病理生理学ppt课件-第十四章--肾功能不全

1、病理生理学第十四章 肾功能不全学习目标1. 掌握：肾功能不全、急性肾功能衰竭、慢性肾功能衰竭、尿毒症、肾性骨营养不良和肾性高血压等的概念；急性肾功能衰竭的发病机制和少尿型急性肾功能衰竭时机体功能代谢的主要变化及其机制；慢性肾功能衰竭时机体的主要变化及其发生机制。学习目标2. 熟悉：肾功能不全的基本发病环节；急性肾功能衰竭的原因和分类、功能性与器质性肾功能衰竭的特点、非少尿型急性肾功能衰竭的特点；慢性肾功能衰竭的病因、发病机制和发展进程；尿毒症时机体功能和代谢的主要变化。3. 了解：急、慢性肾功能衰竭和尿毒症的防治原则及常用的透析疗法；尿毒症毒素在尿毒症发病机制中的作用。肾脏是人体重要的生命器官

2、，具有排泄体内代谢产物、药物和毒物以及调节水、电解质、酸碱平衡的功能，在维持机体内环境稳定中发挥重要作用。此外，肾脏还有多种内分泌功能，即产生肾素、前列腺素、促红细胞生成素、l，25-(OH)2D3等活性物质；而且可灭活一些激素，如甲状旁腺激素、胃泌素等。如果具有多种功能的两侧肾脏出现障碍，必然影响机体的正常功能和代谢活动，甚至可危及生命。当各种病因引起肾功能严重障碍时，人体内环境就会发生紊乱，其主要表现为代谢产物在体内蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，并伴有尿量和尿质的改变以及肾脏内分泌功能障碍引起一系列病理生理变化，这一病理过程被称为肾功能不全(renal insufficiency)。根据

3、发病的缓急和病程的长短，肾功能不全可分为急性和慢性两种。肾功能不全发展到严重阶段，称为肾功能衰竭。无论急性或慢性肾功能衰竭，发展到最严重阶段均表现出全身中毒症状，即以尿毒症告终。第一节 肾功能不全的基本发病环节一、肾血流量减少肾血流量的多少由全身血容量、平均动脉压和肾血管的舒缩状态所决定。肾血管具有自身调节特性，当全身平均动脉压波动在80 mmHg180mmHg时，通过肾脏的自身调节，肾脏血液灌流量仍可维持相对恒定。第一节 肾功能不全的基本发病环节一、肾血流量减少但当平均动脉压低于60mmHg时，肾脏血液灌流量即明显减少，并有肾小动脉的收缩，因而可使肾小球滤过率（GFR）减少，并且长时间持续缺

4、血缺氧可使肾小管发生变性、坏死，从而促进肾功能不全的发展。第一节 肾功能不全的基本发病环节二、肾小球滤过功能障碍肾脏滤过功能以肾小球滤过率（GFR）来衡量，正常约为125ml/min。GFR除受肾血流量影响外，肾小球有效滤过压、肾小球滤过膜的面积和滤过膜通透性等因素的改变也会导致肾小球滤过功能障碍，引起肾功能异常。第一节 肾功能不全的基本发病环节（一）肾小球有效滤过压降低 肾小球有效滤过压肾小球毛细血管血压（肾小球囊内压血浆胶体渗透压）。在大量失血、脱水等原因引起休克时，由于全身平均动脉压急剧下降，而肾小球毛细血管血压也随之下降，故肾小球有效滤过压降低，GFR减少。第一节 肾功能不全的基本发病

5、环节（一）肾小球有效滤过压降低 肾小球入球及出球小动脉的舒缩状态，也会影响肾小球有效滤过压及滤过率。当入球小动脉舒张或出球小动脉收缩时，可提高肾小球毛细血管血压，故GFR增多反之，当入球小动脉收缩或出球小动脉舒张时，则会降低肾小球毛细血管血压而使GFR减少。第一节 肾功能不全的基本发病环节肾小球囊内压一般比较恒定，然而在尿路梗阻，管型阻塞肾小管以及肾间质水肿压迫肾小管时，则会引起囊内压升高，肾小球有效滤过压降低，原尿形成减少。血浆胶体渗透压的变化对肾小球有效滤过压的影响并不明显。第一节 肾功能不全的基本发病环节（二）肾小球滤过面积减少 在病理条件下，肾小球的大量破坏，可引起肾小球滤过面积和GF

