19初级护师考试内科护理学第五节冠状动脉粥样硬化性心脏病

1、考点详解冠状动脉粥样硬化性心脏概念：冠状动脉粥样硬化性心脏病是指冠状动 脉粥样硬化，使血管管腔狭窄、阻塞和（或）因冠状动脉痉挛导致心肌 缺血缺氧，甚至坏死而引起的心脏病，简称冠心病，亦称缺血性心脏病。基础准备：心脏冠状动脉供血左前降支二左室前壁前室间隔左回璇支=左室恻壁右冠状动脉：右室壁，卖房结左室后壁（多数） 左室下壁（多数）（一）病因主要危险因素：高血脂、高血压、吸烟、糖尿病和糖耐量异常。其他：肥胖、高热量。其中高血脂最重要的危险因素。（二）分类无症状性心肌缺血心绞痛：最常见心肌梗死：最严重缺血性心肌病5履死一、心绞痛是在冠状动脉狭窄的基础上，由于心肌急剧的、暂时的缺血与缺氧所引 起的，以

2、发作性胸痛或胸部不适为主要表现的临床综合征。病人多40 岁以上，男性多于女性。情绪激动、劳累、饱餐、受凉等为发作诱因。（一）病因及发病机制当冠状动脉病变导致管腔狭窄或扩张性减弱时，限制了血流量的增加， 但心肌的供血量尚相对地比较稳定，不发生心绞痛。一旦心脏负荷突然 增加，如体力活动、情绪激动、冠状动脉痉挛以及发生左心衰竭，使心 肌张力增加、心肌收缩力加强、心率增快，从而使心肌氧耗量增加，心 肌对血液的需求量增加，而此时，冠脉血流量不能相应增加来满足心肌 代谢的需要，引起心肌急剧的、暂时的缺血缺氧，心绞痛发作。（二）临床表现疼痛性质：常为压迫、紧缩或发闷感，也可有烧灼感，但不是锐痛或 刺痛，偶伴

3、濒死恐惧感。发作时，病人常不自觉地停止原来的活动，直 至症状缓解。部位：主要位于胸骨体上段或中段之后可波及心前区。常放射至左肩、 左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈、背、下颌部等。持续时间和缓解方式：疼痛持续35分钟，很少超过15分钟，休息 或舌下含服硝酸甘油缓解。（三）临床分型稳定型：指心绞痛发作常由于体力活动或其他增加心肌需氧量的因素 诱发，在13个月内发作的次数、持续时间、疼痛程度、缓解方式大 致相同。不稳定型：目前临床上将稳定型劳力性心绞痛以外的缺血性胸痛统称 为不稳定型心绞痛。（四）严重度分级 根据加拿大心血管学会分为四级。I级 一般体力活动不受限制，仅在强体力、长时间劳力时发生心绞

4、痛。II级一般体力活动轻度受限，快步走、登楼梯、饱餐后、寒冷、精神 应激发生心绞痛。III级一般体力活动明显受限，步行一段路或登楼梯一层即可发生心绞 痛。W级 一切体力活动均能引起不适，静息时也可发生心绞痛。（五）辅助检查心电图检查：首选冠状动脉造影：目前已成为确诊冠心病的主要检查手段。运动负荷试验 试验阳性即运动中出现典型心绞痛表现，心电图ST 段压低0.1mV，持续2分钟。（六）治疗原则发作时的治疗（1）休息：发作时应立即休息。一般病人在停止活动后症状即可缓解。（2）药物治疗：1）硝酸甘油片：0.30.6mg；舌下含服，12分钟起效，作用持续30分钟左右。2）烦躁不安、疼痛剧烈者可用镇静剂

