农村医疗合作保险与商业保险22页ppt课件

1、新农合与商业保险新农合的政策各省市有差别，本资料仅供参考.门诊费用的报销规范 1、 报销比例：街道定点医院：普通门诊费用补偿10%，慢性病门诊费用补偿15%。同时，实行中医药分开核算制。中医药部分，符合协作医疗诊疗效力工程范围、根本药口目录的，定点街道医院均按普通门诊纲用20%、慢性病门诊费用25%进展报销。.2、封顶线：1单次封顶线：街道医院25元。2纯中药门诊处方：街道医院30元。3全年累计报销封顶：普通门诊不超越8次/人；慢性病门诊全年累计不超越3000元，慢性病患者个人的年度住院、门诊累计协作医疗报销费用总和不得超越25000元。累计补偿的封顶线为每人每年25000元，延续两年以上参合

2、农民的封顶线为每人每年30000元以出院结算时间为准。.城镇居民医保各地市有差别200以上 60报销一级医院400以上 50报销二级医院600以上 40报销三级医院一年内最高报销25000元 以再生妨碍性贫血为例， 某人用掉医药费总计15万元，报销公式：150000-600-公费药*40%，假设公费药为零， 至少个人承当65000元，假设公费药高，个人承当的更高。河南城镇居民、新农合报销状 公费药：普通来说治病必需的用药为统筹药品,辅助治疗的药品算为公费药品.营养药也是公费 .新农合 80元以上65报销乡镇医院 300元以上60报销县级医院 800元以上35报销市级医院 区外就诊1500元以上

3、30 一年内多次住院报销3万元以再生妨碍性贫血为例， 某人用掉医药费总计15万元，报销公式：150000-800-公费药*30%，假设公费药为零， 至少个人承当75000元，假设公费药高，个人承当的更高。.不予补助的范围和内容一交通事故、医疗事故、不测人身损伤、工伤事故等依法由第三方或有关单位担任的自然灾祸除外。 二因犯罪，打架斗殴、酗酒、吸毒、自杀、自伤自残，蓄意违章、违反法律、法规规定的其他情形等所发生的医药费用。三住院、门诊治疗运用保健、营养药品产生的费用。四非医学需求美容整形产生的医疗费用。 .村民张某因胆结石手术在绵阳市中心医院住院，共用医疗费用5300元，其中公费部份800元。只购

4、买新农合保险，无其他商业保险的报销情况如下： 5300-800-40040%=1640元既购买了新农合保险，又购买了我公司的住院费用补偿医疗假定报销率为80%，其报销情况如下： 商业保险报销：5300-800 80%=3600元 新农合保险报销：5300-3600-400-800 40%=200元 合计报销：3600+200=3800元所以买了新农合也有必要购买商业保险。.住院报销方法住院报销方法参合农民发生的住院医药费用，先由参合农民垫支。出院时，参合农民凭、有效身份证明身份证或户口薄、住院发票、费用清单、病情证明、入出院证明等相关证明资料直接到就诊的定点医疗机构内设协作医疗经办机构进展审核

5、报销.问：假设参与了商业医疗保险或人寿保险，理赔时只需一张发票怎样办？ 答：本着最大限制地方便报销、维护参合农民利益的原那么，参合农民可自主选择报销方式。假设先到商业保险公司报销，可以将原始发票交商业保险公司留存。报结后，商业保险公司在发票复印件上加盖印章，然后，凭此复印件到当地协作医疗经办机构恳求相应补偿；假设先到协作医疗经办机构报销，在医院垫付制的情况下，病人从医疗机构先获得协作医疗补偿，然后，持医疗机构提供的费用发票，到保险公司恳求第二次补偿。在非垫付制的情况下，病人持医疗机构费用发票，先到协作医疗经办机构恳求报销。报结后，协作医疗经办机构留存发票复印件，原件交病人用于恳求商业保险的相应

