国外门诊药品支付制度与费用控制76

1、国外门诊药品支付制度与费用控制丁赛尔国际劳动保障研究所报告主要内容国外门诊药品支付制度的设计原那么旨在公平的门诊药品支付制度旨在控制本钱的门诊药品支付制度典型国家的门诊药品支付制度对我国的启示一、国外门诊药品支付制度的设计原那么国外门诊药品支付制度的设计原那么公平性和可及性原那么确保患者能够公平、有效地获得药品本钱控制原那么牵制药品价格，控制门诊药品费用支出鼓励创新原那么鼓励药品创新，支持药品研发医药分业患者诊所医生医院药店医院药房处方处方 医药分业在西方国家已经运行了五十多年。目前大多数国家都实行医药分家制度。 在医药分业制度下，患者持医生处方到药店购置门诊药品。患者购置药品时一般只需要现金

2、支付自己承担的局部药品费用。其余药费再由保险基金和药店直接结算。 按数量计酬多数国家和地区在门诊药品的给付上采取按数量计酬的方法。但是具体的计酬标准各不相同。 二、旨在公平的门诊药品支付制度旨在公平的门诊药品支付制度将门诊药品费用纳入国民医疗保险支付范围针对不利人群给予优惠政策对偏远地区居民实行一些例外政策一将门诊药品费用纳入社会保险制度大多数兴旺国家和地区公共医保覆盖国民比例高，几乎全民医保医保门诊药品涵盖种类多，多数门诊药品费用可报销英国、法国、德国、丹麦、澳大利亚、意大利、希腊等。欧洲前社会主义国家公共医保覆盖大局部国民门诊药品费用报销比例稍低斯洛伐克、匈牙利、波兰、立陶宛、土耳其开展中

3、国家公共医保处于较初级阶段，覆盖人口比例低医保门诊药品涵盖种类少，报销比例低印度等不同经济水平国家的门诊药品医保覆盖率国家人均GDP（PPP$）社会保险覆盖人口比例医保药品覆盖面医保报销比例奥地利36,70098%绝大多数100%丹麦35,700全部绝大多数约60%比利时35,000全部绝大多数20-100%英国34,000全部绝大多数100%德国33,900约85%绝大多数90%芬兰33,300全部绝大多数40-100%法国33,20095%-35-65%，但多数患者可减免，实际为75%左右。意大利29,900全部约占上市药品的45%100%希腊29,200全部绝大多数75-100%斯洛伐克

4、21,200大部分多数85-100%匈牙利18,700全部多数50-100%波兰18,000大部分约80%的处方药50-100%立陶宛16,500部分-50-100%土耳其12,100约90%-80%保加利亚12,000大部分约占上市药品的55%较低印度3,200小于10%小部分非常有限来源：OBIG,BCG研究和分析例外情况美国美国实行私人医疗保险制度。在美国，参加私人保险的约占90%。私人医疗保险一般覆盖门诊药品费用，但费用的分担比例和支付方式不同的保险方案有所区别。 加拿大政府的社会保险一般不包括门诊药品费用，所以，大局部的雇主会为雇员购置额外的药费支付保险。目前，约三分之二的加拿大人拥

5、有能够覆盖门诊处方药的私人保险。大不列颠哥伦比亚省的“公平药物补助方案 魁北克省全民药品给付方案二针对不利人群的优惠政策不利人群是指年幼、年老、贫困、患有重大疾病、慢性疾病的患者。对于他们，一般国家在制定医疗保险制度时都会考虑给予优惠政策。专门针对不利人群的门诊药品报销制度在统一制度下对不利人群免于药品费用局部负担分年龄、分收入采取不同的药品费用患者共付比例专门制度美国的医疗照顾D方案 医疗照顾方案是为65岁以上老人和65岁以下某些残疾或肾衰竭的病人及接受社会救济部门与铁路工人退休方案救济的人提供的全国统一的医疗保险方案。传统的医疗照顾方案并不覆盖门诊药费支付。2006年1月1日起在医疗照顾方

6、案中增加D局部，即门诊处方药保险方案。目前美国有2700万老年人参加医疗保险D局部方案。100%25%100%仿制药：2.5美元品牌药：6.3美元2830美元6440美元310美元100%25%100%5%2250美元3600美元250美元2006年2021年对不利人群给予药品费用自付局部的减免一些国家在制定药品费用患者局部负担制度时，对于年幼、年老、贫困、患有重大疾病、慢性疾病等不利人群一般都有免于负担的规定。法国、德国、意大利、芬兰等法国：30种慢性疾病治疗时间超过6个月、重大疾病患者的门诊药品费用100%报销。芬兰：34种严重的慢性病和糖尿病、乳腺癌等重大疾病患者的门诊药品费用100%报

