医院2015年度城乡居民基本医疗保险管理方案

1、*医院2015年度城乡居民基本医疗保险管理方案根据*县人力资源和社会保障局关于制定2015年基本医疗保险付费总额控制的通知，（*人社发20156号）精神，及*县基本医疗保险定点医疗机构补充协议（2015年度），为进一步加强医疗质量安全管理，进一步开展好“三好一满意”工作、继续开展好抗菌药物临床应用专项整治活动、切实落实好上级文件精神，充分做好临床“四合理”，让老百姓真正得实惠。特制定本方案。一、目标1.进一步全面提高我院医疗质量水平，强化医疗安全，全面围绕达标核心工作，按照一级甲等医院要求进一步为广大患者服好务。2.进一步加强核心制度学习及相关法律、法规、规章制度的学习，使人人熟知医疗原则，依

2、法执业。3.进一步落实好临床“四合理”要求。4.进一步开展好抗生素专项整治活动，达到临床合理使用抗生素的要求。5.规范医保患者住院行为，切实贯彻落实城乡居民基本医疗保险制度各项文件精神，提高参保患者住院受益水平。二、政策宣传1.医院在醒目位置设立城乡居民基本医疗保险政策宣传栏，明确详细宣传城乡居民基本医疗保险相关政策。2.医院在公示栏上公示参保患者报账信息，及时变更报账信息。三、门诊、住院管理1.各科认真贯彻落实参保患者入、出院流程。2.严禁挂床住院、虚假住院、冒名顶替住院。做好参保住院患者的管理工作，宣传解释住院的相关制度。参保住院患者住院前三日内无特殊原因及时上传实时监控记录。72小时内无

3、实质性检查治疗、连续两次检查病人不在医院住院、连续向医院请假2天以上等情况视同挂床住院。主管医师为第一责任人，医保办切实履行好稽查、监督管理职责。3严格控制城镇职工住院次均费用1700元，城乡居民住院次均费用1700元。均次住院药品占总费用比例55%，均次住院个人支付比例：城镇职工30%，城乡居民小于等于37%。医保目录外用药8%，医保转诊转院率4%，二次返院不少于14天。4.加强外伤住院病人管理，主管医师应了解外伤情况并据实做好记录，核实是否属于报销范围。4.严禁以任何形式套取门诊统筹补偿费用。门诊治疗信息应及时、准确记录、上传，并需患者亲自签字确认。5.我院承担为全镇患者提供医疗服务的责任

4、，认真落实好门诊一般诊疗费制度，登记信息详细、准确可靠。6.门诊就诊率：杜绝分解门诊人次出现就诊率不合理增长。四、临床“四合理”管理切实落实好“合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费”四合理要求，根据城乡居民基本医疗保险“四合理”政策严格管理各科室。五、临床抗生素管理严格执行抗菌药物临床应用指导原则，落实抗菌药物分级管理制度，医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方使用率不超过20%”。从2014年起，严格执行抗菌药物使用规定，我院住院患者抗菌药物使用率以60% 为基数，门诊患者抗菌药物处方使用率以20%为基数，超过基数而导致基本医疗保险事业管理局处罚的由相关科室承担。

5、六、报销范围管理2015年全县合作医疗实行“门诊统筹住院统筹”补偿模式。政策如下：（一）参保患者住院补偿我院起付线为200元，报付比为85%。（二）参保患者门诊统筹补偿使用原则：参保居民在县门诊定点医疗机构确因疾病需门诊治疗而发生的门诊医药费用及参合农民在其它公立医疗机构发生的门诊检查、治疗费用的补偿：门诊统筹基金以镇乡为单位实行“总额包干、超支不补”，对病人实行“按比例核算，人均年度封顶”的补偿方式，控制门诊费用的不合理增长。门诊统筹资金参合户内成员可共享。普通门诊费用未报销者，自动累积到下年使用。在医保门诊政策未修改之前，以后年度个人门诊账户未报销的将自动结转下年使用。（三）不予补偿的疾病

6、及诊疗服务项目1.服务项目类（1）院际会诊费、远程会诊费、专家门诊挂号费、病历工本费和费用清单费、病历查阅和复印费。（2）就（转）诊交通费、救护车费；出诊费、院前急救费、检查加急费、治疗（含手术）加急费、点名手术附加费、自请特别护理等特需医疗服务费用。（3）空调费、电视费、电话费、电炉（燃气）费、损坏公物赔偿费、特需生活服务费；陪住费、护工费、洗理费。2其他（1）应当由第三方负责支付的，如：车祸等：（2）因犯罪，酗酒，吸毒，自杀，自残，打架斗殴，性病等造成的（3）在境外就医的（4）超出药物目录，诊疗项目和医疗服务设施范围目录范围的（5）计划生育手术与并发症治疗。人工流产、刮宫引产医疗费用。（6

7、）应由公共卫生负担的。（7）因公受伤等应当从工伤保险基金支付的（8）与本次疾病治疗方案无关的检查、治疗、药品、材料费用。（9）弄虚作假产生的全部费用及违反物价规定标准的所有费用。（10）各种原因中毒(含自误)事故（农业生产杀虫工作中经皮肤吸收中毒、幼儿自误除外），地震、矿难、跨塌方、泥石流、水灾（儿童溺水除外）、火灾（见义勇为及儿童除外）、烫伤（非人为因素及儿童除外）爆炸等不可抗拒性的灾害事故。七、处罚规定1、医保办定期和不定期开展现场督查，发现在收治参保病人入院时，有不严格把握住院指征，或举报发现有挂床住院、不合理用药者，将以该患者产生的医疗费的25倍处罚其主管医生。2、发现有借证住院（或假

8、冒），将以该患者产生的医疗费的5倍处罚其主管医生。3、发现不每日发放参保病人一日清单的，将以每人次100元的标准对护理组处罚。4、参保病人在治疗过程中，发生病案内有收费项目但无检查或减少检查项目、化验、治疗、手术项目或发生药品替换和未使用情况，将以其项目产生费用的5倍对其相关人员处罚。5、各级各类医保审核中剔除的违规费用，按实际扣款额度扣到其相关科室或个人。6、有下列违规行为之一者，除对直接责任人或科室处罚外，可视情节轻重给予当事人行政处分、给予科室负责人经济处罚和行政处分：（1）给予持非本人社会保障卡的人员使用、享受社会保险住院医疗待遇，造成社会保险基金损失（由社保部门检查发现的住院冒卡就医，除将记账改为自费外，直接责任人或科室承担社保部门下达的全部经济处罚）；（2）做假病历：在病历上编造参保人的基本情况和诊疗情况，使病历内容与真实情况不相符；（3）疾病诊断、治疗转归等方面弄虚作假；（4）利用电脑系统盗取社保统筹基金或盗用社会保险信息，将医疗费用记入他人名下；（5）虚