健康管理视域下连云港市社区医疗卫生服务能力提升研究分析社会学专业

1、目录 TOC o 1-3 h z u HYPERLINK l _Toc483234002 第1章 绪论 PAGEREF _Toc483234002 h 6 HYPERLINK l _Toc483234003 1.1研究背景 PAGEREF _Toc483234003 h 6 HYPERLINK l _Toc483234004 1.2研究目的及意义 PAGEREF _Toc483234004 h 7 HYPERLINK l _Toc483234005 1.2.1研究目的 PAGEREF _Toc483234005 h 7 HYPERLINK l _Toc483234006 1.2.2研究意义 P

2、AGEREF _Toc483234006 h 7 HYPERLINK l _Toc483234007 1.3国内外研究综述 PAGEREF _Toc483234007 h 7 HYPERLINK l _Toc483234008 1.3.1国外研究综述 PAGEREF _Toc483234008 h 7 HYPERLINK l _Toc483234009 1.3.2国内研究综述 PAGEREF _Toc483234009 h 8 HYPERLINK l _Toc483234010 第2章基本概念及理论基础 PAGEREF _Toc483234010 h 9 HYPERLINK l _Toc483

3、234011 2.1基本概念 PAGEREF _Toc483234011 h 9 HYPERLINK l _Toc483234012 2.1.1社区 PAGEREF _Toc483234012 h 9 HYPERLINK l _Toc483234013 2.1.2社区医疗卫生服务 PAGEREF _Toc483234013 h 9 HYPERLINK l _Toc483234014 2.1.3服务能力 PAGEREF _Toc483234014 h 9 HYPERLINK l _Toc483234015 2.2相关理论 PAGEREF _Toc483234015 h 9 HYPERLINK l

4、 _Toc483234016 2.2.1公共产品理论 PAGEREF _Toc483234016 h 9 HYPERLINK l _Toc483234018 2.2.2健康管理理论 PAGEREF _Toc483234018 h 10 HYPERLINK l _Toc483234019 第3章 社区医疗卫生服务现状分析 PAGEREF _Toc483234019 h 10 HYPERLINK l _Toc483234020 3.1基本情况 PAGEREF _Toc483234020 h 10 HYPERLINK l _Toc483234021 3.1.1我国的社区医疗卫生服务现状 PAGERE

5、F _Toc483234021 h 11 HYPERLINK l _Toc483234022 3.1.2连云港市社区医疗卫生服务发展政策支持 PAGEREF _Toc483234022 h 12 HYPERLINK l _Toc483234023 3.1.3连云港市社区医疗卫生服务发展的现状 PAGEREF _Toc483234023 h 13 HYPERLINK l _Toc483234024 3.2存在问题 PAGEREF _Toc483234024 h 14 HYPERLINK l _Toc483234025 3.2.1社区医疗卫生服务机构工作人员的学历、职称较低 PAGEREF _To

6、c483234025 h 14 HYPERLINK l _Toc483234026 3.2.2连云港市社区医疗卫生服务的专业人才不足 PAGEREF _Toc483234026 h 15 HYPERLINK l _Toc483234027 3.2.3连云港市社区医疗卫生服务机构专业设备不足 PAGEREF _Toc483234027 h 15 HYPERLINK l _Toc483234028 3.2.4连云港市社区医疗卫生服务机构缺乏价格优势 PAGEREF _Toc483234028 h 15 HYPERLINK l _Toc483234029 3.3原因分析 PAGEREF _Toc48

7、3234029 h 15 HYPERLINK l _Toc483234030 3.3.1培训技术因素 PAGEREF _Toc483234030 h 15 HYPERLINK l _Toc483234031 3.3.2薪酬因素 PAGEREF _Toc483234031 h 16 HYPERLINK l _Toc483234032 3.3.3资金因素 PAGEREF _Toc483234032 h 16 HYPERLINK l _Toc483234033 3.3.4制度因素 PAGEREF _Toc483234033 h 16 HYPERLINK l _Toc483234034 第4章国外社区

8、医疗卫生服务发展经验与借鉴 PAGEREF _Toc483234034 h 17 HYPERLINK l _Toc483234035 4.1.国外基本情况 PAGEREF _Toc483234035 h 17 HYPERLINK l _Toc483234036 4.1.1英国 PAGEREF _Toc483234036 h 17 HYPERLINK l _Toc483234037 4.1.2美国 PAGEREF _Toc483234037 h 17 HYPERLINK l _Toc483234038 4.1.3日本 PAGEREF _Toc483234038 h 18 HYPERLINK l

9、_Toc483234039 4.2借鉴的经验 PAGEREF _Toc483234039 h 18 HYPERLINK l _Toc483234040 4.2.1建立并完善相关法律 PAGEREF _Toc483234040 h 18 HYPERLINK l _Toc483234041 4.2.2发挥市场机制的作用 PAGEREF _Toc483234041 h 19 HYPERLINK l _Toc483234042 4.2.3推进家庭医生制 PAGEREF _Toc483234042 h 19 HYPERLINK l _Toc483234043 第五章 社区医疗卫生服务能力提升的对策和建议

