1药历20份教学03lyy广州市妇女儿童医疗中心

1、广州市妇女儿童医疗中心教学药历首页病区：新生儿科床号：43 床 药历：LYY2017041203 创建人：B男20 天住院号10027236入院时间：2017 年 4 月 12 日出院时间：2017 年 5 月 18 日籍贯：省佛山市民族：家庭：联系地址：省佛山市顺德区北滘镇碧桂园蓝天花语身高（cm）49体重（kg）3.83体重指数（kg/m2）16.0血型O 型血压（mmHg）86/40体表面积（m2）0.23主 诉：反复肢体抖动、发热19天。现病史：患儿为第 1 胎第 1 产，胎龄 40+5 周，于 2017 年 3 月 23 日顺产娩出，出生体重 3.06kg，否认窒息抢救史，羊水清，母

2、亲孕期无，生后 Apgar 评分 10-10-10 分。生后第 2 天患儿开始出现双上肢抖动，双手握拳，伴哭闹不安，易激惹，有气促，伴反复低热。转入出生医院新生儿科，查血常规白细胞 3.2109/L，CRP147.5mg/L，予 “头孢哌酮”抗、扩容、输血浆、输白蛋白等处理，患儿气促缓解。生后第 3 天转外院治疗，查血常规白细胞 5.34109/L，CRP300mg/L，PCT154.69ug/L。脑脊液试验阳性，脑脊液蛋白 2.2g/L，葡萄糖 5.7mmol/L，头颅 MR 提示：蛛网膜下腔。予美罗培南抗治疗。2017 年 4 月 4 日出生医院血培养提示：无乳链球菌，根据药敏改用青霉素、

3、头孢曲松抗治疗。复查脑脊液恢复不理想，仍间有低热、肢体抖动。家属要求自动出院后转我院治疗。患儿起病以来，可，吃奶 100ml/次，大小便正常。查 体：T 37.2；P 139 次/分；R 48 次/分； BP86/40mmHg；SPO2 95%；体重 3.83Kg。反应可，营养正常，哭声响亮，易激惹。颈软无抵抗。四肢肌张力稍正常，觅食、吸吮、握持、拥抱反射正常。：2017.03.25 外院：1、血常规提示白细胞 5.34109/L，中性粒细胞比例 81.4%， CRP300mg/L,PCT154.69ug/L；2、脑脊液常规试验阳性，白细胞（镜检）1040M/L，糖 5.7mmol/L，蛋白

4、2.2g/L；2017.04.04 外院：血培养回报：无乳链球菌；2017.05.02 外院：头颅 MR 示：左侧侧裂池、左侧颞叶皮层区、小脑幕缘异常信号灶，考虑蛛网膜下腔。既往病史：无既往用药史：注射用头孢哌酮钠钠 20mg/Kg, iv.drip, q12h（2017.03.24-2017.03.25）注射用美罗培南 40mg/Kg, iv.drip ,q8h（2017.03.25-2017.04.06）注射用青霉素 50wu/Kg/d，iv.drip ,q6h（2017.04.04-2017.04.12）注射用头孢曲松钠 50mg/Kg，iv, iv.drip ,q12h（2017.04

5、.06-2017.04.12）史：父，27 岁，血型 B, 体健。母，27 岁， 血型 O, 体健。伴发疾病与用药情况：无过敏史：无药物不良反应及处置史：无入院：1、新生儿化脓性脑膜炎 2、新生儿败血症 3、颅内出院：1、新生儿化脓性脑膜炎 2、新生儿败血症 3、颅内初始治疗方案（2017 年 4 月 12 日）初始治疗方案分析：患儿因“反复肢体抖动、发热 19 天”入院， 为“新生儿化脓性脑膜炎”。 要点如下：1、反复肢体抖动、发热。2、外院血常规提示白细胞 5.34109/L，中性粒细胞比例 81.4%， CRP300mg/L，PCT 154.69ug/L。脑脊液常规 试验阳性，白细胞（镜

6、检）药物名称剂量用法频次起止时间注射用青霉素钠0.9%氯化钠注射液14.5wu/kg10mliv.dripq6h2017.04.12-2017.04.13注射用头孢噻肟钠5%葡萄糖注射液117mg/kg10mliv.dripq8h2017.04.12-2017.04.131040M/L，糖 5.7mmol/L，蛋白 2.2g/L。3、外院血培养回报：无乳链球菌。患儿新生儿化脓性脑膜炎明确，入院后给予抗治疗，符合新生儿化脓性脑膜炎治疗原则。患儿有发热、肢体抖动、易激惹，血常规中性粒细胞百分比、CRP、PCT 等指标高，脑脊液白细白高，存在中枢神经系统。患儿为足月正常体重儿，生后第 2 天医院内起