6、R的减少。如在慢性肾炎引起肾小球大量破坏后，因肾小球滤过面积极度减少，故可使GFR明显减少而导致肾功能衰竭。第一节 肾功能不全的基本发病环节（三）肾小球滤过膜的通透性改变 肾小球滤过膜具有三层结构组成，即肾小球毛细血管内皮细胞、基底膜和肾小球囊的脏层上皮细胞(足细胞)。当炎症、缺氧等因素使内皮细胞肿胀和炎性渗出物堆积，可降低滤过膜的通透性，引起GFR降低。第一节 肾功能不全的基本发病环节（三）肾小球滤过膜的通透性改变 但是近年发现，肾小球滤过膜通透性与其完整性和表面所带电荷有关在炎症、损伤和免疫复合物作用下，可破坏滤过膜的完整性或降低其所带负电荷，从而使其通透性增高，使血浆蛋白滤出增多肾小球滤

7、过膜的通透性增高是引起蛋白尿的重要原因第一节 肾功能不全的基本发病环节三、肾小管功能障碍肾小管具有重吸收、分泌和排泄的功能。在肾缺血、缺氧、感染及毒物作用下，可以发生肾小管上皮细胞变性甚至坏死，从而导致泌尿功能障碍。醛固酮、抗利尿激素、心钠素及甲状旁腺激素作用下，也会发生肾小管的功能改变。由于肾小管各段的结构和功能不同，故各段受损时所出现的功能障碍各异。第一节 肾功能不全的基本发病环节（一）近曲小管功能障碍 肾小球滤液中60%70%的钠以等渗形式由近曲小管主动重吸收；同时，近曲小管上皮细胞内分泌H+以利碳酸氢钠的重吸收此外，葡萄糖、氨基酸、磷酸盐、尿酸、蛋白质、钾盐等经肾小球滤过后，绝大部分也

8、由近曲小管重吸收因此近曲小管重吸收碳酸氢钠功能障碍时，可引起肾小管性酸中毒第一节 肾功能不全的基本发病环节（二）髓袢功能障碍 髓袢功能在尿液浓缩的过程中起着重要作用。髓袢功能障碍时，肾髓质的高渗环境受到破坏，原尿浓缩发生障碍，可出现多尿、低渗或等渗尿。第一节 肾功能不全的基本发病环节（三）远曲小管和集合管功能障碍 远曲小管在醛固酮的作用下，能分泌H+、K+和NH3，并与原尿中的Na+进行交换，在调节电解质和酸碱平衡方面起重要作用。远曲小管功能障碍可导致钠、钾代谢障碍和酸碱平衡失调。远曲小管和集合管在抗利尿激素的作用下，完成对尿的浓缩和稀释。若集合管功能障碍，可出肾性尿崩症。第一节 肾功能不全的

9、基本发病环节四、肾脏内分泌功能障碍（一）肾素-血管紧张素-醛固酮系统 肾脏通过肾素-血管紧张素-醛固酮系统参与调节血压和水、钠代谢。在休克、脱水等肾前性因素作用时，肾素-血管紧张素-醛固酮系统活性即可增加，从而可提高平均动脉压，促进钠水潴留，因而具有代偿意义。第一节 肾功能不全的基本发病环节（一）肾素-血管紧张素-醛固酮系统 但如血管紧张素形成过多，作用延续过久，则也可因肾脏血管的过度收缩而使肾小球血液灌流量和GFR显著减少，从而造成肾脏泌尿功能严重障碍。肾脏疾病如肾小球肾炎、肾小动脉硬化症等，均可使肾素-血管紧张素系统活性增强，从而引起肾性高血压，醛固酮分泌过多，则是造成体内钠、水潴留的重要

