丁院长大便失禁临床共识

1、大便失禁诊治临床共识全国中医肛肠医疗中心美国结直肠外科医师学会（ASCRS） 增进国际间合作 评估结直肠、肛门疾病的治疗质量最有效证据完善临床实践指南 证据水平多项精心设计对照随机试验的汇总分析，具有低假阳性和低假阴性错误至少一项精心设计的实验研究；具有高假阳性或高假阴性或两者的随机试验精心设计，半实验性的研究，例如单样本手术前后的非随机对照试验，队列研究，或配对病例对照研究精心设计、非实验性研究，例如比较研究，相关描述性研究和病例研究病例报告和临床案例推荐等级A型证据，或，型多项研究一致的结果B，或型证据，通常有一致的结果C，或型证据，但无一致的结果D极少或没有系统性的经验证据Cook DJ

2、, Guyatt GH, Laupacis A, et al. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest 1992;102:305311. Sackett DL. Rules of evidence and clinical recommendations on the use of antithrombotic agents. Chest 1989;92:24.大便失禁诊治临床共识 概 述影响因素评 估诊 断治 疗概 述 定义：难以控制排便（气体、液体、固

3、体），症状反复且超过1个月，年龄4岁。 为多种复杂因素参与的一种临床症状概 述 发病率：1.418 高发人群：老人院老人、经产妇、先天性或神经源性功能障碍者等 30% 患者年龄在65岁以上63% 患者为女性影响因素“首次感觉”传入自动反射“强烈排便欲!” 传出 粪感觉S2S3S4外括约肌内括约肌肛门直肠角运动直肠肛门自制中枢交感副交感肠神经系统盆 底肌肉神经韧带筋膜影响因素中枢神经系统：痴呆、中风、脑肿瘤、脊髓损伤或病变;系统性疾病：糖尿病、多发性萎缩、多发性硬化、硬皮病等；炎症：克罗恩病、溃疡性结肠炎、放射性直肠炎；损伤: 肛直肠手术 （肛裂、脓肿、肛瘘等)；盆底解剖结构异常：直肠脱垂、盆底

4、松弛等；其他：精神性产伤影响因素近10阴道分娩的妇女证实有明显肛门括约肌裂伤初产妇经阴道分娩发生括约肌裂伤接近30%独立高危因素:产钳分娩、胎儿枕后位,第二产程延长括约肌损伤程度与大便失禁程度无严格相关性，说明分娩相关肛门失禁的复杂性评 估 大便失禁严重程度和生活质量影响的评估（证据等级：II级；推荐等级：B）固体液体气体衬垫生活方式无少有时经常总是肛门失禁Wexner评分量表评 估Rockwood TH, Church JM. Fecal incontinence quality of life scale: quality of life instrument for patients w

5、ith fecal incontinence. Dis Dis Colon Rectum,2000;43:9-17.诊 断 有针对性的病史询问和体格检查是必需的。（证据等级：V级；推荐等级：D） 产科史、直肠肛门手术史、或会阴创伤史等 会阴皮肤的视诊 直肠指检 肛门镜和乙状结肠镜视诊皮肤糜烂、感染肛周会阴疤痕肛门潮湿污粪痔脱垂直肠脱垂括约肌损伤会阴体缺损会阴下降瘘诊 断 诊 断 指诊 针刺静息张力、收缩力耻骨直肠肌静息收缩努挣角度疤痕、缺损直肠肿瘤直肠前突、直肠内脱垂内窥镜（肛门镜）痔肿瘤炎症性肠病直肠孤立性溃疡诊 断 腔内超声是判断括约肌损伤的最佳手段对直肠肛门生理研究起指导治疗作用。（证据

6、等级：II级；推荐等级：B） 肛提肌损伤内外括约肌损伤诊 断 肛管直肠测压:肛管静息压和肛管最大收缩压降低，直肠耐受容量减少，直肠肛管反射消失等。 RPISES夹紧松弛持续时间 50% 5”10 - 20”持续时间50%衰减幅度斜率 = 疲劳率 压力峰振幅测肛管最大收缩压非手术治疗 增加膳食纤维摄入有助于控制轻度大便失禁的症状。（证据等级：III级；推荐等级：B）非手术治疗是改善大便失禁症状的首要治疗方法高纤维饮食：膳食纤维推荐量是2530克/天，加强肠道水分的吸收欧车前(纯天然水溶性纤维)和甲基纤维素：改善粪便连贯性和缓解症状。可使用粉末、颗粒或片剂的纤维素非手术治疗 止泻药，如吸附剂或阿片