7、病，属于早发型新生儿化脓性脑膜炎。根据 uptodate 早发型新生儿化脓性脑膜炎常见的病原菌为：无乳链球菌、大肠、单核菌。患儿血培养提示：无乳链球菌，为早发型新生儿化脓性脑膜炎常见病原菌。根据 uptodate 90%以上的早发 GBS的病例，临床症状在出生后最初 24 小时内出现，与患儿症状出现时间相符。患儿入院后给予青霉素+头孢噻肟抗治疗。青霉素可以透过脑膜炎患者的血脑屏障，在脑脊液中达到有效杀菌浓度，是无乳链球菌脑膜炎治疗的首选药注射用青霉素钠 58wu/kg/d ，给药剂量偏大。头孢噻肟对无乳链球菌亦有杀菌作用，根据 2016 年 CHINET 中国细菌耐药监测数据，无乳链球菌对头孢

8、噻肟耐药率为 0%。头孢噻肟在脑膜炎患者的脑脊液中可达到有效治疗浓度。考虑患儿外院已使用抗菌药物治疗 19 天，应用美罗培南治疗 13 天，长期、广谱抗菌药物应用史，诱导耐药风险高，加用头孢噻肟抗治疗。给予注射用头孢噻肟钠 350mg/kg/d，给药剂量偏大。初始药物治疗监护计划1、 疗效监护观察患儿体温、反应及有无，每 3 天监测白细胞、CRP 等炎症指标。用药 48小时后复查脑脊液、血培养，评估药物疗效。2、不良反应监护观察患儿是否有皮疹、腹泻等不良反应。3.依从性评估患儿用药依从性佳。其它主要治疗药物：药物名称剂量用法频次起止时间注射用青霉素钠0.9%氯化钠注射液12.5wu/kg10m

9、liv.dripq6h2017.04.13-2017.05.18注射用头孢噻肟钠5%葡萄糖注射液66mg/kg10mliv.dripq8h2017.04.13-2017.04.27注射用头孢噻肟钠5%葡萄糖注射液100mg/kg10mliv.dripq8h2017.04.27-2017.05.18药 物 治 疗 日 志2017 年 4 月 12 日（入院第 1 天）患儿因“反复肢体抖动、发热 19 天”入院， 为“新生儿化脓性脑膜炎”。 要点如下：1、反复肢体抖动、发热。2、外院血常规提示白细胞 5.34109/L，中性粒细胞比例 81.4%， CRP300mg/L，PCT 154.69ug/

10、L。脑脊液常规 试验阳性，白细胞（镜检） 1040M/L，糖 5.7mmol/L，蛋白 2.2g/L。3、外院血培养回报：无乳链球菌。2017 年 4 月 13 日（入院第 2 天）主诉：患儿无发热、无、尖叫，无肢体抖动，吃奶可，无皮疹，无腹泻。体格检查：T 37.0，P132 次/分，R 44 次/分。反应可，稍激惹，颈软无抵抗，四肢肌张力正常，觅食、吸吮、握持、拥抱反射正常。：2017.04.12 血常规：白细胞 13.9 109/L，中性粒细胞百分比 67%，CRP 5.9mg/L；治疗经过：1、注射用青霉素钠剂量改为 50wu/kg/d，iv.drip，q6h；2、注射用头孢噻肟钠剂量

11、改为 200mg/kg/d，iv.drip，q8h。分析与监护：血常规 CRP 较前明显下降，提示患儿病情好转。青霉素治疗 GBS，uptodate大于 7 日龄的婴儿：45-50 万 U/(kgd)，分次静脉给药，每 6 小时 1 次。头孢噻肟治疗脑膜炎，新生儿剂量手册剂量 大于 7 日龄，体重2kg 的新生儿：150-200mg/ kg/d，分次给予，每 6-8 小时一次。调整后的剂量在范围内。2017 年 4 月 16 日（入院第 5 天）主诉：患儿无发热、无，无肢体抖动，吃奶可。无皮疹，无腹泻。体格检查：T 37.0，P140 次/分，R 42 次/分。反应可，四肢肌张力正常。：201

12、7.04.14 尿液分析正常；2017.04.15 血常规：白细胞 13.8 109/L，中性粒细胞百分比 61%，CRP 1.3mg/L；2017.04.16 脑脊液：白细胞 10106/ L，微量蛋白 1.65g/L，葡萄糖 1.85mmol/L。治疗经过：继续予青霉素+头孢噻肟抗治疗。分析与监护：复查 CRP、脑脊液蛋白较前下降，治疗有效。密切关注患儿病情变化。2017 年 4 月 19 日（入院第 8 天）主诉：患儿无发热、无、吃奶可。体格检查：T 37.0，P141 次/分，R 42 次/分，反应可，无激惹。：2017.04.18 血培养。2017.04.19 血常规：白细胞 9.6

