阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)定义和治疗

1、阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS)定义和治疗 背 景睡眠疾病近年来才被医学界发现和认识的一种严重影响人们生活和生命质量的疾病 ，是咽科学研究的“热点”，3月21日是“世界睡眠日”睡眠呼吸暂停低通气综合征(Sleep Apnea Hypopnea Syndrome, SAHS) 发病率高，占总人群的4睡眠结构的破坏和严重的睡眠低氧血症造成患者身体多个系统的损害并发高血压、心率失常、脑血管疾病、糖尿病和肾病等，合并冠心病的患者还可能发生猝死 ，具有明显的跨学科性。基 本 概 念 睡眠打鼾是SAHS的主要症状，而打鼾同时反复发作呼吸暂停及低通气而导致低氧，高碳酸血症及多系统器官功能损害才是

2、真正意义的SAHS！基 本 概 念呼吸暂停：指睡眠过程中口鼻气流均消失，持续时间10秒。低通气：也称通气不足，指睡眠过程中口鼻气流强度较基线水平降低。睡眠呼吸暂停低通气指数（AHI）：指睡眠过程中平均每小时呼吸暂停和低通气的总次数。 AHI=（呼吸暂停次数+低通气次数）/睡眠时间。基 本 概 念打鼾：俗称打呼噜，是由于呼吸过程中气流高速通过上呼吸道狭窄部位时，振动气道周围的软组织发出声音而引起，鼾声的大小及节律变化很大。有时声音高达80分贝，并伴有不同程度的缺氧症状鼾症：鼾声超过60分贝以上或者严重影响别人睡眠休息时即可称做鼾症基 本 概 念睡眠呼吸暂停低通气综合征（sleep apnea h

3、ypopnea syndrom, SAHS）：指成人于7小时夜间睡眠时间内，至少有30次呼吸暂停，每次呼吸暂停时间至少10秒以上；或睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并动脉血氧饱和度（SaO2）下降4%。流行病学 睡眠呼吸暂停是一个相当常见的疾病，这已经在美国、欧洲、和澳大利亚得到证实； 4%的中年男性和2%的中年女性符合睡眠呼吸暂停综合征，因此，阻塞性睡眠呼吸暂停是常见的临床疾病； 流行病学研究显示，男性居多，男性是女性的2倍流行病学睡眠呼吸疾病包括阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAHS) 、中枢性睡眠呼吸暂停综合征(CSAS) 等。其中以OSAS 的发病率最高,并发症多,危害性

4、最大。 约30 %原发性高血压患者合并OSAHS ,45 %48 %OSAHS患者存在高血压 目前我国至少有30%的人患有不同程度的失眠，中老年人的失眠率则高达70%，睡眠不良人群超过3亿历史1836年英国作家狄更斯的小说“匹克威克外传”中描述了一个胖男孩面色紫红、全身浮肿，一天中大部分时间都在吃与睡，且睡眠时鼾声如雷1956年Buvwell首先报告了一例匹克威氏(Pickwickian)综合征，其特征为上呼吸道阻塞，也就是现在所称的睡眠呼吸暂停综合征(sleep apnea syndrome, SAS)60年代中期，欧洲医学硏究人员发现睡眠时的呼吸道阻塞是一切的病理生理基础美国斯坦福大学睡眠

5、研究中心对睡眠呼吸障碍做了大量的研究，有了医学上的“睡眠呼吸暂停综合征”历史1969年德国学者(Kuhlo)应用气管切开术，治疗SAS，取得了良好的治疗效果。70年代多导睡眠监测(PSG)成为SAS诊断的重要手段1981年Fujita创用腭咽成形术(Uvulopharyngo-palatoplasty，UPPP)。同年澳大利亚医师开始经鼻面罩将压缩空气输入的方法治疗此病(持续气道内正压，CPAP)1990年Kakami报告了激光悬雍垂腭咽成形术(Laser assisted vualopala plasty, LAVP）1993年Teriss应用舌骨前移术扩大下咽气道历史 我国是于80年代初，

