危重病医学 病例讨论4.10

1、病 例 汇 报ICU 尹康outline1、基本资料2、治疗经过3、分析讨论病例资料姓名：刘*职业：退休工人性别：男年龄：82岁入院日期：2012-09-10民族：汉族主诉：反复咳嗽、咯血三十余年，再发半天现病史：患者缘于三十余年前无明显诱因出现咳嗽，咯鲜血痰，偶有咳黄脓痰，量少，秋冬季及季节变化时易反复发作，予抗感染治疗症状可缓解。曾多次在呼吸科住院治疗，诊断为“支气管扩张”，此次无明显诱因再发，咳鲜血痰，量约30ml，无脓痰，无发热、胸痛、呼吸困难，既往史：平素体健，有“高血压”，“2型糖尿病”，“冠心病”病史。无吸烟史，饮酒史30年，少量 。 T：36.5；P：73次/分；R：20次/分

2、;BP142/81mmHg ，两肺呼吸音粗，两下肺可及湿啰音，以右下肺明显。 入院诊断: 1.支气管扩张并咯血 2.2型糖尿病 3.原发性高血压病 2012年9月12日胸部64排CT平扫治疗经过入院后先后予头孢哌酮他唑巴坦钠及环丙沙星，美罗培南联合环丙沙星抗感染。并予垂体后叶素及血凝酶止血支持治疗，患者仍不间断咯鲜血痰，每次约1-2ml，无发热，胸闷呼吸困难。9.15日予右肺支气管动脉栓塞术9.15日晚21：00开始出现反复咯多量鲜血伴呼吸困难，对症处理无好转，9.15日凌晨转入ICU。9.16日凌晨（为明确出血部位）入手术室行电子支气管镜检查，未明确出血部位; 遂转入介入室再次行支气管动脉栓

3、塞术。9.16日晨6时至18时在全麻下行支气管镜检查+肺动脉栓塞术。9.16晚20时返回ICU病房入室后呼吸机辅助通气，模式IPPV，氧浓度100%，PEEP10cmH2O,潮气量550ml，心电监护示SPO2 80%左右，动脉血气分析：PH7.43,PO252mmHg，PCO242mmHg，BE3.6mmol/L，Lac1.3mmol/L，予“美平+环丙沙星针”抗感染，予“卡洛黄钠”“巴曲亭”止血，予“立其丁”泵入9.17日-9.29日多次输注血浆、冷沉淀纠正凝血功能09.17日 院外专家会诊：考虑患者存在弥漫肺泡出血、肺不张，建议头低脚高位加强血液引流， 并提高呼吸机PEEP，加强肺复张。

4、9.17日-9.20日多次行床旁电子支气管镜检查术，见左下肺，右肺中下叶少许鲜红色血液溢出，予充分吸引并各注入血凝酶粉 。09-17日 晚行PiCCO置管术，测量结果提示血管外肺水指数高，心指数低，外周阻力高，给予“米力农”静脉泵入强心并加强脱水利尿等治疗 。09.18日 06：00 呼吸机氧浓度80%，动脉血气： PH7.55, PO265mmHg，PCO235mmHg，BE8.1mmol/L，Lac2.1mmol/L09.19日呼吸机参数氧浓度下调至70%。 动脉血气PH7.49,PO278mmHg，PCO242mmHg，BE7.9mmol/L，Lac1.5mmol/L09.20日 呼吸机

5、氧浓度下调至50%， PH7.50,PO294mmHg，PCO242mmHg，BE9.6mmol/L，Lac1.7mmol/L09.21日纤维支气管镜检查未见明显活动性出血 09.24日 拔除PiCCO血流动力学监测指标 指标日期CIGEDVIEVLWICFIdPmaxSVRI9.172.089724.12.248518809.183.976018.34.9116111309.192.773821.44.163926809.214.1101314.24.076718209.223.484414.54.185418709.243.689613.55.09801720肝功能监测指标09.23 总胆