13、 109/L，中性粒细胞百分比 55%，PCT 0.12ng/ml。治疗经过：继续予青霉素+头孢噻肟抗治疗。分析与监护：患儿复查血常规指标不高，PCT 明显下降，血培养，治疗有效。无皮疹、胃肠道不适等明显不良反应发生。继续监测患儿病情变化。2017 年 4 月 22 日（入院第 11 天）主诉：患儿无发热、无。体格检查：T 36.8，P140 次/分，R 40 次/分，反应可，四肢肌张力正常。： 2017.04.22 血常规：白细胞 7.6 109/L，中性粒细胞百分比 45%，CRP 1.3mg/L。治疗经过：继续予青霉素+头孢噻肟抗治疗。分析与监护：患儿一般情况好，继观。2017 年 4

14、月 25 日（入院第 14 天）主诉：患儿无，无发热，无烦躁不安。体格检查：T 36.9，P140 次/分，R 42 次/分，无肢体抖动，吸吮、握持、拥抱反射正常。：2017.04.25 脑脊液：白细胞 170106/ L，微量蛋白 1.70g/L，葡萄糖 1.88mmol/L。治疗经过：1、注射用青霉素钠根据体重调整剂量 50wu/kg/d，iv.drip，q6h；2、注射用头孢噻肟钠根据体重调整剂量 200mg/kg/d，iv.drip，q6h。分析与监护：脑脊液白细胞较前增高，病情反复。患儿已 14 天未调整剂量，建议根据患儿体重调整剂量。头孢噻肟为时间依赖型抗生素，缩短给药间隔。201

15、7 年 4 月 27 日（入院第 16 天）主诉：患儿无发热，无，吃奶可。体格检查：T 36.9，P140 次/分，R 41 次/分，反应可。：2017.04.26 血常规：白细胞 8.2109/L，中性粒细胞百分比 47%，CRP 0.12mg/L。治疗经过：注射用头孢噻肟钠剂量调整剂量 300mg/kg/d，iv.drip，q8h。分析与监护：根据新生儿剂量手册头孢噻肟治疗脑膜炎婴幼儿剂量为：225-300mg/kg/d。患儿目前已大于 1 月龄，可加大剂量至 300mg/kg/d。2017 年 4 月 30 日（入院第 19 天）主诉：患儿无发热，无，吃奶可。体格检查：T 36.9，P1

16、41 次/分，R 42 次/分，四肢肌张力正常，吸吮、握持、拥抱反射正常。：2017.04.30 血常规：白细胞 6.2109/L，中性粒细胞百分比 41%，CRP 6.0mg/L。治疗经过：继续予青霉素+头孢噻肟抗治疗。分析与监护：患儿一般情况好，血常规大致正常，病情稳定。继观。2017 年 5 月 2 日（入院第 21 天）主诉：患儿无，无发热，无烦躁不安。体格检查：T 37.1，P140 次/分，R 40 次/分，反应可，吸吮、握持、拥抱反射正常。：2017.05.02 脑脊液：白细胞 30106/ L，微量蛋白 1.67g/L，葡萄糖 1.91mmol/L。治疗经过：继续予青霉素+头孢

17、噻肟抗治疗。分析与监护：脑脊液白细胞数、蛋白下降，葡萄糖升高，患儿病情好转，继续关注患儿病情变化。2017 年 5 月 3 日（入院第 22 天）主诉：患儿无发热，无，吃奶可。体格检查：T 36.9，P140 次/分，R 42 次/分，四肢肌张力正常。：2017.05.03 血常规：白细胞 8.4109/L，中性粒细胞百分比 40%，PCT 0.1ng/ml。治疗经过：继续予青霉素+头孢噻肟抗治疗。分析与监护：患儿病情稳定，继观。2017 年 5 月 6 日（入院第 25 天）主诉：患儿无发热，无。体格检查：T 36.8，P141 次/分，R 42 次/分，无激惹，四肢肌张力正常。：无治疗经过

18、：继续予青霉素+头孢噻肟抗治疗。分析与监护：患儿病情稳定，继观。2017 年 5 月 8 日（入院第 27 天）主诉：患儿无发热，无，无尖叫，吃奶可。体格检查：T 37.1，P140 次/分，R 41 次/分，无肢体抖动，四肢肌张力正常，吸吮、握持、拥抱反射正常。：2017.05.07 血常规：白细胞 9.6109/L，中性粒细胞百分比 41%，CRP 5.2mg/L。治疗经过：根据体重调整注射用青霉素钠剂量。分析与监护：复查血常规指标大致正常，患儿已 13 天未调整青霉素剂量，药师建议根据患儿体重调整剂量，医师接纳。2017 年 5 月 10 日（入院第 29 天）主诉：患儿无发热，无，吃奶

