肺结核病医学课件教学课件

1、肺结核病（Pulmonary Tuberculosis） 2021/7/91一、概 述2021/7/92 肺结核病是由结核杆菌引起的一种肺部慢性传染病。病理特点是结核结节、干酪样坏死和空洞形成。临床过程缓慢，少数可急性起病。常有低热、消瘦、乏力、咳嗽和咯血等表现。2021/7/93二、流行病学1、全球疫情 约1/3人(20亿)曾受结核杆菌感染2、我国疫情 高感染率 高患病率、死亡人数多 高耐药率 中青年患病多 地区患病率差异大 2021/7/94三、病因及发病机理2021/7/95结核菌是引起各种结核的病因2021/7/961、结核菌特点 (1) 属分支杆菌、需O2 、生长缓慢 (2) 抗酸性

2、 (3)四种类型人、牛、非洲、鼠型 人、牛型对人有致病性 (4) 对外界环境抵抗力较强 (5) 易产生耐药性 (6) 非典型分支杆菌2021/7/97 菌体结构 （1）类脂质：占菌体重50%60% 疏水性、抗酸、抗碱、抗吞噬 免疫反应 （2）蛋白质：占菌体重 过敏反应 （3）多糖类：血清反应2021/7/98对外界环境抵抗力较强灰尘中生存12周书籍中生存2个月0C生存45个月 阴湿处生存5个月 干燥痰内生存68个月 人体内存活多年 一般消毒剂杀菌力不大,紫外线照射10min，烈日下2h，70%酒精 2min 60 C 湿热 30min可将其杀死。2021/7/99耐药性（1）原发耐药菌（自然变

3、异） 100万条结核菌中有1条耐 SM 10万条结核菌中有1条耐 INH（2）继发耐药菌（基因突变）非典型分支杆菌痰菌阳性病人有5%为非典型分支杆菌2021/7/9109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:34:54 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/122022/7/122022/7

4、/12Tuesday, July 12, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/122022/7/122022/7/1

5、22022/7/122021/7/9112传染途径 呼吸道传播：常见 占80% 消化道传播： 其他途径：少见 皮肤、粘膜、生殖器官接触 传播方式飞沫尘埃2021/7/9129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:34:54 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/122022/7/122022

6、/7/12Tuesday, July 12, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/122022/7/122022/7

7、/122022/7/122021/7/9133人体的反应性(1) 免疫力 自然免疫力 先天性、非特异性 获得性免疫力 后天获得、特异性2021/7/914影响 机体免疫的因素： 年龄 并发疾病 免疫抑制剂 营养不良 过度疲劳 妊娠 分娩人是否感染：结核菌数量、毒力和机体变态反应及免疫力2021/7/915(2) 变态反应（过敏反应） 初染TB菌48周敏感反应（变态反应）TB菌再染迟发型（）变态反应致敏淋巴细胞免疫性TLC结核结节过敏性TLC变态反应增强释放炎性因子、LC毒素、皮肤反应因子渗出，干酪样坏死2021/7/916(3) 变态反应与免疫关系 将一定量的结核菌注射豚鼠皮下 局部反应小：未

8、形成变态反应 1015天后局部出现红、肿、结节 溃疡，经久不愈 (结核菌大量繁殖) 结核菌通过淋巴管蔓延到局部淋巴结 （肺门 淋巴结肿大） 23m后患全身结核死亡（血源播散）说明：初次感染结核菌，无变态反应 亦无免疫力2021/7/917给48周前感染过结核菌豚鼠（幸存者）接种结核菌（再染） 23天后，局部反应剧烈，红、肿 硬结、溃疡、坏死、结痂、愈合 局部淋巴结无反应 无全身播散（其他器官找不到结核菌），也不死亡此种结核菌对初染与再染不同反应的现象称Koch（郭霍）氏现象2021/7/918豚鼠 再次感染局部反应剧烈说明机体产生变态反应结核病灶局限，无全身播散说明机体产生免疫力2021/7/

9、919三、病理特征2021/7/9201以渗出为主的病变2以增殖为主的病变 3以变质为主的病变 2021/7/921（1）以渗出为主的病变 * 发生在变态反应较强，免疫力低下者 * 结核菌 肺组织 炎症反应 * 浆液性或浆液纤维性炎（2）以增殖为主的病变 * 发生在免疫力较强、变态反应较弱者 * 开始炎症渗出 形成结核结节（3）以坏死为主的病变 * 发生在变态反应强烈，免疫力低下者 *上述病变继发干酪样坏死2021/7/922四、临床表现2021/7/9231症状 (1) 全身症状 结核中毒症状：午后低热，面颊潮红，盗汗 乏力，食欲减退，消瘦，消化不良等 全身不适，心悸，烦躁，月经不调，闭经