10、发病因素。第一节 肾功能不全的基本发病环节（二）促红细胞生成素 促红细胞生成素（EPO）是由肾脏产生的一种激素，具有促进骨髓造血干细胞分化成原始红细胞，加速幼红细胞增殖分化，促进血红蛋白合成等作用。肾脏疾病时常伴有贫血，其发生机制与肾实质的破坏使EPO形成减少有关。第一节 肾功能不全的基本发病环节（三）前列腺素 肾髓质间质细胞可合成前列腺素E2（PGE2）、A2（PGA2）、和F2（PGF2）。其中PGE2、PGA2具有扩张肾血管、降低外周阻力和促进排钠、排水的作用。因此目前认为肾内PGE2、PGA2形成不足可能是引起肾性高血压的发病因素之一。第一节 肾功能不全的基本发病环节（四）1, 25-

11、二羟维生素D3 1, 25-二羟维生素D3（1, 25-(OH)2-D3）是维生素D3的活化形式，在肝细胞微粒体中经25-羟化酶系统在C-25中羟化而生成25-(OH)-D3, 然后25-(OH)-D3在肾脏近曲小管上皮细胞线粒体中，经1-羟化酶系进一步羟化生成1, 25-(OH)2-D3。第一节 肾功能不全的基本发病环节（四）1, 25-二羟维生素D3 1, 25-(OH)2-D3具有促进肠道对钙、磷的吸收，促进成骨作用等生理功能。在慢性肾功能衰竭时，由于肾脏生成1，25-(OH)2-D3减少，故肠道对钙的吸收减少，因而可发生低钙血症，成为发生肾性骨营养不良的主要原因。第一节 肾功能不全的基

12、本发病环节（五）其他 肾脏可合成产生内皮素、NO等血管活性物质，它们以旁分泌和自分泌形式作用于局部肾血管。在疾病过程中，参与肾功能不全的发生、发展过程。第二节 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)是指各种原因在短期内（数小时至数日）引起肾脏泌尿功能急剧障碍，以致机体内环境出现严重紊乱的病理过程临床上主要表现为肾排泄功能障碍和调节功能障碍，包括水中毒、氮质血症、高钾血症和代谢性酸中毒，多数病人件有少尿或无尿，即少尿型急性肾功能衰竭少数病人尿量减少并不明显，但肾脏排泄代谢产物的功能急剧障碍，氮质血症明显，称为非少尿型急性肾功能衰竭第二节 急性肾功能衰竭AR

13、F是临床各科，特别是内科、外科、妇产科较为常见的危重疾病，其早期是可逆的，故及早诊断、及时救治，对降低病死率具有重要意义。第二节 急性肾功能衰竭一、原因和分类根据急性肾功能衰竭时的临床表现和病情轻重可分为少尿型、非少尿型急性肾功能衰竭根据急性肾功能衰竭时肾脏是否发生器质性损害分为功能性急性肾功能衰竭和器质性急性肾功能衰竭根据引起急性肾功能衰竭的原因分为肾前性、肾性和肾后性三大类第二节 急性肾功能衰竭（一）肾前性急性肾功能衰竭 见于各型休克的早期、急性心力衰竭等。由于失血、脱水、创伤、感染、心衰等各种原因，引起有效循环血量减少和肾血管的强烈收缩，肾血液灌流量急剧减少所致。第二节 急性肾功能衰竭（

