糖尿病视网膜病变优秀

1、糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变优秀课程内容糖尿病视网膜病变概述糖尿病视网膜病变的发病机制视网膜病变的临床表现与分期视网膜病变的筛查视网膜病变的治疗注意事项糖尿病视网膜病变优秀课程内容糖尿病视网膜病变概述糖尿病视网膜病变的发病机制视网膜病变的临床表现与分期视网膜病变的筛查视网膜病变的治疗注意事项糖尿病视网膜病变优秀糖尿病视网膜病变(DR)概念 糖尿病视网膜病变是指以高血糖损伤 视网膜上的微血管使其扭曲变形甚至破 裂出血所引起的一组视网膜病变糖尿病视网膜病变优秀眼部疾病种类糖尿病性视网膜病变糖尿病性白内障复发性虹膜炎糖尿病所致的屈光不正新生血管性青光眼糖尿病视网膜病变优秀微血管视网膜出血硬性渗出

2、棉绒斑视网膜内微血管异常（IRMA）静脉异常：串珠样改变、白鞘、静脉环、血管旁渗出动脉异常：管径狭窄、白鞘新生血管、纤维血管增殖和牵拉性视网膜脱离视网膜前出血和玻璃体出血黄斑水肿糖尿病视网膜病变-主要包括糖尿病视网膜病变优秀糖尿病视网膜病变流行病学：所有的视网膜疾病： 21-36%威胁视力的视网膜疾病： 6-13%初期无明显症状当症状出现的时候，治疗通常变得比较复杂且疗效欠佳视网膜病变的筛查非常重要糖尿病视网膜病变优秀糖尿病病程超过10年血糖控制不好同时伴有高血压（妊娠促进NPDR加重或发展为PDR）已经出现糖尿病性肾脏并发症（蛋白尿的出现是PDR加重的信号）高血脂会引起DM患者硬性渗出沉积（

3、一种独立损害视力的危险因素）糖尿病视网膜病变的高危人群糖尿病视网膜病变优秀课程内容糖尿病视网膜病变概述糖尿病视网膜病变的发病机制视网膜病变的临床表现与分期视网膜病变的筛查视网膜病变的治疗注意事项糖尿病视网膜病变优秀极其复杂,与遗传易感性、胰岛素抵抗、高血糖、氧化应激多元醇途径激活非酶糖化蛋白激酶激活己糖胺途径激活 组织损伤发病机制糖尿病视网膜病变优秀发病机制（直接或间接）胰岛素、性激素、生长激素、儿茶酚胺等多种激素水平异常脂代谢异常、脂肪细胞的内分泌和旁分泌功能变化低度炎症状态、血管内皮细胞功能紊乱、血液凝固及纤维蛋白溶解系统活性异常糖尿病视网膜病变优秀发病机制细胞内信号转导过程异常细胞外信号

4、分子调节异常全身因素引起的局部变化糖尿病视网膜病变优秀 高血糖 视网膜缺血、缺氧周细胞丧失内皮细胞增生基底膜增厚管腔狭窄闭塞视网膜缺血缺氧新生血管牵拉性视网膜脱离出血青光眼糖尿病视网膜病变病理过程糖尿病视网膜病变优秀糖尿病视网膜病变优秀正常眼底外观视盘血管视网膜黄斑糖尿病视网膜病变优秀糖尿病视网膜病变优秀糖尿病视网膜病变优秀视盘黄斑中心凹正常眼底糖尿病视网膜病变优秀课程内容糖尿病视网膜病变概述糖尿病视网膜病变的发病机制视网膜病变的临床表现与分期视网膜病变的筛查视网膜病变的治疗注意事项糖尿病视网膜病变优秀糖尿病对眼部的影响结膜、角膜 - 干眼症虹膜 - 虹膜炎晶状体 - 白内障视网膜 - 糖尿病

5、视网膜病变眼外肌 - 突发性麻痹性斜视糖尿病视网膜病变，对视力影响最大， 发病率最高糖尿病视网膜病变优秀临床表现症状多数患者早期无自觉症状，黄斑病变可出现视力不良。眼底出血可引起飞蚊感，严重者视力急剧下降。后期有视网膜脱离者视力严重损害眼底表现血管病变，血管外病变，黄斑水肿和增殖性病变糖尿病视网膜病变优秀临床症状 早期：多数患者没有任 何临床症状 糖网病是导致失明的无形杀 晚期：严重视力下降 出现视网膜大片出血、 玻璃体积血、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑水肿糖尿病视网膜病变优秀视网膜病的常见症状视力下降眼前飞蚊眼前闪光视野缺损视物变形小视症夜盲色觉异常糖尿病视网膜病变优秀糖尿病性眼