19、可。体格检查：T 37.0，P140 次/分，R 42 次/分，四肢肌张力正常，吸吮、握持、拥抱反射正常。：2017.05.09 脑脊液：白细胞 50106/ L，微量蛋白 1.51g/L，葡萄糖 2.12mmol/L。 2017.05.10 血常规：白细胞 8.8109/L，中性粒细胞百分比 51%，PCT 0.15ng/ml。治疗经过：继续予青霉素+头孢噻肟抗治疗。分析与监护：复查脑脊液白细胞数较前增高，病情反复，密切观察患儿是否有发热、等中枢神经系统表现。2017 年 5 月 13 日（入院第 32 天）主诉：患儿无发热，无，无尖叫，吃奶可。体格检查：T 36.8，P140 次/分，R

20、40 次/分，四肢肌张力正常，吸吮、握持、拥抱反射正常。：2017.05.111、血常规：白细胞 11.8109/L，中性粒细胞百分比 45%，CRP 2.6mg/L；2、真菌葡聚糖10pg/ml。治疗经过：继续予青霉素+头孢噻肟抗治疗。分析与监护：患儿抗生素使用时间长，需警惕合并真菌，查真菌葡聚糖无明显异常，动态监测。2017 年 5 月 16 日（入院第 35 天）主诉：患儿无发热，无，吃奶可。体格检查：T 37.1，P142 次/分，R 42 次/分，无肢体抖动，四肢肌张力正常，吸吮、握持、拥抱反射正常。：2017.05.15 脑脊液：白细胞 50106/ L，微量蛋白 1.26g/L，

21、葡萄糖 2.32mmol/L。治疗经过：根据体重调整青霉素和头孢噻肟剂量。分析与监护：复查脑脊液，白细胞数较前无变化，蛋白降低，葡萄糖升高，治疗有效。继续观察患儿病情变化2017 年 5 月 18 日（入院第 37 天,出院日）主诉：患儿无发热，无，无尖叫，无烦躁哭闹，吃奶可。体格检查：T 37.0，P142 次/分，R 41 次/分，颈软，四肢肌张力正常，吸吮、握持、拥抱反射正常。治疗经过：患儿一般情况好，但脑脊液白细胞及蛋白未降至正常，家属要求出院，予办理自动出院。出院带药：利奈唑胺片 0.6g3片 用法：0.05g 3次/日 口服药 物 治 疗 总 结完整治疗过程的总结性分析意见患儿因“

22、反复肢体抖动、发热19天”入院。为“1、新生儿化脓性脑膜炎2、新生儿败血症3、颅内”。患儿为足月正常体重儿，出生史无特殊。生后第2天医院内起病，属于早发型化脓性脑膜炎。外院血常规WBC低，CRP、PCT高，脑脊液细胞数高、蛋白高、葡萄糖低，血培养出无乳链球菌。化脓性脑膜炎、败血症明确。外院广谱抗生素长期用药史，存在耐药风险，转入我院后给予注射用青霉素钠58wu/kg/d+注射用头孢噻肟钠350mg/kg/d 抗治疗。给药剂量偏大，入院第2天（4月13日）剂量调整为注射用青霉素钠50wu/kg/d+注射用头孢噻肟钠200mg/kg/d。入院第14天（4月25日）复查脑脊液细胞数下降后又升高，考虑

23、患儿脑膜炎症好转通透性降低，抗菌药物脑脊液浓度下降，导致病情反复。入院第16 天（4月27日）加大注射用头孢噻肟钠剂量至300mg/kg/d。入院第37天（5月18日）患儿一般情况好，但脑脊液白细胞及蛋白未降至正常，家属要求出院，予办理自动出院。临床药师在本次治疗中参与药物治疗工作的总结或体会此为 1 例典型的新生儿化脓性脑膜炎的病例，通过该病例药历的书写，学习掌握了新生儿化脓性脑膜炎的临床特点、治疗及药物剂量的调整。患儿血培养出无乳链球菌（GBS），根据 uptodate90%以上早发 GBS 的病例，临床体征在出生后最初 24 小时内出现。该患儿生后第 2 天发病，与 uptodate 描述一致。患儿血培养出 GBS，属于目标性治疗。针对 GBS 首选青霉素 G，青霉素 G 是体外试验中抗菌谱最窄及抗菌活性最好的药物。患儿入院时 20 天日龄，青霉素 G 治疗7 日龄新生儿脑膜炎的给药剂量为 45-50wu/kg/d，q6h。入院时给予注射用青霉素钠 58wu/kg/d，给药剂量偏大。给药剂量过大易诱发青霉素脑病等药物不良反应。该患儿应用青霉素+头孢噻肟二联抗 治疗。GBS 对头孢噻肟敏感，头孢噻肟在脑膜炎患者的脑脊液中可达到有效浓度，适应症包括小儿脑膜炎，是各类指南 用于