最新 儿童哮喘诊断与治疗

1、儿童哮喘诊断与治疗首都儿科研究所陈育智2021/4/261Comparison of asthma prevalence among different administrative districts in the 1990-and 2000-surveys2021/4/262The identity of asthma diagnosis between the 1990-and 2000-survey2021/4/263 哮喘诊断和治疗不足 -是一个普遍的问题全世界范围内都存在哮喘未能得到充分诊断的问题在儿童和成人的流行病学调查中不断提示哮喘诊断不清，其结果导致治疗的不当(GINA200

2、2)2021/4/264 支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞和 T 淋巴细胞、嗜中性粒细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。这种慢性炎症导致气道反应性的增加，并引起反复发作的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作、加剧，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，多数患儿可自行缓解或经治疗缓解。哮喘的定义2021/4/265哮喘发作的危险因素易患因素特应性性别致病因素室内致敏原室内螨动物过敏原蟑螂过敏原真菌室外致敏原花粉真菌职业致敏诱发因素呼吸道感染小样出生儿饮食空气污染户外污染户内污染吸烟被动吸烟主动吸烟2021/4/266The Modern Vie

3、w of AsthmaSmooth muscle hypertrophy/hyperplasiaAntigen, etc.MacrophageMast cellT lymphocyteNeutrophilEosinophilMucus plugGoblet cell dischargeEpithalial sheddingGoblet cell hyperplasiaSubepithrlial fibrosisVasodilatationNew vesselsSensory nervePlasma leakOedemaEfferent nerveAirway contriction2021/4

4、/267哮喘的长期管理确定诊断向病人或家属询问：病人是否有下列情况喘息反复发作？夜间或晨起是否有剧烈的咳嗽或喘息？运动后咳嗽或喘息？暴露于空气中的过敏原或花粉后出现咳嗽，喘息或胸闷？感冒“下侵胸部”或需要十天以上才能好转？服用哮喘药物？病人需要多长时间服用一次？ 用呼吸量测定法或峰流速仪测定肺功能。2021/4/268风流速仪的使用2021/4/269哮喘诊断程序病史, X-Ray，过敏原皮试最大呼气流量及其变异率（ PEF）肺功能（FEV1）支气管扩张剂试验（ FEV1%）气道反应性测定（PC/PD20-FEV1）血特异性IgE(食物和吸入过敏原）测定诱导痰 Eos 计数抗哮喘的试验性治疗2

5、021/4/26109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:02:24 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/122022/7/122022/7/12202

6、2/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12诊断标准儿童哮喘（1）反复发作的的喘息、气促、胸闷或咳嗽；（2）发作时双肺闻及散在或弥漫性以呼气相为 主的哮鸣音，呼气相延长；（

7、3）支气管舒张剂有显著疗效；（4）除外其他疾病所引起的喘息、气促、胸闷 或咳嗽 ；2021/4/26129、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/122022/7/122022/7/127/12/2022 9:02:24 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/122022/7/122022/7/12Jul-2212-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/122022/7/122022/7/12Tuesday, July 12, 202213、生气是拿

8、别人做错的事来惩罚自己。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/127/12/202214、抱最大的希望，作最大的努力。12 七月 20222022/7/122022/7/122022/7/1215、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/122022/7/122022/7/127/12/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/122022/7/1212 July 202217、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/122022/7/122022/7/122022/7/12诊断标准儿童哮喘(所有年龄组）（5） 对于症

9、状不典型的患儿，同时在肺部闻及哮鸣音者，可酌情采用以下任何1项支气管舒张试验协助诊断；如果肺部未闻及哮鸣音，且FEV175%者，可做支气管激发试验或运动试验，若阳性可诊断为哮喘:2021/4/2614支气管舒张实验（1）速效2受体激动剂溶液或气雾剂（2）以0.1%肾上腺素0.01ml/kg皮下注射 （最大不超过0.3ml/次） 在进行以上任何1种试验后的1530分钟内，如果喘息明显缓解，哮鸣音明显减少者为阳性。6岁以上患儿若有条件可在治疗前后测呼气峰流速（PEF）或第1秒用力呼气容积（FEV1），治疗后上升15%者为阳性 2021/4/2615 以下情况应注意 一些年幼儿其发病的最初症状是反复