6、底病变的分类糖尿病性视网膜病变:视网膜出 血，渗出，水肿 糖尿病性视神经病变:视乳头水肿 糖尿病性黄斑病变:黄斑出现水肿糖尿病视网膜病变优秀视网膜血管改变管径变化 视网膜动脉硬化改变血管白鞘和白线状 异常血管视网膜色素改变视网膜变性性改变视网膜色素变性周边视网膜变性视网膜增生性病变视网膜新生血管膜视网膜增生膜糖尿病视网膜病变优秀视网膜色素改变糖尿病视网膜病变优秀我国采用的分期标准我国现行采用分期标准是1985年第三届全国眼底病学术会议通过推荐的糖尿病视网膜病变优秀期 微血管瘤或合并小出血点 红 期 黄白色硬性渗出或合并出血斑 黄期 灰白色软性渗出或合并期或/和期病变 白期 新生血管或合并玻璃体

7、出血 期 新生血管和纤维增殖期 新生血管和纤维增殖，并引起视网膜脱离 注：、为非增殖期，、其为增殖期（1984年6月第一届全国眼底病学术会议提出,经第三届全国眼科学术会议讨论通过）糖尿病视网膜病变分期糖尿病视网膜病变国内现行分期标准糖尿病视网膜病变优秀微血管瘤视网膜微循环障碍最早的体征 周细胞丧失，管壁薄弱，局部膨出呈囊样眼底表现 边境清楚，红或暗红色斑病理 视网膜毛细血管前小动脉 毛细血管 、毛细血管后小动脉 管壁呈球形或卵圆形侧膨隆 -多少和变化反映了病变轻重和进展 -并非糖尿病所特有糖尿病视网膜病变优秀出 血出血：位于retina 各层 -小点状或圆形出血 多位于视网膜深层 -条状或火焰

8、状的出血 浅层 -大片的内界膜下出血 -视网膜前出血糖尿病视网膜病变优秀硬性渗出小出血点微血管瘤非增生性糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变优秀硬 性 渗 出机理 -血管通透性增加，类脂质从血 清中渗出、堆积眼底表现 -边缘清楚的黄白色斑点状，多 位于后极部，可呈环形、扇 形、 星芒形、或不规则分布糖尿病视网膜病变优秀非增殖性的糖尿病视网膜病变硬性渗出糖尿病视网膜病变优秀棉 绒 斑机理 -毛细血管闭塞，retina 缺血缺 氧，导致视神经纤维肿胀断裂 -轴浆流受损而形成白色羽毛状眼底表现 -白色棉絮样团块，常位于血管 分叉处是 retina 缺血、缺氧加重的标志糖尿病视网膜病变优秀硬性渗出棉绒斑(

9、软性渗出)视网膜渗出糖尿病视网膜病变优秀水 肿机理 -血管屏障功能受损，液体渗出（细胞外水 肿）导致retina edema , 以macula最容 易受累眼底表现 -retina 局部或广泛灰白色增厚，macula中 心反射消失，严重者形成囊样水肿糖尿病视网膜病变优秀细胞性水肿细胞外水肿黄斑囊样水肿视网膜水肿糖尿病视网膜病变优秀深层出血浅层出血视网膜前出血玻璃体积血视网膜出血糖尿病视网膜病变优秀动脉改变静脉改变毛细血管改变视网膜血管改变糖尿病视网膜病变优秀视网膜新生血管糖尿病视网膜病变优秀DR的基本病变毛细血管内皮细胞破坏周细胞的选择性减少甚至消失细胞移行、增生新生血管形成 出血、渗出、膜增

10、殖、牵拉性 视网膜脱离糖尿病视网膜病变优秀糖尿病视网膜病变分期糖尿病视网膜病变国际分期标准 糖尿病视网膜病变分期DR-0 无视网膜改变 DR-1 轻度NPDR 仅有MADR-2 中度NPDR 介于DR-1与DR-3之间DR-3 重度NPDR 符合下列表现之一 a.眼底四个象限出血斑均超过20个 b.眼底二个象限可见静脉串珠 c.眼底一个象限可见IRMADR-4 PDR 眼底出现视网膜前出血/ 玻璃体 出血/新生血管糖尿病视网膜病变优秀糖尿病视网膜病变I期。黄斑部可见少量微血管瘤糖尿病性视网膜病变糖尿病视网膜病变III期。视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出糖尿病视网膜病变优秀糖尿病视网膜病变I