10、(2) 呼吸系统症状 咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难2021/7/9242体征（1）轻者可无阳性体征，或于肺尖 闻湿性啰音 (2) 病灶广泛时，出现肺实变征 呼吸运动减弱，语颤增强，叩浊音 可闻管状呼吸音、混合呼吸音（3）广泛肺纤维化，胸膜增厚粘连 胸廓塌陷，肋间隙变窄 2021/7/925五、实验室检查2021/7/9261痰结核菌检查意义： 阳性者可确诊 考核疗效 流行病学方法： 直接涂片法：10万条/ml（） 集菌法：1万条/ml（） 培养：100条/ml（） 动物接种：10条/ml菌（） 2021/7/9272结核菌素（结素）试验 (1) 种类：OT、PPD *旧结素（OT）：人型结核菌的

11、液 体培养基，加热100C杀死结核菌，滤去死菌，蒸发浓缩至原液十分之一 成份：结核蛋白、菌体代谢产物 培养基成份 *结素纯蛋白衍生物（PPD） 提纯结核菌培养液中的结核蛋白 不含杂质，不产生非特异性反应2021/7/928(2) 方法：1:2000 OT 0.1ml（5万u）左前臂 内侧皮内注射，72h看结果。2021/7/929(3) 反应 局部硬结直径 4mm （） 59mm（） 1019mm（+） 20mm（+） 有水泡，周围伪足（淋巴管炎） 病灶反应 全身反应2021/7/930(4) 意义 测定人体是否受过结核菌感染 阳性反应 ()(+) 曾受结核菌感染 (+) 可能有活动结核 3岁

12、以下儿童阳性可提示活动 结核存在2021/7/931 阴性反应 未感染过结核菌 变态反应前期（感染结核菌 48W内） 用免疫抑制剂（激素、抗癌药） 营养不良、老年人、急性传染病、严重 结核病 免疫缺陷：TLC功能低下 技术问题：注射过深、 OT过期、量少 以上为假阴性。2021/7/9323X线（1）早期发现肺结核（2）了解病变部位、性质、范围和发展（3）观察病情： 定期复查2021/7/933浸润性病变：淡薄、云雾状、模糊干酪样病变：密度高、浓密不一增殖性病变: 条索状、斑点状，边缘 较清楚钙 化 灶：高密度、边缘锐利空 洞：有环形边界透光区2021/7/934 4血沉 5纤维支气管镜检查

13、6肺功能检查 7. 其它 血清特异性抗体测定 PCR 检测特异性 DNA2021/7/935六、临床类型2021/7/936（一）原发型肺结核 占11% 特点 1初次感染者，多见于儿童 2机体抵抗力低，经呼吸道感染 3病灶多为单个，位于上叶底部、下叶 上部，靠近胸膜处 4肺X线可见哑铃状阴影原发综合征 5症状轻：微热，咳嗽，纳差，体重 6转归：大多数自然愈合，少数引起播散2021/7/937（二）血行播散型肺结核 占1.1% 1结核菌来源 (1) 由原发性肺结核发展而来 (2) 继发于身体其他组织结核病灶2021/7/9382类型 (1) 急性粟粒性肺结核 免疫力过低或感染菌量大、毒力强 中毒

14、症状明显 高热、盗汗、气急、头痛 ( 6070% 引起结核性脑膜炎 ） 胸片示： 双肺满布均匀、等大粟粒状阴影，约 2 3mm 小结节 2021/7/939(2) 亚急性或慢性血行播散型肺结核 机体有一定的免疫力，结核菌经血管 淋巴管多次、分批进入肺 症状轻，进展慢 胸片示粟粒病灶大小不均、新旧不一 常对称分布在两肺上、中部2021/7/940（三）继发型肺结核 包括浸润性肺结核、空洞性肺结核、结核球、干酪性肺炎 纤维空洞性肺结核2021/7/941 浸润性肺结核 占78%1结核菌来源 (1) 内源性感染 (2) 外源性感染2病灶特点 (1) 好发于肺上叶尖后段、下叶背段 (2) 病变复杂多样

15、化 (3) 临床表现病情可轻可重 2021/7/9422021/7/9433转归 浸润病灶炎症吸收（部分或全部），纤维化干酪样变坏死溶解空洞空洞吸收张力性引流支气管不通畅无壁薄壁2mm厚壁2mm净化无坏死物质，上皮细胞长入洞内壁（空洞开放愈合）纤维组织增生不变空洞钙化包裹性钙 化胸膜炎血行播散 支气管播散 干酪样肺炎2021/7/944纤维空洞性肺结核 占7.7% 多由浸润型肺结核发展而来 (1) 病程长 (2) 有纤维厚壁空洞（2mm） (3) 病灶修复、好转与恶化交替出现 (4) 常有反复支气管播散 (5) 有较广泛纤维性病变（胸膜增厚 气管移位）及代偿性肺气肿 2021/7/945202