5、或考虑肌注吗啡51Omg。（七）护理措施活动与休息心绞痛发作时立即停止活动，卧床休息。饮食护理 应进食低热量、低脂、低胆固醇、低盐、高纤维素易消化 饮食，戒烟酒及辛辣食物，避免进食过快过饱，防止便秘。疼痛的观察 评估疼痛的部位、性质、程度、持续时间，严密观察 血压、心电变化和有无面色苍白、大汗、恶心、呕吐等。警惕心肌梗死 的发生。瞩病人疼痛发作或加重时立即告诉护士和医师。用药护理 发作时给予硝酸甘油或硝酸异山梨酯510mg舌下含 服，若服药后35分钟仍不缓解，可再服1次；对于心绞痛发作频 繁或含服硝酸甘油效果差的病人，遵医嘱静滴硝酸甘油；烦躁不安， 疼痛剧烈者可遵医嘱肌注吗啡510mg；监测血

6、压及心率的变化， 注意滴速的调节，并嘱病人及家属切不可擅自调节滴速而引起低血压。部分病人用药后可出现面部潮红、头胀痛、头昏、心动过速，应告诉 病人是由于药物扩张血管所致，以解除其顾虑，第1次用药，嘱病人平 卧一段时间；青光眼、低血压病人忌用。考点详解心绞痛与心肌梗死鉴别要点项目心绫痛心肌梗死套属部位胸骨上、中段性质压榨性或窒息性相似，但更剧烈诱因1有无时限短、长15分数小时一天硝酸甘油显著缓解无缱解WBCT无有心肌酶谱无i.iECG无或昔口寸在3国氐特征性、动态变化改变二、急性心肌梗死基本病因是冠状动脉粥样硬化先兆表现心绞痛发作频搴且程度加重.持续时间长、硝酸甘油溥不好_主要症状心律失常斐心律

7、笑常易多见 看医胺碘酮定就急性心肌梗歹阵 期病人死亡的主要原因 Ah恁生率跃疼痛最早、最卖出的症状经休息和含脂珀矗甘油 无效心源性体克休克表现心力衰竭,左心蟾急性心肌梗死是指在冠状动脉病变的基础上，因冠状动脉供血急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地缺血导致心肌坏死。临床上表现为 持久的胸骨后剧烈疼痛、白细胞计数和血清坏死标记物增高、心电图进行性改变，部分病人可有发热；同时还可发生心律失常、休克或心力衰 竭，属冠心病的严重类型。（一）基本病因冠状动脉粥样硬化。狭窄部血管粥样斑块增大、破溃、出血，局部血栓形成、栓塞或出现血管持续痉挛，使管腔完全闭塞，而侧支循环未完全 建立；心肌严重而持久地急性

8、缺血达1小时以上，即可发生心肌梗死。临床表现疼痛：为最早出现的最突出的症状。多发生于清晨安静时，诱因多不 明显，疼痛程度较重，常呈难以忍受的压榨、窒息或烧灼样，伴有大汗、 烦躁不安、恐惧及濒死感，持续时间可长达数小时或数天，口服硝酸甘 油不缓解。心律失常：见于75%95%的病人，多发生在起病12天内，尤以 24小时内最多见。以室性心律失常最多，尤其是室性期前收缩。短阵 室性心动过速常为心室颤动的先兆。心室颤动是心肌梗死病人24小时 内死亡的主要原因。下壁梗死易发生房室传导阻滞。其他：低血压和休克、心力衰竭(心肌收缩力减弱和不协调)。并发症乳头肌功能失调或断裂：最常见。心室壁瘤：主要见于左心室。

9、栓塞心脏破裂：少见，常在起病一周内出现。心肌梗死后综合征：于心肌梗死后数周至数月内发生，表现为心 包炎、胸膜炎或肺炎，有发热、胸痛等症状，可能是机体对坏死物质的 过敏反应。辅助检查血心肌坏死标记物增高：测定意义：诊断心梗。区别心绞痛，此酶代表心肌坏死的产物。（1）肌红蛋白：最早出现，发病后2小时内升高。特异性差。（2）肌钙蛋白cTnl或cTnT（肌钙蛋白I、T）:起病后34h后升高。 cTnT:持续10-14天，特异性强也利于早期诊断。出现较早、恢复较 晚。急性心梗时，特异性最高的血清标志物是肌钙蛋白I, cTnl被认为是目 前最好的确定标志物，正逐步取代CK-MB成为AMI的诊断“金标 准”