6、协和医院黄席珍教授首先开展了这方面的工作，并于1987年成立了我国第一个睡眠医学实验室。1989年成立了专门的学术机构中国睡眠医学会分 型阻塞型（obstructive sleep apnea, OSA）：指鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸存在中枢型（control sleep apnea, CAS）：指鼻和口腔气流与胸腹式呼吸同时暂停混合型（mixed sleep apnea, MSA）：指一次呼吸暂停过程中，开始时出现中枢型呼吸暂停，继之同时出现阻塞型呼吸暂停正常的口鼻气流、胸呼吸、腹呼吸阻塞性睡眠呼吸暂停 (OSA) 气道完全阻塞，气体不能进出肺部，鼻和口腔无气流，但胸腹式呼吸仍然存在中枢性

7、睡眠呼吸暂停 (CSA) 由于呼吸中枢病变或周围神经传导受阻，造成气道虽然可能无堵塞，但呼吸肌不能正常工作，导致鼻和口腔气流和胸腹式呼吸同时消失 混合性睡眠呼吸暂停 （MSA） 既有阻塞性又有中枢性的睡眠呼吸暂停，一般表现为先出现中枢性睡眠呼吸暂停，此时没有胸腹呼吸运动，随着体内缺氧加重和二氧化碳潴留，呼吸中枢兴奋性增高，呼吸指令增加，呼吸肌开始活动，此时出现胸腹呼吸活动，但气道仍处于堵塞状态 SAHS诊断标准呼吸暂停低通气指数（apnea hypopnea index, AHI）：指平均每小时睡眠中呼吸暂停和低通气的次数。低通气：是指睡眠过程中呼吸气流强度较基础水平降低50%以上，并伴有Sa

8、O2）较基础水平下降4%或伴有觉醒。SAHS严重程度划分标准 根据每小时发生呼吸暂停和低通气的次数（AHI）、血氧饱和度下降情况（SaO2）来划分AHI=（呼吸暂停总次数+低通气总次数）/睡眠时间病情分度 AHI（次/h） 夜间最低SaO2（%） 轻度 5-20 85-89 中度 21-40 65-84 重度 40 60%)常见(10%-60%)少见(10%打鼾、频繁的呼吸停止夜间憋气夜间尿床白天困倦，疲乏无力性欲减退、阳痿频繁憋醒注意力不集中 记忆减退清晨口干、头痛夜间咳嗽肥胖夜间出汗失眠多梦夜间睡眠动作异常咽炎久治不愈胸痛个性改变、脾气暴燥驾驶时难以抑制的入睡夜尿增多入睡快、睡觉后不解乏睡

9、眠打鼾上气道阻力增加张口呼吸、睡醒咽干舌燥呼吸暂停胸内负压增加食道反流打嗝、烧心、咽炎窒 息血氧降低血二氧化碳升高血酸度增加觉 醒植物神经功能紊乱睡眠片断睡眠不宁下丘脑垂体内分泌功能紊乱肾功能损 害红细胞生成增多动脉硬化加速 体循环血管收缩肺循环血管收缩心律不齐睡眠质量下降辗转翻动易诱发癫痫生长激素减少，糖、脂肪代谢紊乱，肥胖，性欲减退夜尿增加蛋白尿红细胞增多症心脑血管疾病心肌梗塞脑栓塞脑卒中高血压肺动脉高压肺心病心律失常白天嗜睡精神神经症状呼吸暂停危害人体健康示意图危 害容易引起交通意外 及易发生瞬间小睡内分泌紊乱 糖尿病、代谢紊乱等 心脑血管疾病 高血压、中风、冠心病等生活质量降低 经常打