7、类衍生物可减轻大便失禁的症状。（证据等级：III级；推荐等级：C） 吸附剂：kaopectate阿片类衍生物：洛哌丁胺,地芬诺酯,可待因和阿片酊剂-降低肠道蠕动、降低肠道分泌和增加肠道吸收-洛哌丁胺:24mg/次,24小时总量24mg,分次服药-洛哌丁胺和可待因的选择优于地芬诺酯非手术治疗 灌肠、泻药和栓剂能帮助清空肠道,减少排便后的渗漏（证据等级：V级；推荐等级：D） 缓解脊髓损伤重度便秘患者的充溢性便失禁灌肠能缩短失禁的周期需评估和处理结肠传输功能非手术治疗 刺激后伴有括约肌自主收缩的大便失禁患者， 生物反馈是推荐的基础治疗方法。 （证据等级：III级；推荐等级：B） 适用于括约肌修补术前

8、后仍有持续或反复大便失禁者及 产后早期有大便失禁症状的妇女 75以上早期对生物反馈有效的患者症状得到持续 改善，83改善生活质量 家庭生物反馈训练 家庭生物反馈仪生物反馈训练非手术治疗 对于小部分能耐受的患者，肛塞能缓解大便失禁的症状。（证据等级：V级；推荐等级：D）控制大便排空，减轻皮肤并发症大部分患者不能耐受相关研究还在进行中手术治疗 对有重度临床症状和明确肛门外括约肌损伤的患者， 括约肌修补被认为是合理的选择。 （证据等级：II级；推荐等级：A）约3183患者显示良好到极好短期疗效多用于产伤引起的括约肌缺损远期疗效不理想 -St. Marks医院研究:早期成功率达76%;5年后少于10能

9、完全控制固体和液体粪便;510年后,只有4045%对控便功能感到满意。 手术治疗 括约肌两端能得到足够松解,括约肌折叠术 与直接括约肌修补疗效相仿。（证据等级：II级；推荐等级：A） 一项非随机对照研究显示:不同括约肌修补术手术效果 相当术后仍有失禁的患者存在严重去神经化和阴部神经损伤常导致性交困难手术治疗 括约肌折叠术手术治疗 二次肛门括约肌修补适用于括约肌修补术后症状反复 和残余括约肌缺损的患者。（证据等级：III级；推荐等级：B） 腔内超声发现持续性或反复性外括约肌缺损既往括约肌修补史不影响二次修补结果一项对照研究：既往有或无括约肌修补术的患者手术 疗效相仿,5085收到较好的疗效二次括

10、约肌修补手术只能取得中等的长期疗效 手术治疗 单纯内括约肌修补只能产生较差的功能效果,并不被推荐。（证据等级：III级；推荐等级：B） 只有1314患者在肛门内括约成形术后控便达到改善， 但却产生了较高的损伤率。 括约肌缺损手术治疗 内括约肌功能障碍引起的被动性大便失禁,注射治疗是 有效和安全的,尽管其长期疗效并未明确。 (证据等级：II级；推荐等级：B) 注射用硅树脂 -膨化作用引起围绕内括约肌的胶原沉积,增强控便能力 -注射部位:括约肌间平面,或粘膜下 -最大控便改善效应发生在注射后的16月。注射包裹炭珠 可注射的硅树脂或粘膜下珠1cc 注射器每个碳珠为 212-500m手术治疗 骶神经刺

11、激(SNS)是一种有前景的治疗手段。 (证据等级：III级；推荐等级：B)包括诊断性外周神经评估阶段和永久性治疗植入阶段83100永久性植入的患者保持了大于50的改善率4473永久性植入的患者能控制固体和液体粪便并发症的发生率为526,有疼痛，伤口感染等骶神经刺激手术治疗 肛门后修补或全盆底修补治疗神经性大便失禁作用有限。（证据等级：III级；推荐等级：B） St. Marks团队研究结果： -33患者肛门后修补术后58年大便失禁症状缓解 -55神经源性大便失禁患者全盆底修补术后15月能 控制固体和液体粪便手术治疗 电刺激股薄肌成形术对不可修复性括约肌损伤的 重度大便失禁能起到一定的作用。 （

12、证据等级：III级；推荐等级：B） 接近3585患者控便功能得到恢复。 在美国电刺激股薄肌成形术尚未得到FDA的批准。 刺激性股薄肌成形术手术治疗 人工肛门括约肌对括约肌严重损伤的重度大便 失禁能起到一定的作用。 （证据等级：III级；推荐等级：B）小样本研究：63完全能控便,79能控制固体和液性粪便最适用于肛门括约肌器质性损伤绝对禁忌症：活动性会阴部败血症、Crohns病、 放射性直肠炎、重度会阴瘢痕和肛交会发生仪器相关性或潜在性不良事件人工肛门括约肌 (ABS)箍带球囊泵1999年 FDA 批准手术治疗 SECCA可能对某些中度大便失禁的患者有效。 （证据等级：IV级；推荐等级：C）通过温控射频将能量传递至肛门括约肌,原理是热能产生胶原 的收缩、融合和重构,使肌纤维缩短和变紧.前瞻性和多中