10、。首选：心电图心梗三大特征及演变1）心肌缺血：-T波改变（倒置）2）心肌损伤：-ST段弓背上抬3）心肌坏死：-病理性Q波梗死部位累及导联前间壁1L 土 3局限前壁I、SLV L前侧壁氐氐或有、广泛前壁胃-。或有I、avL高侧壁I、avL （最上）正后壁%、电9下壁n、m、avF右心室n、m、avF V3R、V4R、V5R、V6R（五）治疗对ST段抬高的急性心肌梗死，应遵循尽快恢复心肌的血液再灌注，及 时处理严重心律失常、泵衰竭和其他严重并发症的原则。住院后争取在 30分钟内进行药物溶栓或在90分钟内开始介入治疗，以挽救濒死的心 肌、防止梗死面积的进一步扩大，尽可能缩小心肌缺血范围，使病人安 全

11、过渡急性期，防止猝死。应用阿司匹林:无禁忌情况下即刻给予肠溶性阿司匹林150300mg 嚼服。解除疼痛：哌替啶50100mg肌内注射或吗啡510mg皮下注射。再灌注心肌：应在起病6小时最多12小时内使闭塞的冠状动脉再通，使心肌得到再灌注。消除心律失常：发生室性期前收缩或持续阵发性室性心动过速，首 选利多卡因；发生心室颤动或持续多形室性心动过速时，应尽快采用 非同步直流电除颤或电复律；室上性快速心律失常常用维拉帕米、胺 碘酮等药物控制；缓慢性心律失常时可用阿托品0.51mg静脉注 射；发生二度或三度房室传导阻滞，应尽早使用人工心脏起搏器经静 脉右心室心内膜临时起搏治疗。治疗心力衰竭：主要是治疗急

12、性左心衰竭，急性心肌梗死发生后24 小时内应尽量避免使用洋地黄制剂；右心室梗死的病人应慎用利尿剂。（六）护理措施休息及饮食疼痛时应绝对卧床休息，保持环境安静，限制探视，减 少谈话。告诉病人这样做的目的是减少心肌氧耗量，有利于缓解疼痛。保证充足睡眠；低脂、低胆固醇、易消化饮食，避免饱餐；肥胖者限制 热量摄入，控制体重；戒烟限酒；克服焦虑情绪，保持乐观、平和的心 态。止痛治疗的护理遵医嘱给予吗啡或哌替啶止痛，给予硝酸甘油或硝 酸异山梨醇酯静滴，烦躁不安者可肌注地西泮，并及时询问病人疼痛及 其伴随症状的变化情况，注意监测有无呼吸抑制、血压下降、脉搏加快 等不良反应。溶栓治疗的护理：溶栓后可根据下列指

13、标间接判断溶栓是否成功： 胸痛2小时内基本消失；心电图的ST段于2小时内回降50%: 2小时内出现再灌注性心律失常；血清CK-MB酶峰前出现（14小时 以内），或根据冠状动脉造影直接判断冠脉是否再通。便秘的护理：指导病人采取通便措施：如进食清淡易消化含纤维素丰 富的食物；每日清晨给予蜂蜜20ml加适量温开水同饮；适当腹部按摩（按顺时针方向）以促进肠蠕动；遵医嘱给予通便药物等。嘱病人勿用 力排便，病情允许时，尽量使用床边座便器，必要时含服硝酸甘油，使 用开塞露。活动安排第1周内：前3天绝对卧床休息。第4天起可进行关节主动运动，坐位 洗漱、进餐，床上静坐，床边使用坐便器。第2周：由坐床边、床边站立逐步过渡到床边步行、病室内行走、室外 走廊散步、做医疗体操。第3周：在帮助下洗澡、上厕所，试着上下一层楼梯。第4周起：若病情稳定，体力增进，可考虑出院，或考虑行冠状动脉造 影检查一步行PTCA及支架治疗或冠脉搭桥术。运动以不引起任何不适 为度，心率增加1020次/分为正常反应，运动时心率增加小于10 次/分，可加大运动量，进入高一阶段的训练。若运动时心率增加超过 20次/分，收缩压降低超过15mmHg，出现