医院抗菌药物管理相关与考核制度汇编

1、医院抗菌药物管理与考核制度目录TOC o 1-1 h u HYPERLINK l _Toc7386 第一节 医院抗菌药物管理工作组 PAGEREF _Toc7386 h 1 HYPERLINK l _Toc11807 第二节 抗菌药物管理工作组职责 PAGEREF _Toc11807 h 1 HYPERLINK l _Toc25270 第三节 抗菌药物管理工作制度 PAGEREF _Toc25270 h 2 HYPERLINK l _Toc11444 第四节 抗菌药物临床应用实施细则 PAGEREF _Toc11444 h 3 HYPERLINK l _Toc20799 第五节 抗菌药物遴选制

2、度 PAGEREF _Toc20799 h 6 HYPERLINK l _Toc31373 第六节 临时使用抗菌药物采购管理规定 PAGEREF _Toc31373 h 7 HYPERLINK l _Toc3779 第七节 抗菌药物临床应用分级管理制度 PAGEREF _Toc3779 h 8 HYPERLINK l _Toc25333 第八节 限制、特殊使用级抗菌药物使用备案表 PAGEREF _Toc25333 h 9 HYPERLINK l _Toc12369 第九节 医院抗菌药物分级管理目录 PAGEREF _Toc12369 h 10 HYPERLINK l _Toc13587 第十

3、节 围手术期抗菌药物使用管理制度 PAGEREF _Toc13587 h 11 HYPERLINK l _Toc16440 第十一节 围手术期预防用抗菌药物指南 PAGEREF _Toc16440 h 12 HYPERLINK l _Toc29371 第十二节 抗菌药物临床应用情况排名公示和报告制度 PAGEREF _Toc29371 h 15 HYPERLINK l _Toc16079 第十三节 抗菌药物临床应用监测评价制度 PAGEREF _Toc16079 h 15 HYPERLINK l _Toc20846 第十四节 抗菌药物处方医嘱点评考核制度 PAGEREF _Toc20846 h

4、 16 HYPERLINK l _Toc4082 第十五节 临床科室合理用药综合指标落实考核奖惩办法 PAGEREF _Toc4082 h 17 HYPERLINK l _Toc8303 第十六节 抗菌药物处方权限、调剂资格管理制度 PAGEREF _Toc8303 h 18 HYPERLINK l _Toc15691 第十七节 特殊管理抗菌药物临床应用评价标准 PAGEREF _Toc15691 h 19 HYPERLINK l _Toc9327 第十八节 重症医学科抗菌药物使用管理规范 PAGEREF _Toc9327 h 21 HYPERLINK l _Toc31689 第十九节 抗菌药

5、物微生物标本送检率考核制度 PAGEREF _Toc31689 h 22 HYPERLINK l _Toc15770 第二十节 人民医院临床科室控制抗菌药使用指标考核细则 PAGEREF _Toc15770 h 23第一节 医院抗菌药物管理工作组组 长：院 长副组长：副院长成 员：第二节 抗菌药物管理工作组职责一、抗菌药物管理工作组属于药事管理与药物治疗学委员会下设药事管理组织；二、负责贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章，制定抗菌药物管理制度并组织实施；三、负责审议抗菌药物供应目录，制定抗菌药物临床应用相关技术性文件，并组织实施；四、负责对抗菌药物临床应用与细菌耐药情况进行监测，定期分

6、析、评估、上报监测数据并发布相关信息，提出干预和改进措施；五、负责对医务人员进行抗菌药物管理相关法律、法规、规章制度和技术规范培训，组织对患者合理使用抗菌药物的宣传教育。由医教部负责日常监督管理工作。第三节 抗菌药物管理工作制度一、医院主要负责人是医院抗菌药物临床应用管理的第一责任人。临床科室负责人是本科室抗菌药物临床应用管理的第一责任人。二、医院在药事管理与药物治疗学委员会下，设立抗菌药物管理工作组。三、抗菌药物管理工作组由医务、药学、感染性疾病、临床微生物、护理、医院感染管理等部门负责人和具有相关专业高级技术职务任职资格的人员组成。四、医教部质量科、药械科、临床药学组、护理部、院感科、检验

7、科及临床科室共同负责抗菌药物的日常管理工作。五、医院设置感染性疾病科，配备感染性疾病专业医师，感染性疾病科和感染性疾病专业医师负责对本机构各临床科室抗菌药物临床应用进行技术指导，参与抗菌药物临床应用管理工作。六、医院配备抗菌药物等相关专业的临床药师，临床药师负责对本机构抗菌药物临床应用提供药学技术支持，指导患者合理使用抗菌药物，参与抗菌药物临床应用管理工作。七、医院根据实际需要，建立符合实验室生物安全要求的临床微生物室，临床微生物室开展微生物培养、分离、鉴定和药物敏感试验等工作，提供病原学诊断和细菌耐药技术支持，参与抗菌药物临床应用管理工作。八、医院加强涉及抗菌药物临床应用管理的相关学科建设，