11、V期。视网膜开始出现新生血管 糖尿病性视网膜病变糖尿病视网膜病变III期。视网膜可见出血点，微血管瘤，硬性渗出和棉绒斑。是视网膜缺氧的表现糖尿病视网膜病变优秀糖尿病视网膜病变V期。新生血管引起玻璃体出血 糖尿病视网膜病变VI期。玻璃体增殖膜引起视网膜牵引性脱离糖尿病性视网膜病变糖尿病视网膜病变优秀轻度DR糖尿病视网膜病变优秀中度DR糖尿病视网膜病变优秀四个象限中任何一个象限有20个以上的视网膜内出血点重度DR糖尿病视网膜病变优秀2个以上象限有明确的静脉串珠样改变重度DR糖尿病视网膜病变优秀非增殖期与增殖期糖尿病视网膜病变的区别非增殖期 糖尿病视网膜病变出现微血管瘤合并小出血点或黄白色硬性渗出、

12、出血斑或灰白色软性渗出增殖期 糖尿病视网膜病变出现新生血管形成，可导致玻璃体积血、视网膜脱落甚至失明糖尿病视网膜病变优秀正常的视网膜 黄斑 视盘糖尿病视网膜病变优秀视盘区可见新生血管增生性视网膜病变糖尿病视网膜病变优秀增生性DR-新生血管形成糖尿病视网膜病变优秀增生性DR-玻璃体出血糖尿病视网膜病变优秀增生性DR-视网膜前出血糖尿病视网膜病变优秀严重的非增殖性视网膜病变片状出血棉絮状渗出斑块糖尿病视网膜病变优秀增殖性视网膜病变新生血管视网膜前 出血糖尿病视网膜病变优秀重度增殖性视网膜病变 瘢痕组织糖尿病视网膜病变优秀玻璃体积血 视野中可见黑影 部分出血可被吸收 可能有必要行玻璃体切割术糖尿病视

13、网膜病变优秀眼底荧光血管造影提供更精确的信息 1、病变早期可显示微血管瘤、视网膜血管功能失调 2、判断黄斑水肿的程度,并观察其病变有无缺血改变 3、发现早期新生血管、引导激光治疗及疗效评估 糖尿病视网膜病变优秀荧光素渗漏 点状出血 斑片状出血糖尿病视网膜病变优秀严重的荧光素渗漏糖尿病视网膜病变优秀糖尿病视网膜病变毛细血管无灌注糖尿病视网膜病变优秀 新生毛细血管 纤维增殖增殖性视网膜病变糖尿病视网膜病变优秀课程内容糖尿病视网膜病变概述糖尿病视网膜病变的发病机制视网膜病变的临床表现与分期视网膜病变的筛查视网膜病变的治疗注意事项糖尿病视网膜病变优秀视网膜病变筛查时机的选择美国眼科学会1型糖尿病：在发

14、病5年以后开始进行筛检2型糖尿病：在糖尿病诊断成立开始进行筛检，可每年检查一次；患者有持续的高血糖或蛋白尿必须每年检查一次妊娠：头3个月需作眼科检查，期间密切随访对于黄斑水肿、中度至严重的非增殖性视网膜病变或任何程度的增殖性视网膜病变均需有经验的眼科医生进行处理中国2型糖尿病防治指南2007确诊日起，每年做全面的散瞳眼底检查及视力评估如病变已发生：轻度NPDR：每6-12月检查重度病变：3- 6个月检查糖尿病视网膜病变优秀糖尿病视网膜病变筛查糖尿病病史蛋白尿眼底镜、眼底荧光血管造影、视网膜血管彩色多普勒检查等检查眼底照相：客观记录OCT（光学相干断层扫描）糖尿病视网膜病变优秀筛查试验 视力 直