10、 PAGEREF _Toc483234043 h 19 HYPERLINK l _Toc483234044 5.1建立监管机制，健全法律法规 PAGEREF _Toc483234044 h 19 HYPERLINK l _Toc483234045 5.2利用市场手段，发展多向竞争 PAGEREF _Toc483234045 h 19 HYPERLINK l _Toc483234046 5.3加强人才建设，提高准入门槛 PAGEREF _Toc483234046 h 20 HYPERLINK l _Toc483234047 5.4加大资金投入，提高薪酬待遇 PAGEREF _Toc4832340

11、47 h 20 HYPERLINK l _Toc483234048 5.5建立健康档案，加快信息化建设 PAGEREF _Toc483234048 h 20 HYPERLINK l _Toc483234049 结论 PAGEREF _Toc483234049 h 20 HYPERLINK l _Toc483234050 致谢 PAGEREF _Toc483234050 h 21 HYPERLINK l _Toc483234051 参考文献 PAGEREF _Toc483234051 h 22健康管理视域下连云港市社区医疗卫生服务能力提升研究摘要 社区医疗卫生服务的发展是一项战略性的工作，是实现

12、全体居民享有初级卫生保健目标的基础环节。鼎力发展社区医疗卫生服务,构造以社区医疗卫生服务为根基、社区医疗卫生服务机构、医院和预防保健机构三者相互协作分工的新型城市卫生服务体系。这对于解决我国的“看病贵、看病难”问题的有十分重要的作用。“健康中国”的宏伟目标，为全面贯彻落实党的工作要求，连云港市切实推进“健康连云港”建设，以提高市民的健康水平。基于此，本文以连云港市为研究对象，对连云港市社区医疗卫生服务现状进行研究，发现存在的问题，同时借鉴国外的发展经验，理论联系实践，提出切实可行的解决方案。经研究发现，我国社区医疗卫生服务存在以下问题：一、缺乏专业性、全科型人才队伍；二、缺乏合理的管理制度；三

13、、相关设备不完善；四、信息化建设不完善；五、缺乏完善的政策体系。希望通过本文的研究可以为连云港市以及全国其他地区提升社区医疗卫生服务能力提供一些可行性的建议。关键词:健康管理 社区医疗卫生服务 能力提升Abstract The development of community health care services is a strategic task, which is the foundation for achieving the primary health care goal for all residents. Strongly the development of commu

14、nity health service, construct the community health service as the foundation, community health service institutions, hospitals, and prevention and health institutions are mutually cooperation division of the new urban health service system, close cooperation of new urban health service system. It i

15、s very important to solve the problem of medical treatment and difficulty in our country.The grand goal of healthy China to fully implement the partys work, and pushing forward the construction of the healthy Lianyungang city in Lianyungang city to improve the health level of the citizens. Based on

16、this, this article in Lianyungang city as the research field, research about the present situation of community health service in Lianyungang city, find existing problems, and at the same time, the development of draw lessons from foreign experience, theory with practice, put forward the feasible so

17、lution. The research has found that the health service in our country has the following problems: A lack of professional and general personnel; The lack of rational management system; The relevant equipment is not perfect; Fourth, incomplete information construction; The lack of a sound policy syste

18、m. The hope is that the research in this paper will provide some Suggestions for the improvement of community health service in Lianyungang city and the rest of the country. Key words Health management community health services ability to improve 第1章 绪论1.1研究背景“十三五”时期，是我国建立健全基本医疗卫生制度以及推动健康中国建设的关键时期。“

19、十三五”规划的目标是：至2017年需要逐步完善分级诊疗的政策体系，加快推动现代医院的管理制度建设以及综合监管制度的建设。到2020年需要建立较为健全的医疗服务、保障体系，以及较为科学的医疗卫生机构管理运行的机制1。政府颁布一系列的政策和意见包括关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见(201593号)，国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见（200610号），都为社区医疗卫生服务的发展提供了有力的支持。“健康中国2030”规划纲要明确表示必须要鼓励发展社区医疗，提升医疗服务水平和质量。“看病难，看病贵”是我国目前发展中还未解决的难题，每个去过医院的患者都深有体会。2016年3月

20、8日，卫计委副主任王培安明确表示，我国优质的医疗资源贫乏，医疗资源的总量不足而且分布不均。看病难、看病贵，主要表现为供需上的矛盾。解决“看病难、看病贵”问题，满足居民多层次的医疗卫生服务需求，这需要多方面的努力。“大病在医院，小病在社区”，合理的利用社区医疗资源，提升社区医疗服务能力，能够有效的解决医疗资源浪费等一系列问题，推进健康中国建设，早日实现中国的健康梦。1.2研究目的及意义1.2.1研究目的国家卫计委于2015年11月7日发布的关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见(201593号)和中共中央、国务院于2016年10月25日发布的“健康中国2030”规划纲要中明确指出