10、或持续性咳嗽，或在呼吸道感染时伴有喘息，经常被误诊为支气管炎或肺炎（包括急性呼吸道感染ARI），并被给予无效的抗生素或镇咳药物治疗。此时给予抗哮喘药物治疗是有益的，并有助于诊断婴幼儿期哮喘，故具有以上特点的婴幼儿还是可以采用婴幼儿哮喘的诊断名称。2021/4/2616如果病人反复感冒，发展到下呼吸道，或持续10天以上才恢复，使用抗哮喘药物治疗后才好转，则应考虑哮喘。如果按照哮喘治疗效果不理想时，应排除支气管异物、支气管淋巴结结核、先天性上下气道畸形、心源性哮喘等可具有喘息、气促或胸闷的疾病。 以下情况应注意 2021/4/2617诊断标准咳嗽变异性哮喘（1）持续咳嗽1月，常在夜间和（或）清晨发

11、作、运动、遇冷空气或闻到特殊气味后加重，痰少，临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效（2）支气管舒张剂治疗可使咳嗽发作缓解 （基本诊断条件）（3）有个人或家族过敏史， 过敏原（变应原）检测阳性可作辅助诊断（4）排除其它原因引起的慢性咳嗽2021/4/2618哮喘的分期 为了便于规范化治疗和管理，根据患儿临床表现，将哮喘全过程划分为急性发作期（exacerbation）、慢性持续期（persistent）及临床缓解期（remission）。临床缓解期是指哮喘患儿症状、体征消失，FEV1或PEF80%预计值，并维持4周以上 2021/4/2619治疗前哮喘病情严重程度评估 包括新发生的哮喘患

12、儿和既往已经被诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗的患儿 一般根据治疗开始前1个月内喘息发作的频率、程度、肺功能情况进行评估，分为4级 2021/4/2620 治疗前严重程度评估日间症状 夜间症状 PEF%或FEV1%PEF变异率 一级轻度间歇1次/周发作间歇无症状 2次/月80%1次/周但2次/月80%2030% 三级中度持续 每日有症状影响活动 1次/周6080%30% 四级重度持续 持续有症状体力活动受限 频繁60%30% 2021/4/2621治疗期间严重程度分级 当患儿已经处于规范化治疗期间，哮喘病情严重程度的分级，则应根据其目前的严重程度和目前的治疗级别进行综合判断2021/4/262

13、2 治疗期间严重程度分级 目前严重程度分级原 先 治 疗 级 别 轻度间歇轻度持续中度持续重 新 综 合 判 断 分 级 轻度间歇轻度间歇或持续轻度持续中度持续轻度持续轻度持续中度持续重度持续中度持续中度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续重度持续2021/4/2623全球哮喘防治创议(GINA 2002年)速效吸入型2受体激动剂短效口服2受体激动剂抗胆碱能药物甲基黄嘌呤全身性皮质激素吸入型糖皮质激素吸入长效2激动剂口服长效2激动剂抗白三烯药物甲基黄嘌呤色甘酸钠/尼多克罗米全身激素减量疗法哮喘的药物治疗快速缓解用药长期控制用药2021/4/2624治疗原则1.坚持长期、持续、规范、个体