7、销。意大利：慢性病、罕见病患者或者残疾人、孕妇等无需承担药品差价。采取不同的患者自付比例 有的国家，考虑患者的承受能力，会分年龄、分收入采取不同的浮动比例，一般年龄小的，自付比例少；收入低的，自付比例少丹麦国民医疗报销门诊药品费用患者自付比例年度累计药品支出报销比例（成年人）报销比例（未成年人）0-65欧元050%65-160欧元50%50%160-370欧元75%75%超过370欧元85%85%慢性疾病超过2800欧元或重大疾病用药100%100%家庭年净收入完全自付额分担支付额（超出完全自付额部分）完全报销额（超出分担支付额部分）少于$15,000没有，所有的药品费用都获得政府补助政府承担

8、70%，家庭承担30%起始线相当于净收入的2%$15,000到$30,000相当于净收入2%以下的部分政府承担70%，家庭承担30%起始线相当于净收入的3%$30,000以上相当于净收入3%以下的部分政府承担70%，家庭承担30%起始线相当于净收入的4%加拿大大不列颠哥伦比亚省的“公平药物补助方案三对偏远地区居民实行一些例外政策为了方便患者用药，一些国家也允许位处药店比较少的地区和遥远地区的诊所医生直接向患者提供药品，如英国、法国、奥地利等。英国：在病人具体条件不允许身体条件、居住地区等 的情况下诊所医生可以提供药品奥地利：通常在药店比较少的地区，诊所医生是患者获取 药品的重要途径。全国有近1

9、000名执业医师有 配发药品的执照。法国：全国仅约120名诊所医师有权提供药品，主要在边 远地区。三、旨在控制本钱的门诊药品支付制度药品费用支出情况国家2009医疗支出占GDP比例（%）各年门诊药费支出占医疗总支出的比例（%）200120022003200420052006200720082009平均澳大利亚8.7a18.517.918.518.117.617.617.417.6-17.9奥地利11.016.316.817.317.016.616.917.117.216.516.9比利时10.9-19.519.719.818.218.117.917.518.7加拿大11.419.119.419

10、.619.919.820.019.819.619.719.7丹麦11.512.713.112.912.612.212.312.511.911.112.4法国11.820.920.820.720.920.820.420.720.720.420.7德国11.619.019.219.818.619.919.720.020.019.819.6意大利9.522.522.521.821.220.219.819.318.318.220.4日本8.5a19.519.120.420.320.821.321.020.4-20.4荷兰12.017.316.716.215.715.915.615.715.413.51

11、5.8瑞典10.016.716.716.516.516.516.516.115.815.416.3瑞士11.412.812.412.812.812.812.412.212.112.212.5英国9.8-美国17.413.413.613.713.713.613.813.613.413.413.6注：其中a为2021年数据。药品费用支出增加的原因客观的、合理的因素人口老龄化影响，药品使用量增加新药开发本钱增加通货膨胀的影响，现有药品价格上升主观的、不合理的因素药品虚高定价药品流通环节过多，药品价格上升医生误导用药旨在控制本钱的门诊药品支付制度药品目录制度参考价格制度患者共付制度药品替代制度处方限制

12、制度总额预算制度一药品目录制度几乎所有国家的社会医疗保险都明确规定了药品的给付范围，即通过药品目录制度明确哪些药品费用是在社会医疗保险基金支付范围内的，哪些药品费用不在支付范围内。正目录药品目录载明的药品允许支付。负目录即除了目录范围内的药品不予支付外，其他药品都可以支付费用。国 家正目录负目录英 国 法 国 德 国 奥地利 丹 麦 比利时 芬 兰 瑞 典 意大利 希 腊 澳大利亚 日 本 韩 国 台 湾 美 国 韩国的药品目录制度改革2006年前：负目录制度2006年12月29日起：正目录制度2006年5月3日公布“药品支付合理化方案DERP，实施正目录制度临床效果、本钱效果2007年1月至