21、要求进一步发展社区医疗，提升医疗卫生服务水平和质量。然而，目前的社区医疗卫生服务的提供仍然存在着各式各样的问题，无法满足社区居民多样化以及多层次的医疗卫生服务需求。基于此，本文以连云港市为研究基点，了解连云港市社区医疗卫生服务提供的现状，发现存在的问题，提出相关的建议及意见，最终解决问题，实现居民的健康梦，推动健康中国的发展进程。1.2.2研究意义（1）此研究有利于推动社医疗卫生的发展，提升社区医疗卫生服务的能力，提升社区居民的社区就医满意度，让我国的大医院就诊压力得到大幅度缓解，推动我国的医疗卫生行业的健康、良性发展。（2）此研究有利于进一步达到新医改确立的目标，增添社区医疗卫生服务项目、内

22、容，吸引更多的社区居民前来就诊。（3）此研究有利于“健康中国2030”战略的实现，完善我国医疗卫生服务体系，提高我国医疗卫生服务能力，提升居民健康水平，构建“六位一体”的社区卫生服务模式。（4）此研究有利于推进大病在医院，小病在社区的落地计划的进行，从而在一定程度上缓和大医院看病难的压力，推动医疗资源管理的良性运行。（5）此研究有利于指导连云港市社区以及类似发展水平的其他城市的社区医疗卫生服务发展。选取连云港市社区为研究个案进行分析，对于我国其他的城市社区具有一定的普适意义。1.3国内外研究综述1.3.1国外研究综述不同的背景、不同的国情使得不同的国家实行不一样的社区医疗卫生服务模式，不同的模

23、式面对的问题也不一样。国外许多国家经过不断地探索和实践，对社区医疗服务模式以及制度已然研究的相当成功。各国的学者根据不同的国情，花费极大地精力去对社区医疗卫生服务进行研究，卓有成效，值得正在社区医疗卫生服务领域中探索的我国进行借鉴和学习。（1）对国外社区医疗服务发展进程的研究：在德国人费迪南德滕尼斯的社会与社区中，社区被其定义为是一个历史的共同体，其基础是家庭，其是社会的理想的类型。这是关于社区最早的定义。而社区医疗，则是起源于英国。在社会医学的基础之上，社区医疗得以建立，它是有关于人群的医学，有关于疾病的控制以及有关增进或着影响人群健康的科学。NHS是英国闻名于世界的医疗卫生体系 2。（2）

24、关于政府在社区医疗服务中作用的研究：英国人威廉贝弗里奇认为政府在社会福利的创造上具有重要地位。他建立了社会保障制度,该制度以国民保险制为核心，使每位生活贫困的公民都有权力从国家和社会获得满足基本生活需要的救济。英国的社区医疗服务就是典型的政府主导，诸如新加坡、日本、澳大利亚等国在社区医疗卫生服务领域，政府都占据着重要地位。（3）国外社区医疗实证研究：刘德吉（2009）从英国、美国以及新加坡社区医疗服务模式以及发展经验方面着手，总结出我国应该加强社区医疗服务机构与人员的监督与评估，实行制度化分工，发挥出不同主体作用的经验23。朱文杰（2011）则从立法、社区资本投入、人才培养以及政策投入多方面着

25、手来体现美国的社区医疗卫生服务的细节31。综上所述，国外的社区医疗服务发展较早，研究较深，很多方面发展较为成熟，值得正在社区医疗服务探索阶段的我国学习和借鉴。1.3.2国内研究综述（1）对国内社区医疗服务发展进程研究： 1925年9月，我国才出现以关于社区的公共卫生服务。1988年，世界家庭医生组织的主席Dr Rajakumar建议中国开展全科医疗后,中国CHS有了实质性的进展。1996年，我国开始试点。国务院于1997年1月15日发布关于卫生改革与发展的决定，至此，我国的社区医疗卫生体系开始建立。（2）关于政府在社区医疗服务中的作用：顾昕认为，我国应该认识到各级政府在社区医疗卫生服务的发展进

26、程中的重要作用。她认为，发展社区医疗卫生服务，必须加大政府对其的资金、政策、法律法规以及监管等方面的投入，如此才能确保社区医疗卫生服务的便民功效。韩永梅也提出政府应该拿出足够的资金投入到社区医疗服务中2。(3)国内社区医疗实证研究：王倩（2006）指出上海市社区医疗服务已基本形成政府促进、基层医疗机构转型、医疗服务延伸的三级网络，主要提供户籍制家庭预防保健服务制度，实行合同制家庭医生服务制度，建立起疾病预防控制、医疗监督执法、医疗救治三大体系。沈丰庆，孙赞及陈红丽等对测算筛选出56个适合基层社区预防保健项目，同时，他们建议合理利用医疗资源，提高医疗资源的利用率。32综上所述，虽然我国在公共卫生

27、服务领域的许多相关学者在本研究领域的研究取得的成绩斐然，但是仍有一些不足，一是结合连云港实证研究的成果不多，二是从健康管理视域出发的研究尚欠缺。第2章 基本概念及理论基础2.1基本概念2.1.1社区1887年，费迪南德滕尼斯，德国的一名社会学家，他在自己所著的社会与社区）一书中，首次提出关于“社区”的概念。他认为，社区是通过血缘、邻里和朋友关系建立起来的组合，基础是“本质意志”3。随研究的深入，受不同的影响，不同的学者对“社区”的理解和认识也诸不相同，但是在社区的基本构成要素的认识上还是大体一致的，即定义为一个社区，它应该包括以下要素：一定的人口、地域、设施、文化和组织。社区，就是一个聚集在一