14、一）肾前性急性肾功能衰竭 由于肾小球滤过率显著降低，导致尿量减少和氮质血症等，但肾小管功能尚属正常，肾脏并未发生器质性病变，故又称功能性急性肾功能衰竭，如治疗及时，预后良好。否则，持续的肾缺血可导致肾小管变性坏死，出现肾性急性肾功能衰竭。第二节 急性肾功能衰竭（二）肾性急性肾功能衰竭 由肾实质的器质性病变引起的急性肾功能衰竭称为肾性急性肾功能衰竭。见于：1急性肾小管坏死 2肾脏本身疾患 第二节 急性肾功能衰竭1急性肾小管坏死 （1）肾缺血和再灌注损伤 严重而持续的肾缺血可引起肾小管坏死，休克复苏后、肾移植等再灌注损伤也是引起肾小管坏死的主要原因之一。由于肾小管损害，肾小管功能发生障碍，尿中可含

15、有各种管型、红细胞、蛋白质等。第二节 急性肾功能衰竭1急性肾小管坏死 （2）肾毒物 包括外源性和内源性肾毒物两大类，如重金属(铅、汞、砷、锑等)、抗生素(新霉素、卡那留素、庆大雷素、多粘菌素等)、磺胺类药物、某些有机化合物(四氯化碳、氯仿、甲醇、酚等)、生物性毒物(蛇毒、生鱼胆、蘑菇毒等)、造影剂、肌红蛋白和血红蛋白及内毒素等均可直接损害肾小管，引起肾小管上皮细胞变性、坏死。第二节 急性肾功能衰竭2肾脏本身疾患 肾小球、肾间质、肾血管的病变，例如，急性肾小球肾炎、狼疮性肾炎、肾孟肾炎、恶性高血压和两侧肾动脉血栓形成或栓塞等，均可引起急性弥漫性肾实质损害，导致急性肾功能衰竭。第二节 急性肾功能衰

16、竭（三）肾后性急性肾功能衰竭 指下尿路（肾盏至尿道口）任何部位急性梗阻引起的急性肾功能衰竭。常见于双侧输尿管结石、盆腔肿瘤压迫输尿管和前列腺肥大引起的尿路梗阻，早期并无肾实质损害，由于肾小球有效滤过压下降导致肾小球滤过率降低，可出现氮质血症、酸中毒等。如及时解除梗阻，肾泌尿功能可很快恢复。第二节 急性肾功能衰竭二、发病机制（一）肾血流动力学改变（肾缺血）（二）肾小管损伤 第二节 急性肾功能衰竭（一）肾血流动力学改变（肾缺血） 正常肾血流量约为1200ml/min，占心排出量的20% 25%，是全身血流灌注最多的器官。当肾血流动力学调节异常时，肾血流灌注量减少，肾缺血而发生急性肾小管坏死。因为肾

17、缺血的程度与形态改变、功能障碍呈平行关系，所以多数学者认为，肾缺血是急性肾小管坏死初期的主要发病机制。第二节 急性肾功能衰竭造成肾缺血与下列因素有关：1肾血管收缩 2肾血液灌注量和灌注压降低 3肾血管内皮细胞肿胀 4肾血管内凝血第二节 急性肾功能衰竭（二）肾小管损伤 肾缺血或肾毒素导致肾小管坏死，引起原尿回漏至肾间质，远曲小管内管型形成引起肾小管阻塞，促使肾功能衰竭进一步恶化(图14-1)。第二节 急性肾功能衰竭图14-1 肾缺血、肾毒物等引起的急性肾小管坏死发生少尿的机制示意图第二节 急性肾功能衰竭1细胞病变严重肾缺血引起肾小管上皮细胞坏死、脱落，基底膜破坏（小管破裂性损伤）；肾毒素中毒引起

18、近曲小管上皮细胞大片状坏死，而基底膜完整（肾毒性损伤）。第二节 急性肾功能衰竭2损伤的机制（1）ATP产生减少及膜转运功能障碍 肾缺血及肾毒素作用使肾小管上皮细胞能量代谢障碍、ATP产生少，后者使膜泵活性降低，Na+，K+ - ATP酶活性降低导致细胞内的钠、水潴留，细胞水肿；Ca2+-ATP酶活性降低使胞质内游离钙增加，由于钙超载而损伤细胞。第二节 急性肾功能衰竭（2）自由基的损伤作用 肾缺血及缺血后再灌注使自由基产生增多；同时，缺氧和肾中毒引起内源性自由基清除剂，例如，超氧化物歧化酶( SOD)、还原型谷胱甘肽(GSH)等减少。自由基对核酸蛋白质的损伤及脂质过氧化作用，导致细胞损伤。第二节