13、2021年4月之间，共有84中药申请收载，有30%的药被拒绝。二参考价格制度 由政府或保险人将药品分组并对同组药品设定给付上限，即参考价格。如果药品价格超过参考价格，超过局部需要患者自付。 参考价格制度并不是一种药品价格管理制度，它是一种限制药品费用支出的制度。所谓的参考价格实际上是医疗保险基金或其他支付方与药店之间的药品最高结算价格。 德国是最先引入参考价格制度的国家。目前大多数的OECD国家都采取了这一制度。参考价格确实定：分组标准及范围第一类L1：在治疗上相当且具有相同活性成分的药物加拿大安大概省、丹麦、意大利、挪威、美国医疗照顾方案第二类L2：在药理上和治疗上具有相当活性成分的药物大不

14、列颠哥伦比亚第三类L3：具有相当治疗效果的药物德国、荷兰参考价格计算方法同组药品的加权平均价格；最低价格；第二低价格；最低三个价格的平均值国家实施时间分组计算方法德国1989年L3最低的30%的药品价格荷兰1991年（1999年）L31999年前：加权平均1999年后：成本效率评估价格丹麦1993年L1最低价格意大利2003年L1最低价格葡萄牙2003年L1最高的仿制药价格波兰1999年L2最低价格爱沙尼亚1999年L1最低三个价格的平均值其他结算价格制度实际售价+利润控制英国品牌药：PPRS列示的原厂公告价仿制药：DT公告的支付价格协商价格加拿大魁北克省实际售价韩国折算价格日本三患者共付制度

15、 为增加被保险人的责任，各国医疗保险对门诊药品费用大多实行患者共付制度，由患者承担局部药品费用，但是承担的具体方法各有不同。 日本例外：在2003年前，日本的门诊药品费用根据药品开立天数及处方中所包含药品的种类数量实行患者局部负担制度，但是2003年修订?国民健康保险法?时，日本废止了药品费用局部负担制度。 从总体看，各国的门诊药品费用患者局部负担制度主要有以下几种： 定额负担(co-payment)定率负担(co-insurance)免赔额 、免付额和自付上限定额负担定额负担是指患者在购药时，承担固定金额的费用。定额负担具体有两种形式：以固定金额的方式承担药品局部费用德国、丹麦、台湾等药品免

16、费，每个处方需要支付固定金额的处方费或调剂费英国、加拿大、荷兰、奥地利、斯洛伐克、意大利的局部地区等。 混合制度法国和澳大利亚等。 定率负担定率负担是指患者在购药时，承担一定百分比的药品费用。具体可分为三类：统一比例即患者按照一个比例负担药品局部费用。实施统一比例制度的有德国、挪威、加拿大魁北克省等。德国门诊用药，患者负担药品零售价格的10%；挪威门诊药品费用的患者负担比例是36%；加拿大魁北克省的患者自付比例为32%。 固定比例即对于药品报销目录中不同组别的药品，患者自付不同比例的药品费用，但对于同一组别的药品，患者自付的比例是固定的。一般对于重大疾病用药，患者自付比例低，对于普通疾病用药，

17、患者自付比例高。实施固定比例制度的国家比较多，有比利时、芬兰、法国、希腊、匈牙利、波兰、立陶宛、保加利亚等。比利时公共医保报销情况药品类别报销比例备注A类100%基本必需药品B类75%或85%（低收入人群）重要药品（如抗生素、心血管疾病用药等）C类50%症状控制类药品（如治疗支气管炎症用的化痰药）Cs类40%流感疫苗和抗过敏药Cx类20%避孕药浮动比例即根据患者一定时期内累计药品费用支出划分假设干档次，患者分档次按不同比例负担药品费用。丹麦、瑞典、美国、韩国、加拿大大不列颠哥伦比亚省等实行浮动比例制度。一般来说，患者自付比例随着药品累计费用的增加而递减。 瑞典的门诊药品个人负担比例，2006年

18、患者每年所用药品费用患者负担比例报销比例SEK 0-900 / 0-96.96100%0%SEK 901-1700 / 96.97-183.15 50% 50% SEK 1701-3300 / 183.16-355.52 25% 75% SEK 3301-4300/ 355.52-463.25 10% 90% SEK 4301- / 463.26-0% 100% 来源：瑞典卫生部免赔额、免付额和自付上限免赔额，是指药品费用在一定金额以内保险不予赔付，完全由患者自付。美国、德国、丹麦、瑞典等实行免赔额制度。免付额，是指药品费用在一定金额以内完全由保险赔付，患者无需负担。台湾等实行免付额制度。个人