8、建立专业人才培养和考核制度，充分发挥相关专业技术人员在抗菌药物临床应用管理工作中的作用。抗菌药物临床应用管理流程:院 长 定期汇报分 管 院 长抗菌药物管理工作组 审批意见 汇报检查分析情况财 务 科 医教部、药械科奖惩决定 奖惩落实 检查/通报 整改意见反馈临 床 科 室 主 任 医 生 监督管理 第四节 抗菌药物临床应用实施细则为了正确合理应用抗菌药物，减缓细菌耐药性发生，降低医疗费用，保证医疗安全，根据卫生部抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物临床应用指导原则和关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知，结合我院的具体情况，制定“抗菌药物临床应用实施细则”。抗菌药物使用基本原则1、抗菌药物的应

9、用必须遵循抗菌药物临床应用指导原则、相关法规和管理制度。2、必须根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方可应用抗菌药物。3、住院病人（门诊病人根据病情需要进行细菌培养）应该在开始抗菌治疗前留取标本，进行细菌培养，明确病原菌和药敏结果。在获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者及时调整给药方案。对于未明确致病菌的危急病例，可根据患者年龄、发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等临床特点，给予抗菌药物经验性治疗。在经验使用三线抗菌药物前，应做细菌培养与药敏试验，获得药敏试验结果后，参照药敏试验结果调整抗菌药物。住院病人送检率应达到

10、60以上。4、给予抗菌药物治疗前，应对该患者肝、肾功能进行评估，根据肝、肾功能情况相应调整抗菌药物的给药方案。对妊娠期、哺乳期、新生儿、婴幼儿、老年等患者应用抗菌药物时应考虑其特殊的病理生理状况，审慎选择抗菌药物的种类和药物用量。5、根据抗菌药物的药动学、药效学特点选择用药。包括品种选择、给药剂量、给药途径、给药次数、疗程及联合用药等。6、严格掌握联合用药的指征和原则，以期达到协同抗菌效果和减少耐药菌的产生。抗菌药物联合应用应以二联为宜，一般采用广谱抗菌药物加用窄谱抗菌药物的联合方式。7、对病情复杂的难治性感染病例，应组织有关专业人员进行会诊，制定给药方案，提高治疗效果。8、有多种药物可供选用

11、时，应以窄谱、安全性高、价廉者优先。9、抗菌药物的更换：一般感染患者用药72小时(重症感染48小时)后可根据临床反应或临床微生物检查结果，决定是否需要更换所用抗菌药物。10、疗程：抗菌药物疗程因感染不同而异，一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时。特殊情况，妥善处理。11、加强对抗菌药物使用中的不良反应监测，及时发现不良反应并妥善处置，认真执行药品不良反应报告制度。对较长时间使用抗菌药物的患者，更应重视细菌动态变化和药敏试验结果，防止菌群失调和细菌耐药性的产生。尽量避免皮肤粘膜局部用药，以防止耐药菌株的产生。12、抗菌药物治疗的同时，必须充分认识到人体免疫力的重要性，强调综合治疗，不过分依

12、赖抗菌药物。二、细菌耐药预警及干预措施由药械科、院感科和检验科共同参与完成。院感科和检验科负责提供相关的病原学检测数据，药械科负责对数据进行分析、评价和总结，并定期公布常见致病细菌及耐药情况，向临床提供抗菌药物信息，为合理使用抗菌药物提供依据。1、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报医务人员。2、对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药。3、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果选用。4、对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。三、预防性使用抗菌药物1

13、、预防用药应严格遵守抗菌药物临床应用管理办法、抗菌药物临床应用指导原则中对药物选择、给药时间、给药方法、疗程等规定。2、正确掌握围手术期预防性使用抗菌药物的目的和基本原则。严格控制类切口手术预防用药，对具有预防使用抗菌药物指征的手术，可参照附表1.选择抗菌药物。3、对氟喹诺酮类药物的临床应用，必须严格掌握适应症或依据药敏试验结果使用，不得作为外科围手术期预防用药四、抗菌药物分级使用管理 1、根据抗菌药物临床应用指导原则将抗菌药物分为“非限制使用”、“限制使用”与“特殊使用”三类进行分级管理。医师应严格按照处方权限使用抗菌药物。2、根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要“限制使用”药物治疗时，

14、应由主治医师或主治以上医师签名。3、根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要“特殊使用”药物治疗时，应由副主任医师(含)以上医师或科主任处方，抗感染专家会诊同意，并将会诊单存放在病历中。4、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于一天用量。如需继续使用，必须办理相关审批手续。五、抗菌药物用量动态监测1、定期对药品使用金额、数量的前10位进行排序，对排在金额（用量）前3位的品种进行重点合理性分析。排在前10位的药品，其中抗菌药物不应超过四种。2、对不合理使用抗菌药物的作出停用或限用决定。六、抗菌药物临床应用检查考核1、为规范临床抗菌药物的使用，医院定期对门、急诊处方、住院病历中

15、使用抗菌药物情况进行检查，对违反合理用药原则使用抗菌药物的科室及人员，按照医院临床科室控制抗菌药使用指标考核细则进行考核。2、各科负责人应加强落实抗菌药物临床应用指导原则的监督职责。3、抗菌药物使用须符合抗菌药物分级管理规定。当越级使用时，应履行相应的手续。4、医师在使用、更改、停用抗菌药物时均应在住院病历病程中进行详细的分析记录。第五节 抗菌药物遴选制度医院按照医疗机构药事管理规定、处方管理办法、抗菌药物临床应用指导原则、国家处方集、抗菌药物临床应用管理办法等相关法规，建立抗菌药物遴选和定期评估制度。一、抗菌药物的引进、清退或者更换，由抗菌药物管理工作组和药事管理与药物治疗学委员会进行；二、