14、化治疗原则2.发作期快速缓解症状：平喘、抗炎 缓解期防止症状加重或反复：抗炎、降低气道高反应性、防止气道重塑、避免触发因素、做好自我管理 2021/4/2625长期规范化治疗方案根据哮喘的严重程度决定开始剂量，如治疗初期选择较大剂量吸入型糖皮质激素，应在13个月的时间较快减量到能控制哮喘发作的本级别中最适有效剂量在各级治疗中，每13个月审核一次治疗方案，一旦症状得到控制应巩固至少3个月，然后降级治疗，直至确定维持哮喘控制的最小剂量如果哮喘没有得到控制，要立即升级治疗，但首先要检查患儿吸药技术、遵循用药方案的情况（避免变应原和其它促发因素）等，此即哮喘的阶梯式治疗方案 2021/4/2626LA

15、BA2021/4/2627 儿童哮喘（5岁）长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效2受体激动剂和/或抗胆碱能药物，但1天内不应超过34次。分级长期控制药物其他治疗选择一级轻度间歇 部分患儿可吸入低剂量糖皮质激素 100200g/日 按需口服或吸入支气管舒张剂或 白三烯调节剂2021/4/2628 儿童哮喘（5岁）长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效2受体激动剂和/或抗胆碱能药物，但1天内不应超过34次。分级长期控制药物其他治疗选择二级轻度持续 吸入糖皮质激素 100400g

16、 / 日 （或+ 吸入长效2受体激动剂） 白三烯调节剂或 缓释茶碱或 吸入色甘酸钠2021/4/2629 儿童哮喘（5岁）长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效2受体激动剂和/或抗胆碱能药物，但1天内不应超过34次。分级长期控制药物其他治疗选择三级中度持续 吸入糖皮质激素 200400g /日 + 吸入长效2受体激动剂 吸入糖皮质激素 400600g /日 吸入糖皮质激素200400g /日 + 缓释茶碱或 吸入糖皮质激素200400g /日+ 口服长效2受体激动剂或 吸入糖皮质激素200400g /日+ 白三烯调节剂2021/4/2

17、630 儿童哮喘（5岁）长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效2受体激动剂和/或抗胆碱能药物，但1天内不应超过34次。分级长期控制药物其他治疗选择四级重度持续 吸入糖皮质激素400800g /日 + 吸入长效2受体激动剂 吸入糖皮质激素800g/日 如需要时可加用以下1种或多种药物 缓释茶碱 白三烯调节剂 口服长效2受体激动剂 口服糖皮质激素2021/4/2631 儿童哮喘（5岁）长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效2受体激动剂和/或抗胆碱能药物，但1天内不应超过34次。分

18、级长期控制药物其他治疗选择一级轻度间歇 部分患儿可吸入低剂量糖皮质激素 100200g/日 按需口服或吸入支气管舒张剂或 白三烯调节剂2021/4/2632 儿童哮喘（5岁）长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效2受体激动剂和/或抗胆碱能药物，但1天内不应超过34次。 分级长期控制药物其他治疗选择二级轻度持续 吸入糖皮质激素 100400g / 日 口服缓释茶碱或白三烯调节剂或吸入色甘酸钠pMDI 10mg ，每日23次 2021/4/2633 儿童哮喘（5岁）长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解

19、症状，应该使用吸入型速效2受体激动剂和/或抗胆碱能药物，但1天内不应超过34次。 分级长期控制药物其他治疗选择三级中度持续 吸入糖皮质激素 400600g /日吸入糖皮质激素400600g /日+缓释茶碱或吸入糖皮质激素400600g /日+口服长效2受体激动剂或吸入糖皮质激素400600g /日+白三烯调节剂 2021/4/2634 儿童哮喘（5岁）长期治疗方案 在所有等级中，除了每日规则地使用控制治疗药物外，如果需要缓解症状，应该使用吸入型速效2受体激动剂和/或抗胆碱能药物，但1天内不应超过34次。 分级长期控制药物其他治疗选择四级重度持续吸入糖皮质激素600800g /日或雾化吸入布地奈