19、 急性肾功能衰竭3损伤的后果（1）肾小管阻塞（2）原尿反流至肾间质第二节 急性肾功能衰竭三、临床表现根据尿量变化，ARF可分为少尿型与非少尿型两种。由于少尿型ARF对机体危害大、后果严重，故重点介绍少尿型ARF的机体变化。根据少尿型ARF的发病过程可分为少尿期、多尿期和恢复期三个阶段。第二节 急性肾功能衰竭（一）少尿期 此期尿量显著减少，并有体内代谢产物的蓄积，水、电解质和酸碱平衡紊乱，是急性肾功能衰竭的最危险阶段。一般为12周，但有的仅持续35天，有的持续长达1个月以上。病情越重，少尿期持续时间越长，预后也越差。第二节 急性肾功能衰竭1尿量和尿成分的变化（1）尿量 （2）尿比重和渗透压（3）

20、尿钠含量 （4）尿沉渣和尿蛋白第二节 急性肾功能衰竭（1）尿量 病人尿量迅速减少，表现为少尿（成人尿量400ml/24h）或无尿(成人尿量100ml/24h)其机制与GFR降低、原尿由坏死的肾小管返流至肾间质及肾小管阻塞等因素有关。第二节 急性肾功能衰竭（2）尿比重和渗透压 由于肾小管重吸收水和钠的功能障碍，故尿比重低，尿渗透压低于350mmol/L。第二节 急性肾功能衰竭（3）尿钠含量 功能性肾功能衰竭尿钠常低于20mmol/L，器质性肾功能衰竭时尿钠含量常高于40mmol/L，可达80100mmol/L。其机制是：功能性肾功能衰竭，肾小管上皮细胞功能受损较轻，尚可重吸收原尿中的钠离子；当肾

21、小管上皮细胞严重受损即器质性肾功能衰竭时，由于肾小管对原尿中的钠离子重吸收障碍，故尿钠含量高。第二节 急性肾功能衰竭（4）尿沉渣和尿蛋白 由于肾小球滤过膜通透性增高和肾小管上皮细胞坏死脱落，尿中含有蛋白、红细胞、白细胞和各种管型。以上尿液质的改变在功能性与器质性急性肾功能衰竭病程中有明显差别（表14-1），是临床鉴别诊断的重要依据。第二节 急性肾功能衰竭表14-1 功能性与器质性急性肾功能衰竭鉴别诊断要点第二节 急性肾功能衰竭2水潴留和水中毒 肾脏排尿严重减少、体内分解代谢增强致内生水过多以及输入液体过多等原因，可引起体内水潴留。休克等引起的ARF因细胞膜钠泵活性降低，使细胞外钠向细胞内转移，

22、加上饮食限钠，常引起水潴留超过钠潴留，这种低渗性的水过多称水中毒。第二节 急性肾功能衰竭2水潴留和水中毒 在发病初期，由于未严格限制水的摄入，可出现水肿水中毒时细胞外液低渗，水分向细胞内转移而引起细胞水肿，严重者可并发肺水肿、脑水肿和心功能不全因此，对此期ARF患者，应严密观察和记录液体出入量，严格控制补液量和补液速度，遵循“量出为入”的原则第二节 急性肾功能衰竭3高钾血症 高钾血症是ARF少尿期最危险的变化，为少尿期一周内死亡的主要原因。引起高钾血症的原因是： ARF病人少尿或无尿时，肾的排钾能力降低细胞内钾外释：组织损伤、分解代谢增强、溶血、缺氧、酸中毒等，促使细胞内钾向细胞外转移钾的来源