6、报销。.案例分析 这是一件新型乡村协作医疗医药费报销与商业医疗保险理赔之间发生矛盾的详细事例：高台县农民杨树平参与新农合后又购买了医疗保险，因病住院治疗花医药费1474元，新农合按照规定比例报销了549元，商业保险公司在理赔时扣除新农合已报销数额后只理赔了438元。据购买商业医疗保险恳求理赔的农民反映，这种景象在全县曾经比较普遍，他们对扣除新农合报销数额再理赔的商业保险百思不得其解，以为商业医疗保险应按照规定的规范进展理赔。 .理赔建议购买住院费用补偿医疗保险的客户，特别是在卫生院治疗、总的医疗费用不是很高的客户，请先在保险公司理赔，再到新农合保险理赔。 . 例：张某因重感冒在高新三医院住院治

7、疗，共支付医疗费用950元，其中公费部份50元。假设先在新农合理赔，那么理赔结果是： 新农合保险赔付950-50-5065%=552.5元 保险公司赔付(950-50-552.5) 80%=278元 客户的觉得是:用10元钱购买的新农合保险比每年交几百元的商业保险还赔得多，觉得买保险没意思。假设先在保险公司理赔，那么理赔结果是： 保险公司赔付(950-50)80%=720元 新农合保险赔付950-720-50-50 65%=84.5元 客户的觉得是：商业保险是要划算得多。.客户有了新农合还要买商保的理由 例：张某今年30岁，为本人购买人寿终身保险6份，年交保费2190元。同时为本人投保新农合保

8、险。1年后，张某不幸检查出患了直肠癌，必需进展手术和放化疗治疗。估计费用10万元。张某家中一切积存只需4万元，尚有6万元的费用不知从何筹集。张某首先想到了新农合保险，但它最高只能赔付30000元，而且采用报销制度，一切的医疗费用必需由本人先垫付。正在一家人一筹莫展时，张某猛然想起本人还有6份终身保险，此险种采用定额给付的方式，恳求理赔时不需求药发票，只需将患艰苦疾病的体检报告交给公司便可。于是马上联络业务员，很快业务员帮其办理好理赔，及时的将6万元大病赔款送到他的手中，这笔钱就真正成为他的救命钱。最重要的是以后一切保险费就不用再交了，而且到张某最后见上帝时还能给本人的家人留下30000元。.结

9、论由此可见，新型乡村协作医疗保险虽好，但它只能为人生中不能预估的安康风险开支起到一点点补充的作用，真正的安康风险保证还是要我们经过商业保险来实现。. 社保与商业保险.社会医疗保险社保根本医疗每年封顶29000元药品分类报销比例80%-85%不测损伤的医疗费用不予报销本人负担的部分怎样办？.区别一、社保： 1、国家政府的强迫性保险，由于国情所决议，所以“出生就注定了特点：“广覆盖、低保证； 2、参保人必需是城镇户口居民，或“农转非，或单位职工；普通的乡村居民是不能购买的； 3、保证只局限于根本养老、根本医疗、生育保证、失业保证和工伤保证，保证范围和力度有限！尤其是医疗保证方面 4、缴费相对低廉，

10、不过费用近年来逐年上涨的厉害，而且以后将是不“打折的，所以性价比的优势逐渐丧失； 5、目前社保全国没有一致，由各地的社保局管理，在转移和合并帐户上有一定的难度。 .二、商业保险： 1、是国家商业保险公司承当的一种保证体制，按照个人平等的原那么投保； 2、投保人员只需是规范体，在所属投保时间段内均可投保；次规范体可以加费和除外责任投保，非规范体那么是拒报。同样是按照个人公平的原那么。 3、保证范围很宽，有不测、不测医疗、普通疾病住院、住院津贴、手术报销、手术津贴、重症津贴、重疾提早给付、各类分红寿险、养老险、教育险、万能投资险等等很多；而且力度根据客户本人选择，可以保证社保能保的，也能保社保不能