28、定地域范围内的人群所组成的社会共同体。2.1.2社区医疗卫生服务社区医疗卫生服务，它的服务地点是社区医疗卫生服务机构，工作人员是社区医生及护士，服务对象是社区居民，服务内容包括：预防、保健、治疗、康复、健康教育与宣传等4。2.1.3服务能力服务能力，本文中指的是，社区医疗卫生服务机构所能够提供服务能力的程度，是指社区医疗卫生服务系统的最大产出率。服务能力包括五个要素，即为人力资源、设施设备和工具、时间和患者参与。2.2相关理论2.2.1公共产品理论 公共产品理论，是在上个世纪中，由奥地利和意大利学者将边际效用价值论运用到财政学研究上，论证了政府和财政在市场经济运行中的合理性和互动性，从而产生了

29、公共产品理论。公共产品有纯公共产品和准公共产品两种。对于纯公共产品，萨廖尔森曾为其定义为“每个人对这种产品的消费，都不会导致其他人对该产品消费的减少”，即公共产品的特性为非竞争性和非排他性。非竞争性是指，某人在消费公共产品时，不会影响别人对其的消费或是从中获得效用，就是在一定的生产水平下，为另一消费者，提供关于这一产品零边际成本。而非排他性指，某人在消费公共产品时，不能排除其他人也在消费这一产品，不论他是否付费，或者是付出极高的排除成本5。由于此两种特性，一般来说，公共产品只能是由政府提供或者生产。社区医疗卫生服务也是属于准公共产品，要做到医疗服务资源的最优化，目前的市场还无法做到，必须要由国

30、家和政府来承担。公共卫生和公共产品的服务，它的受益人并不是只是个人还有某个集体、社区或者国家，甚至是事关公众的利益，所以公共医疗卫生具有明显的公益性。提供公共医疗卫生产品和服务，这是政府履行共管理职能要求的义务，充分保证了其公平性和公益性，但是如果完全由政府提供公共产品，就会影响到产品供应的公平和效率6。所以政府通常利用间接方式向社会提供这种准公共产品，即引导私人医院等参与公共产品生产，这实质上是指在公共产品提供过程中可以提高公共产品的效率。所以，在研究中应当基于社区医疗卫生服务的准公共产品属性，并在注重其公益性质的前提下提升服务绩效。2.2.2健康管理理论健康管理，是指对个人或者是集体的健康

31、危险因素进行综合管理的过程。健康管理起源于20世纪50年代末期的美国，最初只是为了保证医保客户享受较低医疗费用，减轻医保公司的赔付分担。随着发展，不断添入新的内容，开始发展成为一整套周密完善的程序。据有关专家预言，21世纪将是健康管理的世纪。第3章 社区医疗卫生服务现状分析3.1基本情况3.1.1我国的社区医疗卫生服务现状我国的社区医疗卫生服务的发展与国外发达国家相比较晚，但随着经济的发展，我国的社区医疗卫生服务的发展还是取得了长足的进步19。2016年10月24日，周子君发表深化医改助推健康中国主题演讲。周子君说，从2015年开始，社会办的医院初次超过了政府办医疗机构。但从门诊量来看，公立医

32、疗机构和私立医院之间的比例甚至大于9:1。他认为，私立诊所门诊量至少应该有80%，而剩余的20%为公立医院。但现在，公立医院的住院量增长确是十分迅速。所以，中国将来要解决的不是大医院的问题，而是社区医疗问题。基层医疗机构的作用发挥不好，造成大医院就诊不便，拥挤等现象就一点也不意外了。面对这样的情况，国家和政府也是对发展社区医疗卫生服务持大力支持态度，颁布一系列的政策和意见包括关于进一步规范社区卫生服务管理和提升服务质量的指导意见(201593号)，国务院关于发展城市社区卫生服务的指导意见（200610号），都为社区医疗卫生服务的发展给予了有力的支持。“健康中国2030”规划纲要明确要求鼓励发展

33、社区医疗，提升医疗服务水平。2015年底，全国已有3.4万个社区卫生服务中心（站），其中： 8806个社区卫生服务中心， 25515个社区卫生服务站。对比于前年，增长137个服务中心，减少了54个服务站点。社区卫生服务中心近40万人，平均每个中心45人；社区卫生服务站职员10.8万人，平均4人每站。社区卫生服务中心（站）的工作人员数比之前一年年增长1.6万人，增进3.3%7。图3.1 各类医疗机构病床使用情况表3.1 2014-2015年全国社区卫生服务情况 201422015街道数（个） 7606 7957社区卫生服务中心数（个） 8669 8806床位数（张） 171754 178410

34、卫生人员数（人） 381856 397301 卫生技术人员 323053 335979执业（助理）医师 134258 138516 诊疗人次（亿人次） 5.36 5.59 入院人数（万人） 298.1 305.5 医师日均担负诊疗人次 16.1 16.3医师日均担负住院床日 0.7 0.7病床使用率（%） 55.6 54.7 出院者平均住院日 9.9 9.8社区卫生服务站数（个） 25569 25515 卫生人员数（人） 106915 107516 卫生技术人员 94450 95179执业（助理）医师 42740 43154 诊疗人次（亿人次） 1.49 1.47医师日均担负诊疗人次14.4