6、红素143.8umol/L，直接胆红素101.1umol/L， 09.24总胆红素177.1umol/L，直接胆红素124.3umol/L09.25 谷草转氨酶64U/L，总蛋白54.3g/L，白蛋白25.9g/L，总胆红素206.8umol/L，直接胆红素154.0umol/L，总胆汁酸71.7umol/L， 血液灌流+CRRT治疗09.29 肝功能：白蛋白26.7g/L，球蛋白35.2g/L，总胆红素166.3umol/L，直接胆红素125.4umol/L，总胆汁酸17.2umol/L，尿素氮10.9mmol/L。感染监测9.17日 “特治星”+“环丙沙星” PCT0.131ng/ml9.

7、20 PCT0.336ng/ml G-test1000pg/ml 痰真菌（-）9.22 T39.1血培养提示“溶血葡萄球菌” 停“特治星”，改“利奈唑胺” 9.24 PCT0.687ng/ml 真菌涂片：菌丝（+）；真菌培养（-）9.25 痰培养“鲍曼不动杆菌” 加“美罗培南”9.26 PCT0.631ng/ml G-test 5.002pg/ml 加“卡泊芬净”首日70mg，维持35mg/天9.29 PCT6.02ng/ml 真菌涂片：菌丝（+）10.3 PCT8.65ng/ml 痰培养“多重耐药鲍曼不动杆菌，产吲哚金黄杆菌”停美罗培南，改“泰能”，加“替加环素”10.4真菌培养：烟曲霉菌W

8、BC监测日期WBC*109N%日期WBC*109N%9.1610.8889.2610.093.29.1714.286.39.278.5979.1812.885.89.289.487.79.1910.887.19.298.989.99.208.080.69.309.3879.2111.687.210.018.984.49.2211.88810.028.587.99.2312.690.310.0316.1919.2411.78310.0412.2919.2510.393.2体温变化病情进展 9.28日 反复发作急性左心功能衰竭，给予镇静、抗休克治疗缓解，9.28日晚21：30分 心率180次/分

9、房性心动过速 血压88/50mmHg， 2次同步电复律 “胺碘酮”泵入 “去甲肾上腺素”升压。 9.29-10.3 日 患者血流动力学一直不稳定，给予补液、CRRT改善肝肾功能、使用“去甲肾上腺素”维持血压并不断调高“去甲肾上腺素”泵入速度，患者尿量逐渐减少，氧合功能持续下降。10-04日 晚突发心跳停止，抢救无效死亡出院。 讨 论 诊断明确吗？指管径大于2mm的支气管由于管壁的肌肉和弹性组织破坏引起的慢性异常扩张 特点：慢性咳嗽、咳大量浓痰和（或）反复咯血机制：支气管-肺组织感染和支气管阻塞、先天发育障碍诊断：根据反复咯脓痰、咯血的病史和既往有诱发支气管扩张的呼吸道感染病史，HRCT显示支气

10、管扩张的异常影像学改变。治疗基础病治疗 、控制感染 、改善气流受限、清除气道分泌物 外科治疗：大出血来源于增生的支气管动脉、经休息和抗生素保守治疗不能缓解反复大咯血时，病变局限者可考虑外科手术， 否则采用支气管动脉栓塞术 第七版内科学人卫机械通气治疗最佳PEEP肺复张手法 控制性肺膨胀 PEEP递增法 压力控制法俯卧位通气？ 适合该患者吗？如何实施？气道压力释放通气or高频振荡通气模式？血流动力学监测价值PiCCO 参数大咯血患者EVLWI的指导价值？高PEEP对CVP、EVLWI的影响？EVLWI能反映病死率吗？病情好转的原因？支气管动脉栓塞成功呼吸机应用纤维支气管镜治疗病情加重的原因真菌感染？ 支持9.24 真菌涂片：菌丝（+） 10.4 真菌培养：烟曲霉菌感染性休克？ 支持9.29 PCT6.02