11、保的方面。 4、费用根据本人的需求来定，自在度较大，完全的多缴多保证。 5、可选择全国性保险公司，保单自在方便转移！ .张某在某个周日，不幸遭遇车祸遇难。当地记者在采访中发现，在这次车祸丧生的9人中，没有一人购买商业保险。张某遇难时年仅45岁，生前参与社会保险，张某 妻子最后领取到的社会保险金为58346元不包括肇事单位的赔偿和本单位的抚恤金。这虽然是一个令人很难置信的数字，但从社会保险角度来说，却是合 情合理的。.一位寿险业务同伴的经典话术。. 我不需求保险，我有社保，我单位曾经给我买好了世界上有两种人可以不要保险，一种是有钱的人，另一种是没有文化的人。我不知道他属于哪种人。本人在展业的时候

12、，经常听见职工很骄傲的说：我们单位给我们都参保了，所以不需求他的保险了。果真像她说的不需求商业保险了吗？社保，就是每个单位为职工参保的社会保险，俗称三金、五金，即：社会医疗金、养老金、失业金、工伤金、生育金等。现如今普通企业给职工保的是三金。我这里要推销的是商业保险，而不是社保。那么，商保和社保究竟是怎样回事？有一个比喻：在冰冷的冬季，屋外是冰天雪地，屋里面有炽热炉子。在屋里面，我们是不是只需穿一件羊毛衫就够了？但假设他要出门到外面冰天雪地的世界去，能否应该穿一件大衣？我说，社保，就相当于那件羊毛衫，维持最低的保证，而我们的商业保险就相当于那件遮风挡雨的大衣，是必不可少的生活质量的保证。. 普

13、通来说，单位给每个员工保的是社保，有一些单位还给职工保了不测损伤保险，仅此而已。而对于要挟人类最大的疾病：艰苦疾病，单位不会为每个职工保的，更别说养老分红的保险了。用社保看病，有很多的药不能报销，一定是在社保范围内的药才好报销，而且，社保的资金不是马上划到他的帐上的；而商业保险就不一样，只需医院确诊，资金马上到帐，而且随意他用什么药都可以。比如一个重病人，要打针才干好，这里有两个针剂，一个是社保不好报销的，只需一针就好了，另一个是社保报销的，要打五针才好，他说病人本人希望打哪一针？进口针剂社保不好报销，那么，没有买保险的人只好受那五针之苦了。. 详细来说，社保养老的交纳比例是职工工资总额的28

14、%，这其中，单位补贴20%，而职工自傲8%，每个月从工资上面扣除；而这8%当中，真正到最后打到个人养老帐户上面，只需3%左右，而剩下自傲的5%和单位负担的20%那么都是社会统筹了，就是说用在他人身上了；再说社保医疗这一块，如今每个月从工资上面扣除医疗社保118元左右，一年扣下来就是1416元，而这其中只需400元是在每年的4月份由社保局打在职工参保的社保医疗卡上，作为每年的门诊医疗费用，假设超额，那么本人负担，没有超额，那么可以留在以后年度。那么，工资上面每年扣下来1416元，去掉那400元，还有1016元哪里去了？统筹了。.再说住院医疗，如今假设住院，医院里面会先收押金2000元，那么，这2

15、000元中，800元是要自傲的，还有1200元可以在社保那里报销，按照实践的操作程度，外国进口药和非社保药都不好报销，那么实践用下来，据统计，可以报销的比例普通在55%-60%左右曾经是很好了，那么，就是说，那1200元普通在社保可以报销600元左右，这样一来，800元加600元=1400元还是要本人负担的。因此，参与社保，还是很不够的，还要本人负担很多的医疗费用，只能是最根本的社会平均程度的保证。那么，在参与社保的情况下，我们当然有必要参与我们的商业保险，作为一个补充，可以更好的省钱。.由于社保每年的交纳数目不是确定的，有增长的趋势，而且，到最后本人真正能有多少的利益得到是很难计算出来的；而商业保险一旦签署保单，那么交纳的数字不断是固定的，不会年年增长，最后的利益是可以看得到的。作为社保的补充，商业保险可以为您的今后生活锦上添花，到老了以后可以安度晚年，保证您的生活质量，