15、接眼底镜检查（散 瞳后） 间接眼底镜检查 眼底照相 测量眼内压糖尿病视网膜病变优秀临床研究DRS糖尿病视网膜病变ETDRS糖尿病视网膜病变早期治疗研究 WESDR Wisconsin糖尿病视网膜变流行病学调查糖尿病视网膜病变优秀主要危险因素糖尿病病程血糖控制不良高血压血脂紊乱妊娠糖尿病肾病糖尿病视网膜病变优秀课程内容糖尿病视网膜病变概述糖尿病视网膜病变的发病机制视网膜病变的临床表现与分期视网膜病变的筛查视网膜病变的治疗注意事项糖尿病视网膜病变优秀治疗 药物、光凝、手术控制血压：减少黄斑水肿的发生率控制血糖：延缓疾病的进展治疗血脂紊乱使用阿司匹林激光治疗 糖尿病视网膜病变优秀强化治疗 DCCT

16、1型糖尿病一级预防组：视网膜病变发病的危险性减少76%二级预防组：视网膜病变进展的危险性减少54% UKPDS 2型糖尿病良好的血糖控制：视网膜病变进展的危险性降低2030严格的血压控制：视网膜病变进展的危险性减低34糖尿病视网膜病变优秀糖尿病视网膜病变的全身治疗 控制血糖、血压 改善血流粘滞度，减少毛细 血管通透性 降脂上皮细胞抑制剂 醛糖还原酶抑制剂糖尿病视网膜病变优秀药物治疗早期病变可选择的药物有怡开、递法明、利倍思、导升明、芦丁、维生素C等 随病变发展,可有针对性的治疗,如有出血,尤其是玻璃体出血,应给予止血、活血化淤、促进血吸收类药物治疗针对糖尿病性视神经病变：采用弥可保（甲钴胺）辅

17、助治疗糖尿病性麻痹性斜视：采用弥可保（甲钴胺）治疗配合降低血清胆固醇及甘油三脂药物治疗有利于黄斑脂类渗出的吸收糖尿病视网膜病变优秀糖尿病性视网膜病变应严格控制血糖，治疗高血压、高血脂，定期检查眼底及荧光血管造影光凝治疗：用于增生期，防止新生血 管的形成玻璃体切除：用于玻璃体积血，牵拉性网脱药物治疗：为辅助治疗糖尿病视网膜病变优秀光凝治疗 行FFA后，发现有渗漏、新生血管等病变者应行光凝治疗,尤其是对新生血管有确定的疗效 二十多年前曾应用氙弧光 (白光)治疗 70年代以来逐渐被氩激光(蓝绿光)所取代 近年多采用多波长氪激光治疗，有较好效果糖尿病视网膜病变优秀 经过大量严格的临床对照研究，已证实激

18、光光凝是当今治疗DR的有效措施 术前空腹血糖要求控制在7.5mmol/L以下， 餐后2小时血糖最好在8mmol/L左右，治疗效果最好 激光治疗后，一般复诊6个月至2年 在光凝治疗后的3-4个月可复查FFA，发现有新生血管可重复补充光凝，通过治疗可促使新生血管退缩，控制病情的进展 糖尿病视网膜病变优秀激光治疗全视网膜光凝治疗适用于增殖性视网膜病变和伴有高危因素的非增殖性视网膜病变（伴有视网膜大量出血、静脉呈串珠样扩张、大面积毛细血管无灌注及视网膜广泛水肿）糖尿病视网膜病变优秀激光治疗局部光凝治疗适用于伴有黄斑水肿的患者糖尿病视网膜病变优秀激光治疗前的准备检查视力、眼压、角膜、瞳孔、晶状体检查及散瞳情况下详细的玻璃体和眼底检查近期行荧光素眼底血管造影，视野检查向患者解释激光治疗的意义、治疗后的反应、副作用，特别是视力可能出现下降的情况。糖尿病视网膜病变优秀激光治疗后的复查激光治疗后36个月复查荧光素眼底血管造影，确定激光治疗是否有效，是否需要补充激光。即使激光治疗后达到治疗效果，也应嘱咐患者每年进行一次荧光素血管造影。糖尿病视网膜病变优秀激光治疗的副作用周边视力的丧失、 管状视野、夜盲色盲黄斑水肿加重视力可能继续下降，但是从长远角度看，激光治疗可以挽救视力糖尿病视网膜病变优秀手术治疗 主要用于PDR 新生血管引起的玻璃体出血 视网膜玻璃体增殖条带引起的牵拉性视网 膜脱离和孔源性