多重耐药菌感染防控-PPT课件

1、多重耐药菌感染防控通用定义：对三种以上不同类别的抗菌药物耐药的细菌 多重耐药菌（MDR）：不同菌种定义不完全一致 多重耐药菌（Multidrug-resistance)： 对以下3类抗菌药物耐药抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌碳青霉烯类抗生素含有内酰胺酶抑制剂的复合制剂氟喹诺酮类氨基糖苷类Clin Infect Dis 2006; 43 Suppl 2: S43-8Clin Microbiol Rev 2008; 21: 538-82N Engl J Med 2008; 358: 1271-81针对主要非发酵菌MDR-PDR-XDR-2011欧美共识MDRMulti Drug ResistantP

2、DRPan Drug Resistant(泛耐药)XDRExtensive Drug Resistant(广泛耐药)（多重耐药）MDR PDR XDR -2011欧美共识XDRPDRXDRMDRExtreme drug resistantPan drug resistantExtensive drug resistantMulti drug resistant当今世界主要的MDR 、PDR、XDR1.甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)2.万古霉素耐药肠球菌(VRE)和金葡菌(VRSA)3.产超广谱-内酰胺酶(ESBLs) 大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌4.高产头孢菌素酶的阴沟肠杆菌5.碳青霉烯类抗生素耐

3、药 铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌6.碳青霉烯类抗生素耐药 肠杆菌科细菌耐药肠杆菌科细菌的定义标准-2011欧美共识肠杆菌科细菌对任何一种第三代、第四代头孢菌素或氨曲南耐药；确定为产ESBL或对任何一种碳氢酶烯类耐药，即判定为MDR。肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳氢酶烯类均耐药，仅对多粘菌素和替加环素敏感，为XDR。肠杆菌科细菌对第三代、第四代头孢菌素或氨曲南、加酶抑制剂、碳氢酶烯类、多粘菌素和替加环素全部耐药，为PDR。耐药铜绿假单胞菌的定义标准-2011欧美共识具有抗铜绿假单胞菌活性的抗菌药物包括：1. 头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）。2. 碳氢酶烯类（亚胺培南、美

4、罗培南）。3. 氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）。4. 氨基糖苷类（阿米卡星）。5. 加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。6. 多黏菌素。除多黏菌素外，1-5类中3类耐药菌的细菌为MDR；1-5类全部耐药，但对多黏菌素仍敏感的菌株为XDR；1-6类（包括多黏菌素）全部耐药的细菌为PDR。耐药鲍曼不动杆菌的定义标准-2011欧美共识1. 头孢类（头孢吡肟、头孢他啶）。2. 碳氢酶烯类（亚胺培南、美罗培南）。3. 氟喹诺酮类（左氧氟沙星、环丙沙星）。4. 氨基糖苷类（阿米卡星）。5. 加酶抑制剂（头孢哌酮-舒巴坦、哌拉西林-他唑巴坦）。6. 多黏菌素。7. 替加环素。除6-7多黏

5、菌素和替加环素外，1-5类中3类耐药菌的细菌为MDR；1-5类全部耐药，但对多黏菌素和替加环素仍敏感的菌株为XDR；1-7类（包括多黏菌素和替加环素）全部耐药的细菌为PDR。耐药金黄色葡萄球菌的定义标准-2011欧美共识1. 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 金黄色葡萄球菌如果对甲氧西林、苯唑西林或头孢西丁耐药称为MRSA，MRSA对全部-内酰胺类、包括碳氢酶烯类和加酶抑制剂均耐药，即为MDR。2. 金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，仅对糖肽类和利奈唑胺敏感，为XDR。3. 金黄色葡萄球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，包括对糖肽类和利奈唑胺敏也耐药，为PDR。耐药

6、肠球菌的定义标准-2011欧美共识1. 肠球菌对青霉素、氟喹诺酮耐药，同时对氨基糖苷类高水平耐药，为MDR。2. 肠球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，仅对糖肽类和利奈唑胺敏感，为XDR。3. 肠球菌对常用抗革兰阳性球菌抗菌药物全部耐药，包括糖肽类和利奈唑胺也耐药，为PDR。多重耐药菌流行时期 感染治疗有效性 细菌耐药性增加Antibiotic treatment A balancing actAppropriate initial antibiotic treatmentAvoidunnecessaryantibiotics病人药物致病菌05-09年 CHINET监测不动杆菌占革兰阴性

7、菌比例2009年11家医院1900株不动杆菌属(鲍曼不动86.1%)细菌的耐药率（%）(CHINET数据）被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度g/mlFASS RJ, et al. Antimicrobial agents and chemotherapy 1990; 34(11): 2256-2259.舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性按照舒巴坦计算MIC分布不动杆菌耐药性（CHINET数据）%year克倍宁与舒巴坦对鲍曼不动杆菌的体外作用方式近90%为相加和协同作用浙江大学医学院附属邵逸夫医院 俞云松教授 DATA浙江大学医学院附属邵逸夫医院 俞云松教授 DATA鲍曼不动杆菌治疗原则： -201