35、14.1 注：来自2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报2015年，全国社区卫生服务中心诊疗5.6亿人次，住院人数达3百多万，门诊和住院量比上年增加；平均每个中心年诊疗6.4万人次，年住院347人；医师日均负担诊疗16.3人次和住院0.7日。2015年，全国社区卫生服务站诊疗人次1.5亿人次，平均每站年诊疗量5879人次，医生日均负责诊疗14.1人次。表3.2 2014-2015社区医疗卫生机构就诊费用社区卫生服务中心2014 2015乡镇卫生院 2014 2015次均门诊费用（元） 上涨%（当年价格）上涨%（可比价格）人均住院费用（元）上涨%（当年价格）上涨%（可比价格）日均住院费用（

36、元）上涨%（当年价格）上涨%（可比价格） 92.3 97.7 6.7 5.94.6 4.42635.2 2760.66.1 4.84.1 3.3267.3 280.75.9 5.03.8 3.656.9 60.1 8.0 5.65.9 4.2 1382.9 1487.4 9.1 7.6 7.0 6.1 220.7 233.2 3.1 5.71.1 4.2注：来自2015年我国卫生和计划生育事业发展统计公报2015年，社区卫生服务中心97.7元的次均门诊费用，人均2760.6元的住院费用。较之上一年，门诊以及住院费用的增长幅度均有所下降。有关数据显示，社区卫生服务中心门诊药费占门诊费用的68.9

37、%，比上年长了0.2个百分点；住院药费占住院费用的43.1%，比上年降了1个百分点。发展社区医疗卫生服务，我国国家和政府不仅仅是给予政策和规章制度上的支持，而且是切实地落实到行动上去。社区医疗卫生服务发展趋势迅猛，但是，还是存在着一些问题的。例如：社区医疗卫生服务机构数量目前来说还是较少，服务量低，服务档次低，服务面窄；社区医疗卫生体系利用率低，未充分发挥作用；社区医疗卫生机构与二、三级机构之间制度化分工难以形成，以至于大医院人山人海，而社区医院就诊患者屈指可数21；社区医疗机构与医院医疗级干部之间在收费上未拉开差距，两者之间支出比例大致相同，导致患者更倾向于大医院；社区医疗机构还存在一些软硬

38、件设施薄弱，医生收入较低，人才匮乏，全科医生缺口大，医生准入门槛低，专业水平低等一系列问题。3.1.2连云港市社区医疗卫生服务发展政策支持连云港市卫计委于2016年3月24日，发布建设健康连云港行动计划（2016-2020），明确表示将建设健康连云港作为战略目标，并切实地落实到行动上去，要求：全市人均冀望寿命达到80岁，控制孕产妇死亡率在10/10万以下、控制婴儿死亡率6以下。全市城乡居民健康素养水平达25%。健康小屋城市社区卫生服务中心覆盖率达100%，乡镇卫生院覆盖率达50%。全市建成15个以上健康主题公园。培养中老年健康人群，加大对健康生活方式指导员的培训力度，在社区农村对居民进行深入地

39、指点培训，每个县区每年培训不得少于200名健康生活方式指导员8。2016年5月10日，发布的连云港市国民经济和社会发展第十三个五年规划纲要要求加强医疗卫生服务能力建设。加强基层医疗卫生机构建设，健全城乡社区服务体系。加速健全以社区综合服务设施为依托、专项服务设施为补充、服务网点为配套、社区信息平台为支持的社区服务设施网络9。加大城乡社区整体服务设施建设投入力度，推进社区综合服务设施建设全覆盖，推行“一门受理、一站式服务、全科社工”， 在全省当先实行“三个一”工程，逐步推行每个家庭拥有一名合格的家庭医生，每个居民持有一份动态管理的电子健康档案和一张服务功能完善的居民健康卡10。2016年8月3号

40、，连云港市卫计委，发布连云港市社区卫生服务提升工程实施方案。明确要求培养全科医生，提升服务能力，推进社区医疗卫生诊断，构建“三位一体”综合管理服务模式，强化提升医疗疾病以及医患的健康管理服务效果，切实提高居民对所实施的服务项目的满意度。对于计划生育、社区康复和中医药等服务增添新的服务内容。提升服务质量，大力推动家庭医生服务的发展，组建全科或医疗服务团队或是专科医疗服务团队，上下齐心协力，从社区重点的疾病患者抓起，立足个性化签约，推出签约、预约、转诊和出诊等系列服务，提升社区医疗服务的综合性、连续性、可及性及社区病患的依从性，提升群众就医感受度和满意度。提高社区医疗卫生服务机构管理能力，改善基础

41、设施条件，以满足社区居民的就诊康复需求。3.1.3连云港市社区医疗卫生服务发展的现状至2015年底，连云港市市区的24条街道，已有23家社区医疗卫生服务中心，在职人员共有1061人，卫生技术人员占91.14%，有967人。详见下表：表3.3 2015年连云港市市区社区医疗卫生服务机构职工构成情况类别人数构成比（%）执业（助理）医师护士其他卫技人员合计其中全科医生 其中社区护士5231704213562396754.0843.542.38100.00注：2015年连云港市市区医疗机构职工调查表连云港市市区社区医疗卫生机构的员工的总体学历还是偏低的，学历在专科及以下的竟占66.8%，如下图所示：表

