕米） ACEI（卡托普利、依那普利、贝那普利，赖诺普利和雷米普利等）ARB（氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦，替米沙坦和坎地沙坦等）利尿剂（氢氯噻嗪、吲达帕胺，呋塞米和螺内酯等）受体阻滞剂（比索洛尔，美托洛尔，阿替洛尔和卡维地洛等）受体阻滞剂（多沙唑嗪，哌唑嗪和特拉唑嗪）其它类降压药（ 中枢作用药物，直接血管扩张药物，肾素抑制剂等）43降压药物治疗 常用的六大类降压药物：A,B,C,DA：血管紧张素转换酶抑制剂 (ACEI) A：血管紧张素受体拮抗剂 (ARB)

16、 B：受体阻滞剂 (-B) C：钙离子通道阻断剂 (CCB) D：利尿剂 (D) 非常规用药：受体阻滞剂 (-B)44主要降压药物选用的临床参考中国高血压防治指南2010年修订版分 类适 应 症禁忌症绝对禁忌症相对禁忌症钙通道阻滞剂(二氢吡啶类)老年高血压周围血管病单纯收缩期高血压稳定性心绞痛颈动脉粥样硬化冠状动脉粥样硬化无快速型心律失常, 心力衰竭钙通道阻滞剂（非二氢吡啶类)心绞痛颈动脉粥样硬化室上性心动过速-度房室传导阻滞心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）心力衰竭心肌梗死后左室肥厚左室功能不全颈动脉粥样硬化非糖尿病肾病，糖尿病肾病蛋白尿/ 微量白蛋白尿代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉

17、狭窄血管紧张素II受体阻滞剂（ARB）糖尿病肾病蛋白尿/ 微量白蛋白尿心力衰竭左室肥厚心房纤颤预防ACEI引起的咳嗽代谢综合征妊娠高血钾双侧肾动脉狭窄噻嗪类利尿剂心力衰竭老年高血压高龄老年高血压单纯收缩期高血压痛风妊娠袢利尿剂肾功能不全心力衰竭利尿剂 (醛固酮拮抗剂)心力衰竭心肌梗死后肾功能衰竭高血钾受体阻滞剂心绞痛心肌梗死后快速性心律失常稳定型充血性心力衰竭度房室阻滞哮喘慢性阻塞性肺病周围血管病糖耐量低减运动员-受体阻滞剂前列腺增生高血脂体位性低血压心力衰竭2022/7/1445Approach to Combination TherapyThe ABCD ApproachA = ACEI

18、or ARB B = -blockerC = CCB D = diuretic low-dose If initial drug is A or B adding drug C or D provides a synergistic effect. If initial drug is C or D adding drug A or B provides a synergistic effect; (C+diuretic, also option).Verapamil or diltiazem with a -blocker negative effects on heart (e.g. he

19、art rate and cardiac output)CCBS and -blockers potential for excessive hypotension; increased risk of falls, etc.药物治疗要点联合治疗方案推荐参考优先推荐一般推荐不常规推荐D-CCB+ARB利尿剂+阻滞剂ACEI+阻滞剂D-CCB+ACEI阻滞剂+阻滞剂ARB+阻滞剂ARB+噻嗪类利尿剂D-CCB+保钾利尿剂ACEI+ARBACEI+噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂+保钾利尿剂中枢作用药+阻滞剂D-CCB+噻嗪类利尿剂D-CCB+阻滞剂47联合用药问题目前认为下列药物的组合是有效的，具有良好

20、的耐受性：利尿剂和受体阻滞剂；利尿剂和ACEI/ARB；钙拮抗剂（二氢吡啶类）和受体阻滞剂；钙拮抗剂和ACEI/ARB；钙拮抗剂和利尿剂；受体阻滞剂和受体阻滞剂；其他联合方式：如与2肾上腺素能受体激动剂和咪唑啉I2受体调节剂合用，或者联合ACE抑制剂或ARB。有些患者需要用到3种或4种药物的联合。48利 尿 剂50年代临床应用主要是噻嗪类我国常用氢氯噻嗪降压机制：血容量减少，心输出量降低，细胞外液容量缩减，总外周阻力下降，血管对升压物质的敏感性降低。利尿剂的作用机制噻嗪类利尿剂作用于远曲小管内，增加Na+ 、水分、 K+及Ca2+的排出保钾利尿剂作用于集合管中，增加Na+及水分的排出，但保留住