20、德悬液0.51 mg，每日2次如需要时可加用以下1种或多种药物缓释茶碱白三烯调节剂口服长效2受体激动剂口服糖皮质激素 2021/4/2635注 意以上每日吸入糖皮质激素的用量是参照布地奈德，常用吸入型糖皮质激素的每日用量与互换关系见下表咳嗽变异型哮喘按轻度间歇处理哮喘伴有鼻炎、鼻窦炎等时，应给予相应治疗，如合并有细菌感染可应用相应的抗生素轻度间歇发作患儿，一旦出现严重哮喘发作，则按中度持续（三级）或重度持续（四级）方案治疗参照药物吸入装置的应用部分的内容5岁以下的重度持续性哮喘患儿可以雾化吸入布地奈德悬液0.51 mg，每日2次 2021/4/2636急性发作期治疗处理 哮喘急性发作时的治疗主

21、要根据急性发作的严重程度及对初始治疗措施的反应，在原基础上进行个体化治疗（图1） 2021/4/2637图1 急性发作的住院治疗初始评估 病史、体格检查（听诊、使用辅助呼吸肌呼吸、心率、呼吸频率、PEF或FEV1、血氧饱和度、危重病人测动脉血气，以及其它必要的检查） 初始治疗 通常用雾化器吸入速效2受体激动剂，1小时内每20分钟一次 吸氧使血氧饱和度95% 无即刻反应，或病人近期口服糖皮质激素，或为严重发作，则给予全身性糖皮质激素 治疗中禁用镇静剂 2021/4/2638 重新评估体检、PEF或FEV1、血氧饱和度、 其它必要检查 中度发作PEF达预计值或个人最佳值的 6080% 体格检查：中

22、度症状，使用辅 助呼吸肌呼吸每60分钟吸入速效2受体激 动剂 考虑使用全身性糖皮质激素 在有改善的情况下，继续治疗 13小时 重度发作PEF70%无呼吸窘迫血氧饱和度 95% 12小时内疗效不完全病史：高危病人体格检查：轻至中度 症状 PEF70%血氧饱和度无改善 1小时内疗效差病史：高危病人体格检查：重度症状、嗜睡、意识模糊 PEF 45mmHg PaO2预计值或个人最佳值得60%，维持用口服/吸入型药物 转入重症监护病房如在612小时内无改善 2021/4/2641降级治疗 每1-3月审核一次治疗方案，如果哮喘控制最少已达3个月，就可以逐渐降级治疗。2021/4/2642升级治疗 如果控制

23、没有达到，要考虑升级治疗，但最先应该： 审核病人用药技术及遵循用药计划的情况和环境控制情况 （ 避免变应原和其他触发因素）2021/4/2643临床缓解期的处理 为了巩固疗效，维持患儿病情长期稳定，提高其生活质量，应加强临床缓解期的处理1.鼓励患儿坚持每日定时测量PEF、监测病情变化、记录哮喘日记2.注意有无哮喘发作先兆，如咳嗽、气促、胸闷等，一旦出现应及时用药以减轻哮喘发作症状3.病情缓解后应继续吸入最小的有效维持量的糖皮质激素，至少6个月3年或更长4.根据患儿具体情况，包括了解诱因和以往发作规律，与患儿及家长共同研究，提出并采取一切必要的切实可行的预防措施，包括避免接触过敏原（变应原）、避

24、免哮喘发作、保持病情长期控制和稳定 2021/4/2644吸入方法 是目前哮喘治疗的最好方法，吸入的药物可以较高浓度直接到达病变部位，因此起效迅速，且因所用药物剂量较小，即使有极少量药物进入血液循环，也可在肝脏迅速灭活，全身不良反应极轻，故应大力提倡。吸入方法因年龄而异，医护人员应训练指导患儿正确掌握吸入技术，以确保疗效。 2021/4/26454岁以下： 采用有活瓣的带面罩的储雾罐（spacer）吸入压力定量气雾剂（pMDI），或用气流量6L/min的氧气或压缩空气（空气压缩泵）作动力，通过雾化器吸入溶液46岁： 除应用雾化溶液吸入外，可采用有活瓣的储雾罐辅助吸入pMDI，部分患儿可用干粉吸