16、医院优先选用国家基本药物目录、四川省新型农村合作医疗用药目录和国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录收录的抗菌药物品种。三、医院抗菌药物由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动，不得在临床使用非药学部门采购供应的抗菌药物。四、医院购进抗菌药物品种不得超过35种；同一通用名称杭菌药物品种，注射剂型和口服剂型各不得超过2种。具有相似或相同药学特征的抗菌药物不得重复采购。三代及四代头孢菌素（含复方制剂）类抗菌药物口服剂型不得超过5个品规，注射剂型不得超过8 个品规；碳青霉烯类抗菌药物注射剂型不得超过3 个品规；氟喹诺酮类抗菌药物口服剂型和注射剂型各不得超过4个品

17、规；深部抗真菌类抗菌药物不得超过5个品规。五、医院抗菌药物采购目录确定后，需向市卫生行政部门呈报备案。六、医院新引进抗菌药物品种，由临床科室提出申请，经药学部门提出意见后，报抗菌药物管理工作组审议，三分之二以上成员审议同意，并经药事管理与药物治疗学委员会三分之二以上成员审核同意后列入采购供应目录。对存在安全隐患、疗效不确定、耐药严重、性价比差或者违规促销使用等情况的抗菌药物品种，临床科室、药学部门、抗菌药物管理工作组进行评估，提出清退或者更换意见。清退或更换需抗菌药物管理组二分之一 以上成员同意后执行，并报药事管理与药物治疗学委员会备案。清退或者更换的抗菌药物品种原则上12个月内不得进入医院药

18、物采购供应目录。七、因特殊感染患者治疗需求，对未列入目录的抗菌药物，需启动临时采购程序。临时采购由临床科室提出申请，说明申请购入药品名称、规格、剂型、数量、使用对象和使用理由，经抗菌药物管理工作组审核同意后由药学部门一次性购入使用。医院严格控制临时采购抗菌药物品种和数量，同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5 次。如果超过5 次，抗菌药物管理工作组应当进行调查，决定是否同意继续临时采购或者列入常规药品采购程序。抗菌药物遴选工作流程:临床科室提出申请 经药学部门提出意见后 报抗菌药物管理工作组审议(三分之二以上成员审议同意后) 提交药事管理与药物治疗学委员会审核（三分之二以上委员审核同

19、意 列入采购供应目录。第六节 临时使用抗菌药物采购管理规定根据抗菌药物临床应用管理办法制定我院“抗菌药物临时采购审批程序”。一、因特殊感染患者治疗需要，临床科室需使用本院采购目录以外抗菌药物的，可以启动临时采购程序。二、临时采购程序由临床科室提出书面申请（填写“抗菌药物临时采购审批表”），说明申请购入抗菌药物名称、剂型、规格、数量、使用对象和使用理由。三、临时使用抗菌药物品种经医院药事管理与药物治疗学委员会审核通过后，由药械科临时一次性购入使用。四、同一通用名抗菌药物品种启动临时采购程序不得超过5次。超过5次以后，根据临床需要讨论是否替换品种，列入医院抗菌药物采购目录。五、采购审批程序： 院

20、长 审签上报 审批下达主管副院长 审签上报 审核下达 药 械 科 审签上报 转达执行药 品 采 购 临床科室 用药申请计划 用药申请计划 药 房 第七节 抗菌药物临床应用分级管理制度一、抗菌药物临床应用按照抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法规定，实行分级管理。二、根据安全性、疗效、细菌耐药性、价格等因素，将抗菌药物分为三级：非限制使用级、限制使用级与特殊使用级。具体划分标准如下：（一）非限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物；（二）限制使用级抗菌药物是指经长期临床应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较大，或者价格相对较高

21、的抗菌药物；（三）特殊使用级抗菌药物是指具有以下情形之一的抗菌药物：1.具有明显或者严重不良反应，不宜随意使用的抗菌药物；2.需要严格控制使用，避免细菌过快产生耐药的抗菌药物；3.疗效、安全性方面的临床资料较少的抗菌药物；4.价格昂贵的抗菌药物。三、抗菌药物临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则，预防感染、治疗轻度或者局部感染应当首选非限制使用级抗菌药物；严重感染、免疫功能低下合并感染或者病原菌只对限制使用级抗菌药物敏感时，方可选用限制使用级抗菌药物，科室需严格控制特殊使用级抗菌药物使用。四、医师开具抗菌药物处方权限1凡取得抗菌药物处方权，具有初级专业技术职务任职资格的医师，可根据诊断和患者病