21、K+袢利尿剂作用于loop of Henle(亨利氏环)，增加Na+ 、水分及K+的排出血液利尿剂机制 减少细胞外容量，降低外周血管阻力不良反应电解质失衡、高尿酸血症、脂质代谢及糖代谢紊乱适应症心力衰竭、高血压51利尿剂 优点价格便宜。基础治疗的降压药。联合用药时往往少不了它。对骨质疏松症有利。ALLHAT：降低血压和减少并发症的效果与CCB、ACEI相比，有过之而无不及。52利尿剂的品种吲哒帕胺:对血脂没有不良影响。升高尿酸，降低血钾作用较氢氯噻嗪为轻。磺胺药过敏者不用。呋噻米：氮质血症或尿毒症时应用。氨苯喋啶、氨氯吡咪：多与噻嗪类利尿剂合用。安体舒通：合并有慢性心力衰竭的病人选用。53利尿

22、剂商品名通用名厂家规格用量价格安利亚复方盐酸阿米洛利片苏州东瑞制药盐酸阿米洛利2.5mg+氢氯噻嗪25mg12片/次，12次/日寿比山吲达帕胺片天津力生30片18元纳催离吲达帕胺缓释片施维雅吲达帕胺1.5mg每日1片17.6元百普乐培哚普利+吲达帕胺施维雅培哚普利2mg+吲达帕胺0.625mg每日1片产品定位：安利亚：保钾利尿，安全降压纳催离：倍受国际指南推崇的降压药百普乐：强强协同，轻松降压54-受体阻滞剂60年代临床应用。品种很多，降压效果基本相仿。选用心脏选择性和长效品种。具有内在交感活性的品种：对血脂、心率影响小。支气管哮喘、心动过缓、心脏传导阻滞者禁用。嗜铬细胞瘤：不能单独应用。常用

23、品种：阿替洛尔，美多洛尔，比索洛尔等。55受体阻滞剂 阻滞剂每天剂量（mg）分服次数主要不良反应 比索洛尔2.5-101支气管痉挛心功能抑制 美托洛尔平片50-1002 美托洛尔缓释片47.5-1901 阿替洛尔12.5-501-2 普萘洛尔30-902-3 倍他洛尔5-201562010中国高血压防治指南：受体阻滞剂降压的强适应症（优选人群）受体阻滞剂快速性心律失常+冠心病心绞痛+慢性心力衰竭+交感神经活性增高+高动力状态+57-受体阻滞剂商品名通用名厂家规格用量价格倍他乐克琥珀酸美托洛尔缓释片阿斯利康47.5mg/90mg7片47.590mg/日康忻富马酸比索洛尔默克2.5mg/5mg10

24、片1.2510mg/日产品定位：倍他乐克：降压护心，更具优势康忻：卓越的1受体阻滞剂，更全面保护心脏 / 卓越降压，保护心脏58钙离子通道阻断剂70年代临床应用。没有代谢和电解质方面的不良反应。降压机制：抑制钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度下降，血管扩张，总外周血管阻力降低。59钙离子通道阻断剂代表性药物分3大类：1、苯烷基胺类2、苯噻氮卓类3、二氢吡啶类CCB类别(特异性)第一代第二代第三代分子长效新活性成分和/或新剂型新活性成分二氢吡啶类(动脉 心脏)硝苯地平(心痛定)尼卡地平硝苯地平SR/GITS(拜新同)非洛地平ER(波依定)尼卡地平SR贝尼地平依拉地平美尼地平尼伐地平尼莫地平尼索地