42、3.4 2015年连云港市社区医疗卫生服务机构职工学历构成情况学历数量构成比（%）本科及以上32133.2专科38740.02专科及以下合计25996726.78100注：2015年连云港市市区医疗机构职工调查表在连云港市，按职称划分社区医疗卫生服务机构的职工，初级及以下和中级占96.97%，所以，高级职称的职工占比不到5%。表3.5 2015年连云港市社区医疗卫生服务机构职工职称构成比情况职称数量构成比（%）高级中级394054.0342.88初级及以下52354.09合计967100.00注：2015年连云港市市区医疗机构职工调查表连云港市遵循健康管理的原则，为社区居民的医疗卫生服务的发展

43、建设也是大力投入了支持，目前的发展趋势良好，但是，还是存在着一些问题的。3.2存在问题3.2.1社区医疗卫生服务机构工作人员的学历、职称较低连云港市社区医疗卫生服务机构的职工的学历多在专科及以下，职称多在初级或中级，高级的占总体数目较少。这样的情况，使得连云港市社区医疗的专业水平偏低，业务素质偏低。然而，目前，经济飞速发展，社区居民的生活水准也随之迅速提高，居民的健康需求也随之逐步增大，然而，不专业或者是不够专业的社区医疗卫生服务显然是无法满足社区居民的健康需求的。长年累月下来，居民将会对社区医疗卫生服务的信任度下跌甚至是不再信任，如此，小病在社区，将会成为空想。3.2.2连云港市社区医疗卫生

44、服务的专业人才不足连云港市的执业医师含助理医师有523人，然而，全科医生只有170人。连云港市市区居民达120万人，每万居民无法达到就配有2-3名全科医生的要求，如此，社区居民获得的医疗服务质量偏低，整个社区的医疗服务能力不足。疾病的确诊率、好转率低下，社区居民的信任度也不会高，且会形成固定思维，认为社区医疗不如大医院的医疗卫生服务好、服务能力高。如此，“小病进社区，大病到医院，康复会社区”的模式最终将无法实现，双向转诊制度将不会完善，只能回形成单项转诊的机制11。且全科医生的数量少，很多全科医生都会选择去大医院，或者是一些发展比较好的社区，一些偏远的社区，穷困的社区，全科医生很少去，或者是去

45、了，那些社区医疗服务机构也留不住。3.2.3连云港市社区医疗卫生服务机构专业设备不足连云港市的很多社区医疗卫生服务机构，由于各式各样的原因，医疗卫生设备，器械都不能配置到位，致使很多疾病在社区医疗卫生服务机构无法检测出来，很多检查项目没有办法进行下去。虽然社区医疗机构方便快捷，但是，由于设备原因，其诊疗水平还是无法提高，自然，其业务水平就上不去，社区医疗的作用就无法正常发挥。3.2.4连云港市社区医疗卫生服务机构缺乏价格优势连云港市的部分社区医疗卫生服务机构存在着亏空现象，为扭转这一局面，社区医疗服务机构大力宣传其医疗水平，过分夸大医疗作用，过度使用医疗资源。很多小病只用吃几片药就好，很多社区

46、医疗服务的医师会给你打针，打点滴，甚至，会把治疗费用，药品费用大幅增加，使得社区医疗机构在收费上与大医院之间无法拉开差距，两者之间支出比例大致相同，致使患者更倾向于大医院。3.3原因分析3.3.1培训技术因素连云港市的很多社区医疗服务机构的职工需求很大，为了让社区的医疗服务的职工尽快入职，所以很多培训项目都是很简略的，整个培训过程就是贯彻一个“快”字，所以，参与培训的职工只要能够基本熟悉流程，就算是培训结束。很多社区医疗机构对于职工职称的评定，标准就是看时间，工作多少年之后，参与考试，考试过了就可以职称进一层，但是，很多的社区医疗服务机构因为各种原因，例如，职工的学历原因，这些考试都是非常简单

47、容易的，所以这些都导致了社区医疗卫生服务机构的职工专业水平跟不上，致使社区居民对社区医疗服务持不信任态度，长期下来，社区看小病，也是没办法实现的。3.3.2薪酬因素比较偏远和穷困的社区里面对于社区医疗机构的医生的薪酬待遇明显比不上大医院，全科医生的数量少，在大医院工作，显然薪酬待遇会比社区医疗机构好很多19。而且，培养一名全科医生，所需要花费的时间、所花费的精力和所需要的金钱是相当多的。在社区医疗机构中，全科医生可能没有很好的条件去提高自己的医术，或是可以拥有足够的设备和资金去支持自己的医术研究。也有很多的人群对社区医疗机构提供医疗服务的医师没有足够的信任和尊重，社区医疗服务的医师显然是付出和

48、收获不成正比的。当然，目前，大医院的医师和社区医疗机构的医师，两者的社会地位和发展前途也是不同的，我国的文化传统可能也会是一方面的因素，会影响全科医生的工作选择。3.3.3资金因素多年发展以来，在连云港市，社区医院门庭冷落，无论大病小病，70%的居民都是会第一时间选择到三级医院进行诊治。实则，社区医院也是身不由己，医疗设施，医药用品不齐全，好医生不愿留在社区，患者也不多，归根结底还是缺钱。政府的财政拨款比较少，买设备，买药品，都是要资金。资金不足，只能会让药品不全，设备不全，最终只会让社区医疗卫生服务机构显得能力不足，社区居民满足不了就诊、康复需求，居民对社区医疗服务的信任度愈加下跌。3.3.