23、增多：摄入富含钾的食物或输入含高浓度钾的库存高钾血症可引起心律失常、心室颤动、心跳骤停，导致病人死亡。第二节 急性肾功能衰竭图14-2 急性肾功能衰竭并发高钾血症的机制示意图第二节 急性肾功能衰竭4代谢性酸中毒 ARF时产生代谢性酸中毒的机制是：体内酸性产物经肾脏排出减少；体内分解代谢增强，使酸性代谢产物生成增多。第二节 急性肾功能衰竭4代谢性酸中毒 ARF时的酸中毒具有进行性、不易纠正的特点。酸中毒可使心肌收缩性降低，导致心排出量下降，又可降低外周血管对儿茶酚胺的反应性，使血管扩张，血压下降；严重酸中毒时，抑制中枢神经系统，出现意识障碍；酸中毒也是引起高钾血症的原因之一。因此，应尽早纠正酸中

24、毒，以便有效地防止高钾血症的进展，帮助病人度过少尿期，降低病死率。第二节 急性肾功能衰竭5氮质血症 由于肾脏功能障碍，血中非蛋白质含氮物质如尿素、尿酸、肌酐等不能充分随尿液排出，使其在血中增多，称为氮质血症( azotemia)。患者如能安全度过少尿期，而且体内已有肾小管上皮细胞再生时，即可进入多尿期。第二节 急性肾功能衰竭（二）多尿期 尿量进行性增多是肾功能逐渐恢复的信号。ARF患者的尿量增加至每日多于400ml标志着已进人多尿期。一般最初几天每天尿量增加一倍，一周时可达3L5L/d。多尿期一般可持续两周至4周。第二节 急性肾功能衰竭多尿的发生机制：（1）肾灌注量增加，肾小球滤过功能逐渐恢复

25、正常；（2）肾小管上皮细胞虽已再生修复，但新生的肾小管上皮细胞重吸收钠、水的功能低下，原尿不能充分被浓缩；（3）少尿期潴留在血中的尿素等代谢产物经肾小球大量滤出，使原尿中溶质增加，引起渗透性利尿；（4）由于多尿，肾小管中的管型被冲走，肾小管的阻塞得到解除；（5）肾间质水肿消退而产生多尿。第二节 急性肾功能衰竭多尿期由于肾小管上皮细胞的修复和功能的完善是逐渐的，病人仍可能因水、电解质、酸碱平衡紊乱或感染而导致死亡。第二节 急性肾功能衰竭（三）恢复期 一般在发病后1个月左右进人恢复期。肾功能完全恢复，一般需半年至一年，甚至更长时间。此期肾小管上皮细胞再生、修复，肾功能逐渐恢复，肌酐清除率逐渐升高，

26、尿量和血中非蛋白氮含量都基本恢复正常，水、电解质和酸碱平衡紊乱得到纠正。第二节 急性肾功能衰竭（三）恢复期 在恢复期，为了确保病人的肾功能完全恢复正常，休息不能少于3个月，应避免重体力劳动、预防感染和禁用肾损害的药物等。少数病人由于肾小管上皮和基底膜的破坏严重和修复不全，可转变为慢性肾功能衰竭。第二节 急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功能衰竭是指无少尿表现的急性肾小管坏死，每日平均尿量在1000ml/d左右，GFR仍降低，而且出现进行性氮质血症，伴有其他内环境紊乱。由于肾内病变较轻，非少尿型ARF的肾功能障碍程度较少尿型为轻，病程相对较短，并发症少，预后较好。第二节 急性肾功能衰竭非少尿型急性肾功

27、能衰竭主要特点是：（1）尿量减少并不明显，可在1000ml/d左右；（2）尿比重低而固定，尿钠含量也低；（3）氮质血症。恢复期自血尿素氮和肌酐降低时开始，恢复时间长短与病因种类、强度、病人年龄及治疗措施等密切相关，一般肾功能及储备完全恢复也需数月。年老体弱及原有肾功能不全者，死亡率也高，故对这些非少尿型ARF病人应尽早进行透析治疗，以降低病死率。第二节 急性肾功能衰竭少尿型ARF和非少尿型ARF可以互相转化少尿型经利尿或脱水治疗有可能转化为非少尿型非少尿型如漏诊延误治疗或治疗不当，可以转变为少尿型非少尿型向少尿型的转变，表示病情继续恶化，预后严重第二节 急性肾功能衰竭四、防治和护理原则（一）针