25、平尼索地平氨氯地平(络活喜)硫氮卓酮类(动脉 = 心脏)地尔硫卓(合心爽)地尔硫卓SR苯烷基胺(动脉 心脏)维拉帕米(异搏定)维拉帕米 SR加洛帕米ER = 缓释; GITS = 胃肠道治疗系统; SR = 持续释放Toyo-Oka,et al. BLOOD PRESSURE 1996; 5: 206-208 61二氢吡啶类名称结尾都有“地平”。硝苯地平：降压疗效肯定。有人认为会引起心肌梗死增加，未公认。新品种很多：尼群地平，尼卡地平，非洛地平，氨氯地平，拉西地平等。用长效品种。尼卡地平有注射剂，用于急症。62苯噻氮卓类 地尔硫卓 抑制心肌收缩及传导较维拉帕米为轻。冠心病，心绞痛疗效好。63苯

26、烷基胺类 维拉帕米 抑制心肌收缩及传导降压效应不如二氢吡啶类对室上性心律失常有效64二氢吡啶类商品名通用名厂家规格用量价格络活喜苯磺酸氨氯地平片辉瑞5mg7片510mg/日45元波依定非洛地平缓释片阿斯利康5mg10片510mg/日43.8元拜新同硝苯地平控释片拜耳30mg7片3060mg/日40.6元安内真苯磺酸氨氯地平片苏州东瑞制药5mg7片510mg/日玄宁马来酸左旋氨氯地平片石药集团欧意药业2.5mg14片2.55mg/日55元65二氢吡啶类商品名通用名厂家规格用量价格压氏达苯磺酸氨氯地平片 北京赛科5mg7片510mg/日26.9元兰迪苯磺酸氨氯地平片扬子江药业集团上海海尼5mg7片

27、510mg/日36元普罗新希 马来酸氨氯地平片四川巴中普瑞制药 5mg7片510mg/日亚斯克平 苯磺酸氨氯地平片宁波大红鹰5mg7片510mg/日25.5元苯磺酸氨氯地平片苯磺酸氨氯地平片江苏亚邦5mg7片510mg/日66产品定位络活喜：平稳持久的爱心波依定：强效降压高达标高血压治疗的基础用药拜新同：降压达标，挽救生命安内真：平稳控制血压，轻松享受生活施慧达：开创抗高血压药物的左旋时代血管紧张素原血管紧张素血管紧张素血管紧张素AT1受体收缩血管促进交感神经递质释放促进醛固酮的分泌高 血 压肾素血管紧张素转化酶(ACE)肾素血管紧张素醛固酮系统 (RASS)ACEIARB肾素抑制剂68血管紧

28、张素转换酶抑制剂80年代临床应用。咳嗽是主要的不良反应，是不能应用这类药的原因。合并心力衰竭、心肌梗死、糖尿病者首选。品种多，降压作用、不良反应相仿。各药有各自的药理学、药代学特点。肾动脉狭窄（双侧狭窄或孤立肾狭窄）、高血钾、准备妊娠妇女禁用。多数是前体药，肝中转化为活性产物才有降压作用。69血管紧张素转换酶抑制剂品种很多，名称结尾是“普利”。卡托普利、依那普利、贝那普利、赖诺普利、培哚普利、西拉普利、福辛普利等。依那普利拉是依那普利的活性产物。是注射剂，用于急症。70血管紧张素转换酶抑制剂商品名通用名厂家规格用量价格洛汀新盐酸贝那普利片诺华5mg14片1020mg/日37元蒙诺福辛普利钠片施

29、贵宝10mg14片1040mg/日56.6元开博通卡托普利片施贵宝12.5mg20片36.6元一平苏西拉普利片罗氏2.5mg16片59.8元雅施达培哚普利施维雅4mg10片48mg/日45元71产品定位洛汀新：保护心脑肾，高血压核心用药蒙诺：趋于完美的ACEI真正一天一次的ACEI真正心脏保护证据全面的ACEI真正安全的ACEI雅施达：阻断心血管疾病事件链（治疗高血压、冠心病、心力衰竭）血管紧张素受体拮抗剂(ARB)机 制选择性阻滞血管紧张素AT1受体.适应症原发性高血压不良反应 头痛、眩晕、心悸等，偶有咳嗽，偶见血管神经性水肿ARB阻断Ang与AT1结合血管紧张素 (Ang )血管紧张素AT1受体血管紧张素AT2受体肝脏血管紧张素原(Ang)血管紧张素(Ang )血管收缩ARBARB通过阻断Ang与血管紧张素 受体AT1结合发挥降压