49、4制度因素很多社区医疗服务机构的监管制度尚未完善。因各种各样的因素，社区医疗卫生服务机构的运行发展中，未能得到很好的监督与考察，浪费医疗资源，乱收费等现象屡现社区医疗卫生服务机构21。再则，双向转诊制度也是未完全落实到位，通常社区患者转向大医院之后，多数不会再转向社区，这也是双向转诊制度无法得到真正落实的一项因素。第4章 国外社区医疗卫生服务发展经验与借鉴4.1.国外基本情况在各国的医疗卫生体系中，社区医疗卫生服务都占据十分重要的位置。不同的政治、经济和文化背景致使各国实行不一样的社区医疗卫生服务模式，不同的模式面对的问题也不一样。国外许多国家已然建立了相对完善的社区医疗服务模式和制度，主要有

50、三种模式：政府主导型模式、市场主导型模式和多元混合型模式，各有各的优缺点25。分析各国的经验教训，有助于我国在发展社区医疗卫生服务的过程中少走弯路。4.1.1英国社区医学起源于英国。NHS是英国闻名于世界的医疗卫生体系。英国是典型的政府主导型社区医疗卫生服务模式，以政府预算为筹资的主要方式，以公立医院服务机构为主体，向居民提供“六位一体”的社区卫生服务。1911年，英国初步建立健康保险制度，全科医生成为医疗服务主要提供者。但随着人口老龄化、医疗技术进步等问题的出现，英国社区医疗卫生服务也产生了医疗需求膨胀、支出快速增长、财政支出压力增大等难题26。英国开始对NHS进行新一轮的改革。全科医生负责

51、医疗服务委托，全科医生一面是初级医疗服务保健的看门人和提供者，另一面是医疗服务的购买者，负责转诊并代表病人向医院购买住院和医疗服务12。再者，引入竞争和选择，2013年，NHS规定，一定情况下，保护患者选择医疗服务的权利。最后还改革了治理和问责方面的机制和制度。4.1.2美国美国社区医疗服务是典型的市场主导模式，他的医疗服务体制以民间私营和保险为主，政府给予特殊人群补助和社会医疗保险，社区医疗卫生服务的商品化程度十分高13。在社区医疗中，私人社区医疗机构、家庭医生起主体作用，不同等级的护士在其中也是十分重要的参与者。美国有很多的社区医院，竞争十分激烈，每家社区医院都以最优美的环境和最专业的医疗

52、服务来吸引患者前来就医14。美国的家庭医生的作用十分重要，家庭医生可以在很多方面进行医疗服务。因此，美国在家庭医生资格获取方面十分严格，获得医生执照后，仍要进行上岗培训，且要进行多次重复审核，时隔一到两年，以便查看其是否有不良治疗或者是不当手术记录，监督十分严格24。所以不论在哪个医院工作，医生都必须严谨工作。美国的社区医院不仅是医生专业齐全，而且社区医院里的科室也是十分齐全的，甚至其中的某些科室还非常出名。4.1.3日本中央政府的厚生劳动省主导着日本的社区医疗，日本的地方政府积极参与实施，日本的每个社区的社区医疗保健体系都是十分完备的，且一些偏远地区也是被涵盖在社区医疗保健的体系中15。与大

53、多的发达国家相比，日本没有看门人制度，不存在预约看病，你可以自由的选择去诊所看病或者是去医院看病。日本的居民一般都是就近就医，因为大多数诊所和小型的医院主要在居民聚集的社区内，这里的医生和大医院里的医生的权威性和专业性是一般无二的16。为了满足社区居民医疗服务多样化需求，日本十分注重普及和培养全科医生，将全科治疗的理念推广到基层，在配以相当数量的专科医生进行补充。在日本从事社区医疗的医生，专科和全科区分不明显，1万人以下的社区全是配备全科医生，而1万人以上的社区就是配备以全科医生为基础，专科医生为补充的医生团队15。在偏远地区，医疗卫生人员主要是来自日本自治医科大学的医学生。政府出资培养专门的

54、医疗卫生人才，作为交换，这些医学生必需要到偏远的地区进行义务服务9年。这种方法既解决了这些医学生在教育上的经济难题，也在很大程度上缓解日本偏远的地区上医疗人员匮乏的局面，这是一种双赢。随着日本人口老龄化和医疗费用上涨等一系列因素，为效率化提供医疗服务，日本政府正在大力推进家庭医生制的发展。4.2借鉴的经验4.2.1建立并完善相关法律法律是进行监管的权利来源和保障，是政府约束医疗机构行为的制度基础。在社区医疗卫生服务发展进程中，不断完善法律法规，加强健康管理的强制性。从各国的经验教训来看，完善相应的法律，可以很好的约束社区医疗卫生服务机构的一些不良行为，保障居民的利益。目前，我国有关部门对于社区