22、情需要开具非限制使用级抗菌药物处方。2凡取得抗菌药物处方权，具有中级专业技术职务任职资格的医师，可根据诊断和患者病情需要开具限制使用级抗菌药物处方及非限制使用级抗菌药物处方。3使用特殊级抗菌药物应当严格掌握用药指征，经抗菌药物管理工作组指定的专业技术人员会诊后，由具有高级专业技术职务任职资格处方权医师开具处方。4、使用特殊级抗菌药物会诊流程：使用科室申请专业技术人员会诊会诊专家同意签字取得抗菌药物处方权的具有高级专业技术职务任职资格的医师（或科主任）处方使用。五、因抢救生命垂危的患者等紧急情况，医师可以越级使用抗菌药物。越级使用抗菌药物应当详细记录用药指征，并于24小时内补办越级使用抗菌药物的

23、必要手续（有权限的医师同意并签字）。六、药师调剂抗菌药物处方必须具备抗菌药物处方调剂资格。七、特殊使用级抗菌药物不得在门、急诊使用，门诊患者处方使用抗菌药物比例20%。急诊患者使用抗菌药物处方比例40%，住院患者抗菌药物使用率60%。八、按照抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物由药学部门统一采购供应，其他科室或者部门不得从事抗菌药物的采购、调剂活动。临床科室不得使用非药学部门采购供应的抗菌药物。九、抗菌药物管理工作组认定的会诊专业技术人员：抗感染会诊专家：（副主任医师，副院长）（副主任医师，内一科主任）（副主任医师，内二科主任）（副主任医师，SICU主任）（副主任医师，外一科主任）医院感染科专业技

24、术人员： (医院感染科主任)微生物检验科专业技术人员：（检验科主任）药学部门专业技术人员：（药械科主任） （临床药师）第八节 限制、特殊使用级抗菌药物使用备案表 科 室：患者姓名性别年龄病历号临床诊断药品名称规 格用 量用药理由用药目的：预防性用药治疗性用药，感染部位：用药依据（包括临床症状、体征等）： 主管医生签字： 年 月 日体温： 血常规：WBC 109/L 中性： %病原学送检：是 否 药敏结果：专家会诊意见： 会诊专家签字： 年 月 日临床药师意见： 临床药师签字： 年 月 日科室主任意见： 科室主任签字： 年 月 日抗菌药物管理工作组意见： 签 字： 年 月 日 说明：1、不具备使

25、用权限的医师确因患者病情需要使用时，应填写申请表，经科室主任同意或具有使用权限的医师同意并签名；特殊使用级抗菌药物还需会诊意见和抗菌药物管理工作组审核同意。2、不具备使用权限的医师在特殊情况下（如节假日或值班期间）确需使用限制使用、特殊使用级抗菌药物，也可先应用后补填申请表。3、申请表应装入病历存档，限制级抗菌药物一次申请使用时间不超过72小时。特殊使用抗菌药物一次申请使用时间不超过24小时。第九节AA人民医院抗菌药物分级管理目录分类非限制使用级限制使用级特殊使用级青霉素类1青霉素钠 2苄星青霉素3 阿莫西林 4 磺苄西林头孢菌素类5头孢唑啉 6头孢曲松 7头孢拉定 8头孢克洛9头孢克肟10头

26、孢替唑 11头孢硫脒 12头孢噻肟 13头孢唑肟14头孢丙烯 15头孢地尼 16头孢哌酮/舒巴坦头霉素类17头孢西丁 18 头孢米诺青霉素类复方制剂（内酰胺酶抑制剂）19阿莫西林/克拉维酸20美洛西林/舒巴坦21哌拉西林/他唑巴坦22哌拉西林/舒巴坦碳青霉烯类23亚胺培南/西司他丁氨基糖苷类24庆大霉素妥布霉素（局部使用）氯霉素氯霉素（局部使用）糖肽类大环内酯类25 红霉素 26阿奇霉素（口服）27 克拉霉素26阿奇霉素（注射） 四环素类金霉素（局部使用）喹诺酮类28诺氟沙星 29左氧氟沙星 呋喃类磺胺类硝基咪唑类30甲硝唑 31奥硝唑林可霉素类32克林霉素抗真菌类33特比萘芬 34伊曲康唑（

27、口服）35氟康唑（口服） 35氟康唑（注射）处方权限管 理住院医师及以上医师 主治医师及以上医师副主任医师及以上医师或科室主任注：1、氨基糖苷类、四环素类、氯霉素类原则上不作为儿童一线用药，喹诺酮类不用于儿童。2、氨基糖苷类作为老年人的一线用药就慎用。 第十节 围手术期抗菌药物使用管理制度 为加强我院抗菌药物管理，促进围手术期抗菌药物合理使用，据抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法等文件，制定本管理制度。一、围手术期抗菌药物使用的具体方法见围手术期预防用抗菌药物指南。二、每月由临床药学组对全院围手术期抗菌药物使用情况进行监测，并将监测结果上报抗菌药物专项整治工作领导小组。三、每月

28、由医院抗菌药物专项整治工作领导小组对监测结果进行分析、总结并上报分管院领导，并将监测结果形成通报后发放给相关临床科室。四、相关临床科室根据存在问题进行整改。五、每月对围手术期相关监测指标进行考核，并上报院领导，由院领导下达奖惩意见到财务科，财务科负责落实对相关科室的经济奖惩。第十一节 围手术期预防用抗菌药物指南 为加强抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物围手术期合理使用，减少手术部位感染，根据抗菌药物临床应用管理办法、卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知、围手术期预防应用抗菌药物指南、抗菌药物临床应用指导原则等相关文件，修订本指南。一、外科手术预防用药目的：预防手术后切口感染，以及