10、瞌睡、易疲劳、性欲减退干扰他人休息 巨大的鼾声影响睡伴睡眠工作能力下降 注意力不集中、记忆力减退阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）定义：（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome）指睡眠时上气道反复塌陷、阻塞引起的睡眠时呼吸暂停和通气不足，伴打鼾、睡眠结构紊乱、频发血氧饱和度下降、白天嗜睡等症状，并可导致高血压、冠心病、2型糖尿病等多器官多系统的损害。病 因1、鼻部原因：鼻中隔偏曲，鼻息肉，鼻甲肥大, 鼻粘膜充血肥厚、慢性鼻炎等2、咽部原因：扁桃体肥大，腺样体增大肥大，悬雍垂肥大软腭肥大低垂，舌体肥大，舌根异位甲状腺肿切除术等3、先天性解剖畸

11、形：下颌骨发育畸形(如小颌畸形)，下颌偏小、下巴内缩 病 因4、机能性原因：白天清醒时气道正常，睡眠时气道周围肌肉张力减低，加之仰卧时舌根后坠，造成气道狭窄而出现打鼾病 因5、肥胖、脖子粗短6、内分泌疾病：甲状腺功能减退症7、性别：男性明显高于女性8、饮酒及服用镇静安眠药9、吸烟10、遗传 11、年龄：随年龄增长，打鼾发生率上升OSAHS的发病机理 基本特征上气道阻塞的位置主要在咽部 咽腔的大小在于咽肌使咽腔关闭和开放的压 力的平衡 通常咽部解剖和/或伴咽结构的异常 临 床 检 查 体格检查：身高、体重、颈围；有否短颈及口唇紫绀，小颌；扁桃体大小；悬雍垂及咽侧索情况；舌根高低与悬雍垂软腭的距离

12、；舌根淋巴组织；喉腔，鼻腔情况；鼻咽部。 做了以上检查，对狭窄部位做到心中有数，是一处狭窄，还是多处狭窄，首先该处理什么定位诊断阻塞平面鼻腔及鼻咽部狭窄口咽腔狭窄喉咽狭窄 特别推荐：模拟睡眠状态下纤维内镜检查Muller试验可帮助定位阻塞平面，帮助选择正确治疗方法及预测疗效 OSAHS患者上气道阻塞部位 OSAHS的诊断 一、常规检查项目：红细胞计数，红细胞压积，血液粘稠度，尿液检查，血压情况，肺部情况如：肺功能、血气分析、胸片，心脏检查：心电图等。 OSAHS的诊断二、影像学检查：鼻咽、口咽、喉咽侧位X光拍片上气道CT扫描三维重建（平卧位下）MRI，可了解气道软组织情况，如能在睡眠状态下成像

13、更为真实可靠OSAHS的诊断三、特殊实验室检测项目：1、初筛诊断仪检查：口鼻气流、血氧饱和度、 鼾声、心电、体位2、ESS量表3、多导睡眠监测仪：是诊断OSAHS的“金标准” ESS量表多导睡眠监测的项目：口鼻气流血氧饱和度心电鼾声胸腹呼吸运动脑电图、眼动电图和颏下肌群肌电图体位胫前肌肌电图摄像监控 OSAHS的诊断多导睡眠图（1） OSAHS的诊断多导睡眠图（2） OSAHS的诊断多导睡眠图（3）诊断结果包括如下几项睡眠呼吸暂停-低通气类型AHI指数夜间睡眠低血氧症睡眠结构诊断结果如PSG监测提示：患者AHI为25次/h，夜间最低血氧为88%，呼吸暂停以阻塞性为主。诊断：中度OSAHS合并轻