16、1/7/946(6) 经常排菌，是传染源(7) 临床表现 反复大咯血 肺功能障碍 (8) X线表现2021/7/947（四）结核性胸膜炎（占2.2%） 包括结核性脓胸（五）其它肺外结核 骨结核、肾结核、肠结核 结核性脑膜炎2021/7/948（六）菌阴肺结核 诊断标准 凃片阴性3次培养阴性1次 下列条件2021/7/949（1）典型肺结核临床表现和X线表现（2）抗结核治疗有效（3）临床可排除其他非结核性肺部疾病（4）PPD强阳性，血清抗结核抗体阳性（5）痰结核菌PCR阳性（6）肺外组织病理示结核病变（7）BAL液中检出抗酸杆菌（8）支气管或肺部组织活检示结核病变2021/7/950七、诊断20

17、21/7/951 诊断的记录程序 1临床类型、病灶部位 2痰菌检查：涂、集、培、无痰、未查 3初治、复治 4并发症（自发性气胸、肺不张） 5. 并存病（矽肺、糖尿病） 6. 手术（肺叶切除、胸廓形成术）2021/7/952例：原发型肺结核 右中 涂（-），初治 继发型肺结核（浸润性） 双上 涂（+）复治 血行播散型肺结核（急性） 涂（+）初治 继发型肺结核（纤维空洞） 双上涂（+） 复治 右自发性气胸 糖尿病2021/7/953八、鉴别诊断2021/7/9541大叶性肺炎（与干酪性肺炎鉴别 ) 支原体肺炎（与浸润型肺结核鉴别） 2慢性阻塞性肺病 ( 慢支肺气肿 )3支气管扩张4肺癌5慢性肺脓肿

18、6其他：伤寒、败血症、白血病等2021/7/955慢性阻塞性肺病(慢支肺气肿) （1）发病年龄较大 （2）慢性咳、痰、喘、炎 （3）体征：肺底湿啰音 （4）痰菌检查 （5）X检查2021/7/956 支气管扩张（1）中毒症状少（2）慢性咳嗽、咳痰、咯血（3）双下肺固定湿啰音（4）X线、CT检查2021/7/957 肺癌（1）年龄较大（2）咳嗽、咯血、胸痛、气促（3）PPD阴性（4）痰癌找细胞阳性（5）X线胸片（6）纤支镜2021/7/958九、并发症和并存病2021/7/9591肺外结核 骨、淋巴结、肾、子宫内膜 结核性脑膜炎 2肺结核损害 肺纤维化、 肺气肿、肺心病、气胸3 并存病 糖尿病、

19、矽肺、艾滋病2021/7/960十、治疗2021/7/961慢快A、快速繁殖INH、 SM 、 RFP 、EMBB、半静止(细胞内) PZA 、 RFP 、 INHC、半静止(偶然繁殖) RFP 、 INHD、休眠菌药物对不同代谢状态结核菌的作用2021/7/962（一）一般治疗（二）化学治疗1治疗原则：早期、联合、适量 规律、全程2抗结核药物 一线药：指抗菌作用强而副作用小 的主要药物，用于结核初治2021/7/963异烟肼（INH H） 为全价杀菌药 抑制DNA合成及阻碍细胞壁合成用 法： 成人0.3 qd （顿服）副作用： 肝损害、末梢N炎、精神兴奋 2021/7/964利福平（RFP

20、R） 全价杀菌剂 抑制菌体 RNA 聚合酶 阻碍 mRNA合成 用量 450600mg/天，空腹顿服 副作用 肝功能损害, 过敏反应, 急性肾衰2021/7/965吡嗪酰胺（PZA P） 半价杀菌药 吡嗪酸抑菌,杀灭吞噬细胞内、酸性环境中的结核菌 用量 1.52.0/天，分三次 副作用 胃肠不适、肝功能损害、高尿酸血症、关节痛2021/7/966链霉素（SM S） 半价杀菌剂 干扰酶的活性 阻碍蛋白合成 用量 0.751.0/天 IM ( AST ) 疗程 23 个月 副作用 (1) 对第八对颅神经损害 (2) 肾功能损害2021/7/967乙胺丁醇（EMB E） 强有力的抑菌剂 用量：0.7