29、清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染。二、外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。1.清洁手术（类）：手术野为人体无菌部位，局部无炎症、无损伤，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖道等人体与外界相通的器官。如头、颈、躯干、四肢的体表手术，腹股沟疝修补术（包括补片修补术）、甲状腺疾病手术、乳腺疾病手术、关节镜检查手术、颈动脉内膜剥脱手术、颅骨肿物切除手术和经血管途径介入诊断手术等，手术野无污染，原则上不预防使用抗菌药物，确需使用时，要严格掌握适应症、药物选择、用药起始与持续时间，预防使用抗菌药物时间不超过24小时。仅在下列情况时可考虑预

30、防用药：（1）手术范围大、时间长、污染机会增加；（2）手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；（3）异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起博器放置、人工关节置换等；（4）高龄或免疫缺陷者等高危人群。2.清洁-污染手术（类）：上、下呼吸道、上、下消化道、泌尿生殖道手术，或经以上器官的手术，如经口咽部大手术、经阴道子宫切除术、经直肠前列腺手术，以及开放性骨折或创伤手术。由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故此类手术需预防用抗菌药物。 3. 污染手术（类）：由于胃肠道、尿路、胆道体液大量溢出或开放性创伤未经扩创等已造成手术野

31、严重污染的手术。此类手术需预防用抗菌药物。 术前已存在细菌性感染的手术，如腹腔脏器穿孔腹膜炎、脓肿切除术、气性坏疽截肢术等，属抗菌药物治疗性应用，不属预防应用范畴。三、 外科预防用抗菌药物的选择：抗菌药物的选择视预防目的而定。为预防术后切口感染，应针对金黄色葡萄球菌（以下简称金葡菌）选用药物。预防手术部位感染或全身性感染，则需依据手术野污染或可能的污染菌种类选用，如结肠或直肠手术前应选用对大肠埃希菌和脆弱拟杆菌有效的抗菌药物。选用的抗菌药物必须是疗效肯定、安全、使用方便及价格相对较低的品种。严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。原则上I类切口手术预防用抗菌药物不得联合用药。头孢曲松或

32、头孢噻肟仅限于开颅、膝髋关节置换手术。具体用药选择见附表。四、给药方法：住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间应控制在术前30分钟至2小时（剖宫产手术除外），使手术切口暴露时局部组织中已达到足以杀灭手术过程中入侵切口细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时，或失血量大(1500 ml)，可手术中给予第2剂，抗菌药物的有效覆盖时间应包括整个手术过程和手术结束后4小时。I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间不超过24小时。手术时间较短(2小时)的清洁手术，术前用药一次即可。接受清洁-污染手术者的手术时预防用药时间亦为24小时，必要时延长至48小时。污染手术可依据患者情况酌量延长。对手术前已形成感染者，抗

33、菌药物使用时间应按治疗性应用而定。 五、严格控制氟喹诺酮类药物临床应用1氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗要在病情和条件许可的情况下，逐步实现参照致病菌药敏试验结果或本地区细菌耐药监测结果选用该类药物。2严格控制氟喹诺酮类药物作为外科围手术期预防用药。对已有严重不良反应报告的氟喹诺酮类药物要慎重遴选，使用中密切关注安全性问题。附表： 常见手术预防用抗菌药物表手术名称抗菌药物选择颅脑手术第一、二代头孢菌素；头孢曲松颈部外科（含甲状腺）手术第一代头孢菌素经口咽部粘膜切口的大手术第一代头孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手术第一代头孢菌素

34、周围血管外科手术 第一、二代头孢菌素腹外疝手术第一代头孢菌素胃十二指肠手术第一、二代头孢菌素阑尾手术第二代头孢菌素；可加用甲硝唑结、直肠手术第二代头孢菌素；可加用甲硝唑肝胆系统手术第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦胸外科手术(食管、肺)第一、二代头孢菌素心脏大血管手术第一、二代头孢菌素泌尿外科手术第一、二代头孢菌素，环丙沙星一般骨科手术第一代头孢菌素应用人工植入物的骨科手术(骨折内固定术、脊柱融合术、关节置换术)第一、二代头孢菌素，头孢曲松妇科手术第一、二代头孢菌素；涉及阴道时可加用甲硝唑剖宫产第一代头孢菌素（结扎脐带后给药）注：1.类切口手术常用预防抗菌药物为头孢唑

35、啉或头孢拉定。2.类切口手术常用预防抗菌药物单次使用剂量：头孢唑啉 1-2g；头孢拉定 1-2g；头孢呋辛 1.5g；头孢曲松 1-2g；甲硝唑 0.5g。3. 对-内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素预防葡萄球菌、链球菌感染，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染。必要时可联合使用。4. 耐甲氧西林葡萄球菌检出率高的，如进行人工材料植入手术（如人工心脏瓣膜置换、永久性心脏起搏器置入、人工关节置换等），也可选用万古霉素或去甲万古霉素预防感染。5.我院常用头孢类抗菌药物：第一代：头孢唑啉、头孢拉定、头孢替唑、头孢硫脒。第二代：头孢克洛、头孢丙烯。第三代：头孢噻肟、头孢地尼、头孢克肟、头孢曲松、头孢