19、自付上限，是指对一定时期内患者个人的药品费用负担设定最高限额，超过限额局部个人无需再承担费用。设定自付费用上限的有德国、法国、澳大利亚、比利时等。 各国门诊药品费用支付方式国 家定额负担定率负担免赔额免付额自付费用上限英 国法 国*德 国奥地利比利时芬 兰丹 麦瑞 典意大利澳大利亚韩 国台 湾美 国*：定额负担局部有自付费用上限，为每年50欧元。四药品替代制度核心：鼓励医师和药剂师用相对廉价的药品替代价格昂贵的药品，从而降低门诊药品费用支出。用仿制药替代专利药用平行进口药替代一般进口药药品平行进口也称灰色市场进口，是指同一药品知识产权人针对相同的药品在不同的国家申请并获得了药品知识产权包括专利

20、权或商标权等。当该知识产权人在其中一个国家出售或者许可他人出售其商品之后，他人未经该知识产权人同意将上述药品进口到另一个对该药品提供知识产权保护的国家的行为。药品平行进口的前提在同一药品在不同国家价格不同，存在套利时机。A公司B公司美国市场中国市场申请并获得专利上市销售申请并获得专利上市销售$10$20在美国市场购置A公司的药品将购置的A公司药品销往中国市场$18平行进口示意图各种本钱:$6医师：在处方中注明“药或同类药品 在处方中没明确指明即可替代药剂师规定药剂师有药品替代的义务：德国鼓励药剂师进行药品替代：荷兰保存1/3差价 五处方限制制度根据患者病症，限制医师在处方中使用某种药品限定处方

21、中某种药品的最大量限定处方中药品的最长用药时间六预算总额制度 为了控制药品费用的支出，国家在预算中规定能支付的药品费用总额，超过预算总额局部不予支付。具体有两类：整个国家层面的药品费用预算总额法国针对医师的药品费用预算总额英国、德国法国的“医疗保险支出国家预算目标1997年开始，法国政府每年都制定一个“医疗保险支出国家目标ONDAM，对四类医疗支出设定上限，并规定总体支出的最高水平。这四类医疗效劳是：门诊照顾公共医院私人诊所其他类型的卫生保健机构，如老年人卫生中心。上限既包括医师费，也包括药费、试验和诊断费用。对于超出预算局部，医师及制药企业将予以退回。英国的全科医生预算拨款方案1989年开始

22、实施个人预算自愿参加1999年4月起团体预算强制参加根底保健团体PCG，50个左右全科医生四、典型国家的门诊药品支付制度德国一德国的医疗保险制度概况德国早在1883年就创立了医疗保险制度，是世界上最早建立社会保险制度的国家。就医疗保险而言，目前德国医疗保险由法定医疗保险和私人医疗保险两大运行系统构成。公民就业后可视其经济收入多少，在法定医疗保险和私人医疗保险之间进行选择，同时公民也可以在参加法定医疗保险的根底上，参加私人保险所提供的补充医疗保险。目前90参加了法定医疗保险。 二德国门诊药品支付制度概况德国实行的是医药分业制度。医生开处方，病人到药店买药，医生的处方权和药店的售药权严格别离。医疗

23、保险对医疗护理效劳机构的补偿支付也均不包括药品费用在门诊药品支付上，德国实行的是实物给付原那么，即患者无需事先预付药品费用，所有的门诊药品费用，都是由医疗保险机构与药店直接结算。实行实物给付原那么可以减轻患者就医的费用负担，但是极容易造成药品资源的过度消费及由此导致的药品费用上涨。为控制药品费用，德国在坚持实行门诊药品实物给付原那么的根底上，又引进患者、医生和药剂师三方的的责任。对于患者，实行门诊药品费用分担制度；对于医生，实行医药费用支付限额制度；对于药剂师，实行处方药品替代使用制度。 2001-2021年医疗总支出国家200120022003200420052006200720082009

24、澳大利亚8.18.48.38.58.48.58.58.7.加拿大9.39.69.89.89.810.010.010.311.4法国10.210.510.911.011.111.011.011.111.8德国10.410.610.810.610.710.610.510.711.6意大利8.28.38.38.78.99.08.79.09.5日本7.98.08.18.18.28.28.28.5.韩国5.14.95.25.35.76.06.36.56.9荷兰8.38.99.810.09.89.79.79.912.0新西兰7.78.07.98.38.79.18.89.610.3挪威8.89.810.09