21、51.0/日 p.o 副作用：球后视神经炎，肾功能损害2021/7/968二线药： 氨硫脲（TB1 T） 抑菌剂 用量：75100mg/天 副作用：胃肠道不适，肝损害，骨髓抑制 皮疹，肾功能损害 乙（丙）硫异菸胺（TH） 抑菌剂 用量：0.50.75/天 分23次 PO 副作用：胃肠道不适，肝损害等2021/7/969卡那霉素（KM K） 用量：0.751.0/天，分2次 im 副作用：同链霉素卷曲霉素（CPM Cp） 用量：0.751.0/天，分2次 im 副作用：同卡那霉素 2021/7/970氟嗪酸 对耐药结核菌有效 0.4g ， 分2次 p.o紫霉素 ( vm ) 2-4g/W，1-2

22、g/次，每周 2次 肌注环丝氨酸 ( cs ) 0.25g，每日2次 p.o （NS损害）2021/7/9713化疗方案 初治：新发现，未经治疗或治疗1月者 联合用药（二联、三联） 至少12种杀菌剂 每日用药方案 2 HRZE/4 HR 间歇用药方案 2 H3R3Z3E3/4 H3R3 2021/7/972 复治：目前结核病中复治者占1/4 (1) 初治失败：规律化疗6月，痰菌仍（） (2) 不规则化疗超过1个月者 (3) 稳定期肺结核又恶化或复发 原则 (1) 按痰菌药敏试验选用药 (2) 方案 每日用药方案： 2HRZSE/4-6HR 间歇用药方案： 2H3R3Z3S3E3/6H3R3E3

23、2021/7/973（三）对症治疗1中毒症状（发热） * PAS 812g iv drip * 强的松 510mg Tid 适用于中毒症状明显，渗出性胸膜炎 结核性脑膜炎，急性粟粒性结核，干酪性肺炎2咯血：少量100ml/天 中等：100500ml/天 大量500ml/天 少量：休息，小量镇静剂 安络血 10mg im Bid 或 5 mg p.o 大量：体位?取患侧卧位2021/7/974止血药 (1) 垂体后叶素 副作用：恶心、呕吐、腹痛、便意 禁忌：高血压、冠心病、孕妇 (2) 12%普鲁卡因 (3) 6氨基已酸 (4) 止血芳酸* 支气管动脉栓塞术2021/7/975左支气管动脉破裂处

24、出血，栓塞后出血停止 2021/7/9763窒息的抢救 (1) 卧位，吸氧，烦躁者用镇静药 (2) 头低脚高，45俯卧位 (3) 止血药 (4) 气囊导管、人工气腹、纤支镜 (5) 出血多可少量输血 (6) 外科手术 咯血500ml/24h， 200ml/次 反复有窒息史 2021/7/977十、结核病控制 策略与措施2021/7/9781.全程督导化学治疗 2.病例报告和转诊3.病例登记与归口管理4.接种卡介苗2021/7/979接种卡介苗 卡介苗（BCG）是活的无毒力牛型结核菌疫苗，接种后，使人产生获得性免疫力（1）对象 *未受感染的新生儿、儿童、青少年 *复种：城市和农村中7岁儿童 农村

25、中12岁儿童（2）方法 左上臂三角肌外缘下端皮内注射0.1ml2021/7/980小结 肺结核病是由结核杆菌引起的慢性呼吸道传染病。临床过程缓慢，表现结核中毒症状，咳嗽、咯血、胸痛、呼吸困难等，胸部X线检查和结核菌素试验有助诊断，确诊有赖痰检出结核菌。早期、联合适量、规律、全程用药可使病人完全治愈 2021/7/981思考题1.试述肺结核临床分型和各型特点。2.诊断肺结核主要依据有哪些？3.肺结核常用化疗方案有哪些？4.肺结核并大咯血如何处理？2021/7/982再 见2021/7/983病理（渗出）2021/7/984病理（增殖）2021/7/985 病理（变质）2021/7/986三种病变均有的胸片2021/7/987继发型肺结核（空洞）有环形边界透光区2021/7/988慢性纤维空洞性肺结核2021/7/989继发型肺结核淡薄、云雾状、模糊2021/7/990急性与亚急性粟粒状肺结核 2021/7/991原发综合征2021/7/992原发性肺结核好发部位2021/7/993继发性肺结核好发部位2021/7/994肺门淋巴结结核与中央型肺癌的鉴别2021/7/995结核球与周围型肺癌的鉴别2021/7/996细菌性肺炎与干酪性肺炎的鉴别2021/7/997肺脓肿与肺结核的鉴别2021/7/998肺野分区示意图2021/7/999结核菌素试验2021/7/91