8、1中国专家共识 根据药敏试验结果选用抗菌药物联合用药通常需要较大剂量疗程常需较长肝肾功能异常者、老年人，抗菌药物的剂量应作适当的调整混合感染比例较高，常需结合临床覆盖其他感染菌常需结合临床给予最佳支持治疗和护理治疗鲍曼不动杆菌感染常用抗菌药物 -2011中国专家共识舒巴坦及含舒巴坦的B内酰胺酶抑制剂与B内酰胺酶抗生素的复合制剂 国际上常使用氨苄西林/舒巴坦 国内多使用头孢哌酮/舒巴坦碳青霉稀类抗生素(亚胺培南、美罗培南、帕尼培南、比阿培南）多粘菌素类抗生素替加环素四环素类抗生素氨基糖苷类抗生素其他治疗鲍曼不动杆菌感染常用抗菌药物 -2011中国专家共识MDRAB感染：根据药敏选用头孢哌酮/舒巴

9、坦、氨苄西林/舒巴坦或碳青酶烯类抗生素，可联合氨基糖肽类抗生素或氟喹诺酮类。XDRAB感染： 以舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂为基础的联合：米诺环素、多粘菌素、氨基糖肽类抗生素、碳青酶烯类抗生素等； 以多粘菌素为基础的联合：舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂、碳青酶烯类抗生素； 以替加环素为基础的联合：舒巴坦或含舒巴坦的复合制剂、碳青酶烯类抗生素、多粘菌素、氟喹诺酮类、氨基糖肽类抗生素；PDRAB感染：通过联合药敏试验筛选有效的抗菌药物联合治疗方案。多粘菌素联合内酰胺类抗生素或替加环素； Pseudomonas aeruginosa Infections铜绿假单胞菌院内重要条件致病菌！非发酵菌呼吸道标本分

10、离率2009年11家医院1690株铜绿假单胞菌耐药率（%）对多数测试药的耐药率在1230，近年来较稳定。对美罗培南和亚胺培南耐药率分别为24.3和30.1%，与2008年相仿 Resistance mechanisms of MDPA绿脓杆菌感染：治疗原则首先区别定植和感染下列情况下考虑联合治疗绿脓杆菌肺炎合并菌血症感染性心内膜炎在细菌耐药高发地区，先联合用药，等药敏结果明确后，再考虑是否停用一种药物。联合治疗临床疗效优于单药Randomized trial of combination versus monotherapy for the empiric treatment of suspe

11、cted ventilator-associated pneumonia Crit Care Med 2008 Vol.36,No.3治疗G-耐药杆菌（铜绿假单胞菌、鲍曼不动杆菌）感染的效果比较单药治疗（碳青霉烯）n=17联合治疗（碳青霉烯+氟喹诺酮）n=39起始充分治疗率，%18.8 84.2 28天临床治愈率，%29.4 51.3 28天微生物清除率，%29.4 64.1 机械通气时间，天15 10.7 ICU入住时间，天21.2 14.2 住院时间，天111.4 55 28天死亡率，%29.4 25.6 ICU死亡率，%29.4 23.1 住院死亡率，%41.2 33.3 TapperH

12、ilfMendelsonIgraKuikka多药联合治疗降低铜绿感染死亡率Lancet Infect Dis 2004; 4: 51927抗耐药菌试验使用亚胺培南联合左氧氟沙星对抗4株耐药机理明确的铜绿假单胞菌， 观察杀菌效果及预防耐药的状况！Levofloxacin/imipenem prevents the emergence of high-level resistance among Pseudomonas aeruginosa strains already lacking susceptibility to one or both drugs Journal of Antimicr

13、obial Chemotherapy (2006) 57, 9991003铜绿菌株号 耐药机制左氧氟沙星亚胺培南K-1455喹诺酮类耐药（外派泵过表达）41164CD-921C喹诺酮类耐药（外派泵过表达）81PAO1-Tokai#1 喹诺酮类耐药（外派泵过表达）碳青霉烯类耐药（孔道蛋白减少）48244碳青霉烯类耐药（孔道蛋白缺失）0.516MIC (mg/L)b喹诺酮类耐药株K-1455喹诺酮类耐药株164CD-921C诱导出碳青霉烯类耐药铜绿被清除铜绿被清除左氧MIC=4亚胺培南MIC=1左氧MIC=8亚胺培南MIC=1喹诺酮类、碳青霉烯耐药株PAO1-Tokai#1碳青霉烯耐药株244诱导出喹诺酮类耐药铜绿被清除铜绿被抑制左氧MIC=4亚胺培南MIC=8左氧MIC=0.5亚胺培南MIC=16ATS指南推荐联合抗绿脓：若疑为ESBLs，如肺炎克雷伯菌或不动杆菌，碳青霉烯类抗生素是可以信赖的选择。 若疑为嗜肺军团菌，则应考虑与大环内酯类（如阿齐霉素）或氟喹诺酮类（如环丙沙星或左氧氟沙星）联合治疗，而不是氨基糖酐类。：如果有MRSA风险存在，或当地有较高的发病率。*：帕尼培南尚未在