25、.79.18.68.98.69.6波兰5.96.36.26.26.26.26.47.07.4葡萄牙9.39.39.810.110.410.110.010.1.瑞典8.99.29.39.19.18.98.99.210.0瑞士10.610.911.311.311.210.810.610.711.4英国7.27.67.88.08.28.58.48.89.8美国14.315.215.715.715.715.816.016.417.4德国门诊药品费用支出情况三德国药品参考定价制度在欧洲，德国最先建立药 品参考定价制度。法定医疗保险用药分为三个类别：第一类：在治疗上相当且具有相同活性成分的药物第二类：在药

26、理上和治疗上具有相当活性成分的药物第三类：具有相当治疗效果的药物 四德国门诊药品患者共付制度 早在1977年，为了减少财政负担和患者就医过程中的道德风险，以及提高药物的分配效率，德国就已经实施门诊药品患者局部负担制度。从1994年开始，患者根据所购置药品包装的大小分担固定的费用，2004年起实行根据药品零售价格的一定比例分担费用表：德国药品包装单位与患者负担额度对应表包装大小1994-19961997.1-61997.7-19981999.1-20012002-20032004-小包装1.532.044.604.094.00零售价的10%（最低5，最高10）中包装2.563.075.624.6

27、04.50大包装3.584.096.555.115.00五德国药品费用支付限额制度药品费用支付限额制度始于1993年。该年医疗保险局联合会与医生联合会达成协议，共同商定一个固定的药费限额，这个限额就是法定医疗保险基金年度内为医 药费用支出的最高限额。 从1994年到1998年，医药费用限额制度实行地区限额，地区之内的医疗保险基金、医生组织和医药行业共同为控制医药费用承担义务。1998年?第二次法定医疗保险结构调整法?生效后，地区医药费用限额代之以目标限额target volumes制度，费用控制的义务分解到每一位合同医生。六德国药品替代制度2002 年，德国通过?医药费用控制法?建立了药品使用

28、替代制度。该制度要求：如果医生在处方上没有明确表示禁止，药师应当替换使用仿制药和平行进口药。在某种仿制药的价格高于一定水平的情况下，药剂师应当在调配药品时替换为其他价格低廉同类药品。五、对我国的启示一总体判断在制度的公平性方面有了较大的进步扩大覆盖范围城镇居民农村居民增加财政公共支出的比例卫生总费用的构成20012021年数据来源：中国统计年鉴在费用控制方面还有待加强已经采取的措施药品降价政策、药品集中招标采购政策、对药品进行指导性定价等药品目录制度、门诊药品患者共付制度、个人账户制度存在的问题在信息不对称条件下，政府部门制定的最高限价远远比市场成交价要高药品生产企业钻新药审批的漏洞，通过换包

29、装、改剂型等手段使降价药变成高价新药缺乏对医生处方行为的约束，医生不愿意开降价药我国个人账户对需方的约束作用缺乏我国根本医疗保险药品自费比率低,导致 有些“需方用医保卡刷出药，然后转手卖掉卫生总费用持续增长，药品费用比例畸高数据来源：统计局我国药品费用占卫生总费用的40-50%。2021年药费占医药费用比重略有升高。2021年门诊病人药费比重占507，比上年增加02个百分点；住院病人药费比重440，比上年增加01个百分点。 二国外制度对我们的启示医药分业，解决长期以来以药养医的现状实行参考价格制度增强医师和药剂师控制药费的义务谢谢大家！fRiUlXp#s&v)y0C3F6IaLdPgSjVnY

30、q!t*w-A1D4G8JbMeQhTlWoZr%u(x+B2E6H9KcOfRiUmXp#s&v)z0C3F7IaLdPgSkVnYq$t*w-A1D5G8JbNeQhTlWo#r%u(y+B2E6H9LcOfRjUmXp!s&w)z0C4F7IaMdPhSkVnZq$t*x-A2D5G8KbNeQiTlWo#r%v(y+B3E6H9LcOgRjUmYp!s&w)z1C4F7JaMdPhSkWnZq$u*x-A2D5H8KbNfQiTlXo#s%v(y0B3E6I9LdOgRjVmYp!t&w)z1C4G7JaMePhSkWnZr$u*x+A2D5H8KcNfQiUlXo#s%v)y0B3F

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