14、度低血氧症治疗方法 一般性治疗非手术治疗： 口腔矫治器 正压通气治疗手术治疗一般性治疗 减肥、控制饮食和体重、运动；戒酒、戒烟；停用镇静催眠药物；侧卧位睡眠；保持良好的睡眠习惯口腔矫治器 适用于单纯鼾症及轻度的OSAHS患者，特别是有下颌后缩者；禁忌证：患有颞颌关节炎或功能障碍；优点：无创伤、价格低；缺点：由于矫正器性能不同及不同患者的耐受情况不同，效果也不同。 口腔矫治器 对于颌骨发育不好造成下咽狭窄的OSAS患者可选配口腔矫治器。睡眠时带上矫治器可使下颌或舌体前移，气道扩大，对适应症选择正确的病人近期有效率约77%左右?CPAP治疗持续正压通气（CPAP）可以帮助防止上呼吸道塌陷，是治疗O

15、SAS的非常有效的办法。CPAP是指在病人睡眠时通过戴上一个面罩将持续的正压气流送入气道，它的原理是:提供一个生理性压力支撑上气道,以保证睡眠时上气道的开放。 BiPAP及AutoCPAP治疗双水平气道正压（BiPAP）通气机对吸、呼压力可分别调节，具有与患者呼吸同步的功能，因此增加了舒适感。但BiPAP提供的治疗正压是固定的，而OSAS患者需要的压力值随鼻阻力，不同睡眠期，不同体位而变。为解决此问题，近年来自动调压持续正压通气机（AutoCPAP）可通过压力与流量传感及计算机软件感知到呼吸暂停及低通气所需的最低压力值，适时调整CPAP机所提供的正压，从而降低了副作用，提高了患者的顺应性斯诺康

16、 CPAP在应用CPAP后气道大小的变化CPAP - 0 cm H20CPAP - 15cm H20手术治疗鼻内镜手术腺样体、扁桃体切除术 腭咽成形术 (UPPP) 激光辅助腭成形术(LAUP) 低温等离子射频治疗术 颏舌肌肉前移术 下颌骨前移手术 手术治疗基本原则对OSAHS强调综合治疗解除上气道存在的结构性狭窄因素根据阻塞部位确定手术方案，对多平面狭窄的患者可分期手术建议对重度患者术前行CPAP治疗或气管切开术，重度病人术后送ICU手术治疗鼻部手术：鼻腔减容手术，如鼻瓣区手术，鼻中隔手术以减少鼻阻力，减少吸气相气道腔内负压，鼻部手术治疗OSAHS的通常需联合其它手术。鼻咽部手术：主要是内镜

17、下腺样体切除术。手术治疗口（腭）咽层面手术：主要是悬雍垂腭咽成形术（UPPP）及各种改良术式。悬雍垂腭咽成形术（1） Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP 目前UPPP术仍为OSAS有效的治疗方法，对不选择适应症而手术的患者，有效率约50%左右，半年后随访疗效降低。为了避免术后并发咽疤痕性狭窄，腭咽功能不全，发音清晰度改变等，手术时不能破坏腭帆肌。 悬雍垂腭咽成形术（2） Uvulopalatopharyngoplasty，UPPPUvulopalatopharyngoplasty悬雍垂腭咽成形术（2）Uvulopalatopharyngoplasty，UPPP腭咽成形

18、术 (PPP) (也称作P3)主要是切除全部的悬雍垂和软腭的后方。 如右图所示，黄色代表手术中切除的部分。悬雍垂软腭悬雍垂腭咽成形术（3）Uvulopalatopharyngoplasty，UPPPH-UPPP（保留悬雍垂的腭咽成术） 保留悬雍垂，解剖切除腭帆间隙脂肪组织，扩大软腭成形范围，保留咽腔基本解剖结构颏舌肌前移，舌根悬吊固定术，舌骨悬吊术（Repose）颏舌肌前移术：通过改善颏舌肌在下颌骨的附着点，提高肌张力。舌根悬吊固定术：主要解除舌咽或下咽阻塞的方法。用钛钉与丝线将舌根固定于下颌骨（1998,美国） 适应症：通常需联合UPPP治疗腭、舌咽均存在阻塞的OSAHS。Pillar System 小柱软腭植入术用专用植入器将三根聚酯纤维性柱状物植入软腭内，使软腭硬化，从而减少振动，