36、哌酮舒巴坦钠。头霉素类：头孢西丁、头孢米诺。第十二节 抗菌药物临床应用情况排名公示和报告制度一、医院每月对临床科室和医务人员抗菌药物使用量、使用率和使用强度等情况进行考核排名并予以公示；对排名后位或者发现严重问题的医师进行批评教育，情况严重的予以通报、处罚。二、医院每月对临床科室和医务人员抗菌药物临床应用情况进行汇总，并向卫生行政部门报告。三、按要求向国家、省及市抗菌药物临床应用监测网报送抗菌药物临床应用相关数据信息。第十三节 抗菌药物临床应用监测评价制度一、医院抗菌药物管理工作组根据处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法、国家处方集等相关规定及

37、技术规范，对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用进行监测与评价管理。二、定期开展抗菌药物临床应用监测工作，分析全院及临床各专业科室抗菌药物使用情况，评估抗菌药物使用适宜性；对抗菌药物使用趋势进行分析，对抗菌药物不合理使用情况及时采取提示、通报、警示、经济处罚、暂停处方权等干预措施。三、医院对以下抗菌药物临床应用异常情况开展调查，并根据不同情况作出处理：1、使用量异常增长的抗菌药物；2、半年内使用量始终居于前列的抗菌药物；3、超适应症、超剂量等超药品说明书使用的抗菌药物；4、企业违规销售的抗菌药物；5、频繁发生严重不良事件的抗菌药物。四、加强对抗菌药物生产、经营企业在本机构销售行为的管理，对

38、存在不正当销售行为的企业，及时采取限制数量、暂停进药、清退等措施。五、开展细菌耐药监测工作，每季度发布细菌耐药信息并采取下列相应措施：1、主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，进行预警信息通报；2、主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，医师应当慎重经验用药；3、主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，医师应当参照药敏试验结果选用；4、主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，建议暂停针对此目标细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复临床应用。第十四节 抗菌药物处方医嘱点评考核制度一、抗菌药物管理工作组定期组织药学、院感等相关专业技术人员按照抗菌药物临床应用管理办法抗菌药物临床

39、应用指导原则对抗菌药物处方、医嘱实施专项点评，点评结果按照医院临床合理用法管理办法及临床科室控制抗菌药使用指标考核细则等规定落实考核奖惩。二、处方点评内容包括：抗菌药物的合理使用，抗菌药物超常处方，抗菌药物控制指标，I类切口手术患者预防使用抗菌药物等。三、医院对出现抗菌药物超常处方3次以上且无正当理由的医师提出警告，限制其特殊使用级和限制使用级抗菌药物处方权。四、医师出现下列情形之一的取消其处方权：（一）抗菌药物培训考核不合格的；（二）限制处方权后，仍出现超常处方且无正当理由的；（三）未按照规定开具抗菌药物处方，造成严重后果的；（四）未按照规定使用抗菌药物，造成严重后果的；（五）开具抗菌药物处

40、方牟取不正当利益的。五、药师未按照规定审核抗菌药物处方与用药医嘱，造成严重后果的，或者发现处方不适宜、超常处方等情况未进行干预且无正当理由的，取消其药物调剂资格。 医师处方权和药师药物调剂资格取消后，在六个月内不得恢复其处方权和药物调剂资格。六、根据处方点评结果，对考核前10名的科室及医师进行公示，并作为科室和医生相关考核依据。抗菌药物处方医嘱点评考核流程:院 长 分 管 院 长 定期汇报 审批意见抗菌药物管理工作组 报告 报 告 汇报检查分析情况 医教部、药械科 奖惩决定 财 务 科 奖惩落实 检查/通报 整改意见反馈临 床 科 室 主 任 医 生 科室管理 第十五节 临床科室合理用药综合指

41、标落实考核奖惩办法一、本办法根据国家基本药物制度、临床合理用法管理办法及临床科室控制抗菌药使用指标考核细则的相关规定制定。二、考核内容包括以下指标完成情况：1、科室基本药物使用率指标；2、科室用药比例指标；3、抗菌药物临床应用指标。三、考核办法：1、每月、季度和年终定期进行考核，严格进行奖惩。2、奖惩对象为科室第一责任人及各专业医生组。四、科主任为本科室监控第一责任人，应当对合理用药指标严格把关，将指标控制在规定范围之内。院 长考核流程: 定期汇报 审批意见抗菌药物管理工作组分 管 院 长 报 告财 务 科 医教部、药械科 奖惩决定 汇报检查分析情况 奖惩落实 检查/通报 整改意见反馈临 床