55、医疗卫生服务服务监管出台的多为行政性文件，没有专门的法律，因此完善相关法律建设十分必要。4.2.2发挥市场机制的作用英国医疗卫生体系改革的核心是在NHS体系内部引入市场机制，将政府从医疗服务的购买者和提供者的角色中进行分离17。医院之间必须通过竞争来与监管机构签订合同，从而获得收入。美国就是典型的市场主导，很好的发挥了市场的作用，从美国的社区医疗的发展进程中学习经验教训，是十分有利于我国在社区医疗卫生服务中引入市场和竞争机制的，可以避免走很多弯路。4.2.3推进家庭医生制国外各国都是在积极地推行家庭医生制，并不断改革完善该制度。家庭医生制的推行，对于社区医疗卫生服务的发展是十分有利的，可以为社

56、区居民便捷、有效、专业地提供医疗卫生服务，满足居民的健康需求。因此，推行家庭医生制是十分必要的。第五章 社区医疗卫生服务能力提升的对策和建议5.1建立监管机制，健全法律法规法律法规和监管机制是社区医疗卫生服务发展的基础和权力来源，同时，也是规范社区医疗卫生服务健康发展的必要条件20。我国关于社区医疗卫生服务方面的法律少之又少，为规范社区医疗机构在提供医疗服务进程中的行为，完善相应的法律法规十分必要，也是为了给社区医疗机构在提供医疗服务过程中给足底气，以便更好地为居民提供医疗服务，满足居民的健康需求，提高居民的健康水平。同时，要引入和更好地推进监管机制。医疗卫生服务监管是必要的，主要是为了防范一

57、些社会不良行为，保障居民获得或是获得更好地医疗服务，且最大程度的降低居民在获得医疗服务过程中造成的损失。可以引入第三方监管机制和信息化监管机制，与时俱进，合作双赢，利用科学技术为社区医疗卫生服务的良性发展提供技术层面的保驾护航。5.2利用市场手段，发展多向竞争在我国，对于公立医院，其在医疗服务市场中发展成近乎垄断的局面，基本没有形成医疗机构之间的竞争格局18。这时单靠政府的作用是不行的，需要引入市场机制，利用市场的手段，促进竞争的形成，保证医疗卫生服务市场的公开和透明，可以增加医疗卫生服务的活力。当然，如果只是进行单向竞争，社区医疗服务会有崩盘的风险，这时就应该引入多向的竞争，降低风险社区医疗

58、卫生服务机构在面临竞争的巨大压力下，想要继续生存，唯一的办法就是提示医疗卫生服务能力，提高医疗卫生服务质量。如此，在给社区医疗卫生服务行业下达生存难题之后，又给它加上一道约束。想要继续发展，提升服务能力，这是必由之路。5.3加强人才建设，提高准入门槛针对全科医师的师资队伍建设，培育全科医师从学校开始，增加全科医师的数量22。在校期间，多增加医学生的实践教育。针对相关的从业人员，加强就业前培训力度，增加培训项目，且设立培训结果与岗位聘用相挂钩机制，增加培训人员的可就业能力与工作水平。再则，还要加强在岗期间的社区医疗卫生服务机构的员工的培训，设立专门的在岗培训项目28。例如远程学习，学术交流，考试

59、考评和科学研究等一系列项目，让社区医疗服务人员进行再教育，提高其服务水平，增强其社区医疗服务的专业素质。5.4加大资金投入，提高薪酬待遇政府需要加大财政资金的拨款，根据不同社区的不同情况，进行不同情况的资金投入，让社区医疗卫生服务机构能够有足够富裕的资金进行设备、药品以及人才的补充27。再则，需要逐步提高社区医疗服务机构员工的薪酬以及待遇。很多社区医生的薪酬待遇在很大程度上是低于大医院的，社区医生也是需要资金去进行生活和进一步学习研究的，没有足够的薪酬待遇，社区医生是没有足够资本去实现自己的计划。社区医疗服务机构与大医院之间的薪酬以及待遇差距较大，这也是社区医院留不住好医生的原因之一29。如此

60、，解决社区医疗服务的资金投入和医生的薪酬待遇问题是大势所趋。5.5建立健康档案，加快信息化建设现今社会是互联网社会，是信息化社会。为社区居民建立电子健康档案，为每一社区卫生服务站点连上网络，为每一位社区居民建立属于自己的一份电子健康档案，这份档案根据每一位居民的健康状况进行定期的更改，跟随每一位居民一生，作为一份健康状况表21。让每一个社区医疗卫生服务站都可以利用网络进行学习交流，了解更多的疾病种类和医治方法，提升社区卫生服务能力，更快地、更好地减轻患者痛苦，治疗好患者疾病，满足患者健康需求。结论就目前来看，连云港市的社区医疗卫生服务仍然是处在发展中，还有很多难题尚未得到攻克，仍需要更多的研究