25、入器6岁以上： 可应用涡流式吸入器（tuberhaler）、准纳器（diskus）及旋转式吸入器（spinhaler）吸入干粉剂。有的患儿虽然已能使用pMDI，但常有技术错误，应用pMDI时指导正确的吸入方法十分重要；也可用有活瓣的储雾罐吸入pMDI2021/4/2646哮喘和鼻炎常同时存在过敏性鼻炎应该是哮喘的危险因素之一对同时患有上、下呼吸道疾病的患者，应根据疗效和安全性，采用综合的治疗方案呼吸道过敏性疾病发病机制认识不断更新治疗策略已有所改进2021/4/2647哮喘和鼻炎常同时存在早期治疗可降低气道高反应性早期治疗能显著改善哮喘患者的咳嗽和哮喘发作次数早期治疗能显著改善晚上哮喘症状评分

26、过敏性鼻炎也可引起气道高反应性气道高反应是哮喘的重要特征之一早期治疗过敏性鼻炎的临床意义2021/4/2648患儿，女，11岁，就诊日期：2001年8月22日主诉：持续咳喘2年9个月，加重3周现病史：2年9个月前，因感冒开始出现咳嗽，伴喘息，每天均有发作。不伴鼻塞、流涕、打喷嚏。曾在北京各医院诊断为哮喘，并间断吸入普米克气雾剂和沙丁胺醇气雾剂，因吸入效果不佳，且经济困难，开始自购异丙肾上腺素气雾剂，并在当地卫生所给予口服强的松片剂，患儿急性发作时曾连续肌注丁胺卡那（量不详）、地塞米松5mg，十天后患儿体重渐渐增加。就诊前3周咳喘加重，来我科就诊。既往史：无湿疹，食物及药物过敏史。家族史：无哮喘

27、及过敏史。病例分析2021/4/2649查体：PEFR吹不动，身高144cm，体重61kg，喘息貌，呼吸26次/分，呼气延长，三凹征，两肺呼吸音减弱，满布哮鸣音，心音有力，律齐，腹软，肝脾肋下未触及。诊断：支气管哮喘（重度）治疗经过：普米克都保400ug Tid,顺尔宁10mg Qd, OxiS Tub 9ug Bid, Ventolin 200ug Prn,强的松片15mg Tid 并渐减量。目前该患儿PEFR:300350L/min. 日常活动不受影响，剧烈运动时伴轻喘。OxiS Tub减为4.5ug Bid。病例分析2021/4/2650肺功能数据2021/4/2651肺功能数据2021

28、/4/2652肺功能数据2021/4/2653肺功能数据2021/4/2654Lung Function First VisitTwo-Month LaterOne-Year Later2021/4/2655哮 喘 的 教 育 和 管 理 哮喘是一种慢性疾病，通过对患儿及家长进行哮喘基本防治知识的教育，调动其对哮喘防治的主观能动性，提高依从性，避免各种触发因素，巩固治疗效果，提高生活质量。同时，加强对医护人员的教育并更新其哮喘防治知识，也是哮喘防治中不可缺少的一环节。 2021/4/26561.教育病人配合哮喘管理计划并与医生成伙伴关系。2.用临床症状、同时可能的话用客观的肺功能测量的方法来评估和监测哮喘的严重程度。3.回避或控制哮喘的触发因素。4.制定管理慢性哮喘的的个体化医疗计划。5.制定管理急性发作期哮喘的医疗计划。6.提供定期随访保健。通过“哮喘管理计划的六个部分” 能有效地控制哮喘2021/4/2657学校教育健康之路提高哮喘儿童和校医的哮喘防治知识帮助小学哮喘儿童走向健康之路通过校医、护士、医生、家长建立哮喘护理的伙伴关系来帮助学校控制哮喘探索一种适合我国国情的能够深入到社区和基层