42、科 室 主 任 医 生 科室管理 第十六节 抗菌药物处方权限、调剂资格管理制度一、医教部定期对医师和药师开展抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训、考核工作。二、医师经培训并考核合格后，授予相应级别的抗菌药物处方权落实到每名医师。 三、药师经培训并考核合格后，授予抗菌药物调剂资格落实到每名药师。四、具有高级专业技术职务任职资格的医师，授予特殊使用级抗菌药物处方权；具有中级以上专业技术职务任职资格的医师，授予限制使用级抗菌药物处方权；具有初级专业技术职务任职资格的医师，授予非限制使用级抗菌药物处方权。五、 抗菌药物临床应用知识和规范化管理培训和考核内容应当包括：1、药品管理法、执业医师法、抗菌药物

43、临床应用管理办法、处方管理办法、医疗机构药事管理规定、抗菌药物临床应用指导原则、国家基本药物处方集、国家处方集和医院处方点评管理规范（试行）等相关法律、法规、规章和规范性文件；2、抗菌药物临床应用及管理制度；3、常用抗菌药物的药理学特点与注意事项；4、常见细菌的耐药趋势与控制方法；5、抗菌药物不良反应的防治。六、抗菌药处方权限制度与程序1.经注册的执业医师在我院执业医师经抗菌药相关知识培训并考核合格后，医教部按照分线分级管理规定授予相应抗菌药处方权限。2.职称晋升后抗菌药使用权限的调整，医师自己提出申请，交所在科室。提出申请的医师所在科室根据其业务水平、工作情况，签署是否同意的意见后交医教部。

44、3.对给予或不给予抗菌药处方权的医师，医教部以文件方式下发各科，并要求信息科及时在His系统授予相应的抗菌药使用权限。4.医师出现下列情形之一的，处方权由医教部予以取消：（1）被责令暂停执业；（2）考核不合格离岗培训期间；（3）被注销、吊销执业证书；（4）不按照规定开具处方，造成严重后果的；（5）不按照规定使用药品，造成严重后果的；（6）因开具处方牟取私利。七、药师调剂资格管理制度与程序1.具有药学专业技术职称的药学技术人员经抗菌药相关知识培训并考核合格后，医教部决定给予抗菌药处方调剂资格。2.对给予或不给予抗菌药调剂资格的药师，医教部以文件方式下发各科，并要求药剂科严格按照是否具有抗菌药调剂

45、资格安排工作。第十七节 特殊管理抗菌药物临床应用评价标准 为进一步贯彻卫生部抗菌药物专项治理方案，严格执行抗菌药物分级管理制度，使我院抗菌药物使用更加合理，按照卫生部抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法及抗菌药物在围手术期的预防应用指南，结合我院实际制定本评价标准。一、特殊使用级抗菌药物使用的临床应用评价标准:1.临床医师在使用特殊使用级抗菌药物时要根据患者实际病情严格掌握适应症，特殊使用级抗菌药物不能作为预防性用药（对内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用氨曲南预防革兰氏阴性杆菌感染）。2.特殊使用级抗菌药物的选用，原则上应根据病原学检查和药敏试验结果，如结果中有对非限制或限制类抗菌药

46、物敏感，则不建议选用特殊使用级抗菌药物。3.危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，在经专家组专家会诊通过后，可以使用上述药物。在获知病原菌及药敏结果后，应根据药敏结果及病人实际情况，对疗效不佳的患者调整给药方案。4.使用指征必须满足如下之一：A.感染病情严重者：1）有败血症、脓毒症等血行感染；2）有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；3）脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；4）感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；5）严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎、重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；6）混合感染的患者。B.免疫功能低下患者发生感染时：1）接受免疫抑制剂治疗；2）接受抗肿瘤

47、化学疗法；接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；3）血WBC1109/L或中性粒细胞0.5109/L；4）脾切除后不明原因的发热者；5）艾滋病或先天性免疫功能缺陷者。C.病原菌只对特殊管理抗菌药物敏感的感染。5. 满足上述条件，需要使用特殊管理抗菌药物的患者，病历中应体现出以下临床指征及实验室依据的描述：1）体温：（ ），有无寒战。2）白细胞计数（WBC）：（ 109/L）,中性粒细胞（NEUT%）：（ %）。3）是否有院内获得性肺炎。4）留置静脉导管是否大于48小时。5）是否做病原学检测及检测结果。6）是否做药敏试验及药敏结果。7）是否为高龄患者、有无影响感染治疗的基础疾病、90天内是否用过抗菌药

48、物。二、监督管理：1、要求全院医师根据抗菌药物临床应用管理办法中 “特殊使用”的分级管理标准，按照我院抗菌药物分级管理制度，合理应用自己的处方权限。患者病情需要应用“特殊使用”抗菌药物的，应具有严格临床用药指征或确凿依据，须参照以上评价标准严格执行，凡是使用特殊使用级抗菌药物的病例应在病程记录中体现用药理由、原因分析以及治疗期间病情改善情况。2、根据抗菌药物临床应用管理办法凡因患者病情需要使用“特殊使用级抗菌药物”品种的，必须在使用前请抗感染专家会诊，并填写“特殊使用抗菌药物审批表”由专家签字，再由具有高级专业技术职务任职资格的医师（或科主任）处方后方可使用，“特殊使用抗菌药物审批表”需放入病

49、例。第十八节 重症医学科抗菌药物使用管理规范为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，促进抗菌药物合理使用，有效遏制细菌耐药，合理控制医疗费用，保证医疗质量和医疗安全，根据医院的措施和规定，重症医学科根据科室特点特制定抗菌药物使用原则如下：严格掌握适应症,凡属可用可不用的尽量不用，使用抗菌药物必须要有明确的指征，而且除考虑抗菌药物的抗菌作用的针对性外，还必须掌握药物的不良反应和体内过程与疗效的关系。抗菌药物的使用要严格分级管理制度，根据医院公布的医生使用抗菌药物权限，不同级别的医师决定不同级别的抗菌药物的使用，杜绝越级使用抗菌药物。特殊抗菌药物的使用必须要有科主任或拥有权限的专科医师经过讨论后方可

50、进行使用，并在病程记录中进行记载。应尽量根病原学结果（如各种培养、涂片）选用敏感抗菌药物，同时在使用抗菌药物过程中，多进行病原学培养。抗菌药物的使用要建立合理的评价制度，每三天应根据体温、血常规、病人体征等对所使用抗菌药物的效果进行评价，及时调整或终止抗菌药物的使用。重症医学科既为全院危重病人的抢救中心，但同时也承担部分麻醉复苏的任务，手术病人多，故应严格控制预防使用抗菌药物的治疗范围。针对预防使用抗菌药物的病人，根据病情如无必要及时停止预防性抗菌药物的使用。强调综合治疗的重要性在应用抗菌药物治疗感染性疾病的过程中，应充分认识到人体防御机制的重要性，不能过分依赖抗菌药物的功效而忽视了人体内在的

51、因素，当人体免疫球蛋白的质量和数量不足、细胞免疫功能低下，或吞噬细胞性能与质量不足时，抗菌药物治疗则难以秦效。因此，在应用抗菌药物的同进应尽最大努力使病人全身状况得到改善；采取各种综合措施，以提高机体低抗能力，如降低病人过高的体温；注意饮食和休息；纠正水、电解质和碱平衡失调；改善微循环；补充血容量；以及处理原发性疾病和局部病灶等。第十九节 抗菌药物微生物标本送检率考核制度为提高临床微生物标本送检率，加强限制使用级和特殊使用级抗菌药物临床应用管理，按照卫计委抗菌药物临床应用管理办法的规定，将需要使用抗菌药物治疗的住院患者微生物检验样本送检要求规定如下：一、对需要使用抗菌药物进行治疗的住院病人（不

52、包括手术预防用药），在给患者使用抗菌药物之前，必须全部采集微生物检验标本按照规定送检。二、各类样本的具体采样要求和合格标准详见临床样本采集指南，按照感染性疾病病原诊断与管理要求，以下各项检查作为计算微生物标本送检率：1.无菌体液细菌涂片；2.合格标本细菌培养；3.肺炎链球菌尿抗原；4.军团菌抗原/抗体检验；5.真菌涂片及培养；6.血清真菌G实验或GM试验；7.血清降钙素原检验（PCT）。三、接受抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物检验样本送检率不低于50%，对没有完成的科室实施处罚。四、接受限制使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率为75%，对超指标完成的科室进行奖励，没有完成的

53、科室实施处罚。五、接受特殊使用级抗菌药物治疗住院患者微生物检验样本送检率为100%，对没有完成指标的科室实施处罚。第二十节 人民医院临床科室控制抗菌药使用指标考核细则为落实卫生部提出的临床科室抗菌药物使用率等控制指标（见表1），促进临床抗菌药物的合理应用，进一步巩固我院抗菌药物专项整治工作取得的成效，结合卫生部抗菌药物临床应用管理办法的文件精神，特修订我院临床科室控制抗菌药使用指标考核细则,并针对各项指标制定了考核细则，请各相关科室认真贯彻执行，具体如下：附表1： 卫生部抗菌药物使用指标医 院品 种住 院门 诊急 诊使用强度（每百人天）综合医院三甲50、二甲3560%20%40%40口腔医院三

54、甲3570%20%50%40儿童医院三甲5060%25%50%20妇产医院（含妇幼保健院）三甲4060%20%20%40一、住院抗菌药物使用率和微生物检验样本送检指标1.卫生部要求：住院抗菌药使用率（注射与口服、但不包括外用、抗结核药，下同）60%；微生物检验样本送检率，使用一线抗菌药送检30%、使用二线抗菌药送检50%；使用三线抗菌药送检80%。2.奖惩措施：住院抗菌药使用率每月信息科统计报医教部，超过规定指标的每1%，扣罚100元，低于规定指标的每1%，奖励20元，奖惩按百分比类推。抗菌药送检率每月底院感科统计报医教部，超过规定指标的每1%，奖励10元，低于规定指标的每1%，扣罚50元，奖惩按百分比类推。3. 微生物检验样本包括细菌培养+药敏、衣原体培养及药敏、支原体培养及药敏、沙门菌、志贺菌培养及鉴定、结核菌培养、痰找结核杆菌、结核菌涂片检查、霍乱弧菌培养、真菌涂片检查、淋球菌、阴道分泌物检查。原则上住院患者使用抗菌药必须采集微生物检验样本送检。采集时机必须在抗菌治疗前，对已用药而不能中止的患者，也应在下次用药之前。二、门诊抗菌药物使用率控制指标1.卫生部要