28、对病因治疗。（二）合理用药，避免药物和毒性物质对肾脏的损害作用。第二节 急性肾功能衰竭（三）针对不同类型、不同时期的ARF进行治疗。1功能性ARF如能妥善治疗，肾功能损害多在1天3天内逆转应及时补充血容量，应用甘露醇和利尿剂，使用扩张血管药物等第二节 急性肾功能衰竭2器质性ARF主要是维持水、电解质和酸碱平衡，严重者进行透析治疗。（1）少尿期严格控制水、钠摄人量，坚持“量出为入”的原则，控制液体入量；防治高钾血症，避免输注两周以上的库存血；纠正酸中毒；控制氮质血症；防治感染、心力衰竭和消化道出血。（2）多尿期要注意纠正水和电解质紊乱。第二节 急性肾功能衰竭（四）透析疗法 应用血液透析或腹膜透析

29、，可以有效地清除血液中的有害物质以及纠正水、电解质和酸碱平衡失调，可显著提高病人的治愈率，降低死亡率。第二节 急性肾功能衰竭（五）护理原则1严密观察病人肾功能衰竭的表现，确定ARF的发展进程，为临床治疗提供可靠依据。2维持病人的水、电解质和酸碱平衡。第二节 急性肾功能衰竭（五）护理原则3给病人高热量及一定蛋白质的饮食。4早期发现和预防并发症。5恢复期病人应避免使用肾毒性药物、注意休息。第二节 急性肾功能衰竭（五）护理原则3给病人高热量及一定蛋白质的饮食。4早期发现和预防并发症。5恢复期病人应避免使用肾毒性药物、注意休息。第三节 慢性肾功能衰竭各种慢性肾脏疾病引起肾单位进行性破坏，经过一段相对较

30、长的发展过程后，残存的有功能的肾单位不能充分排出体内代谢废物和维持内环境稳定，出现代谢产物及毒性物质在体内潴留，水、电解质及酸碱平衡紊乱，并伴有一系列临床症状的综合征，称为慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)。CRF呈慢性、进行性发展，病情复杂，常以尿毒症为结局而导致死亡第三节 慢性肾功能衰竭一、病因1肾脏疾患 慢性肾小球肾炎、高血压性肾小动脉硬化症、慢性肾盂肾炎以及系统性红斑狼疮、肾结核、糖尿病肾病、高血压病、多囊肾、肾肿瘤等。2慢性尿路梗阻 如尿路结石、肿瘤、前列腺肥大等3其他 药物性肾损害、肾挫伤等，急性肾功能衰竭转为慢性较少见第三节 慢性肾功能衰竭二、发

31、展进程及分期表14-2 慢性肾功能衰竭的发展阶段第三节 慢性肾功能衰竭1.肾脏储备功能降低期（代偿期） 较轻度或中度肾脏受损时，健存肾单位尚能代偿受损肾单位的功能。在一般情况下，肾脏泌尿功能基本正常，内生肌酐清除率在正常值的30%以上，血液生化指标无明显改变，机体内环境尚能维持在稳定状态，无临床症状。但在突然增加水、钠负荷或感染等应激情况下，肾的储备功能难以适应肾脏负荷的加重，则可出现内环境失衡，易发生水、电解质和酸碱平衡紊乱。第三节 慢性肾功能衰竭2.肾功能不全期 由于肾脏进一步受损，肾脏泌尿和调节功能降低，不能维持机体内环境的稳定，内生肌酐清除率下降至正常值的25%30%；有轻度或中度氮质

32、血症，可有酸中毒；由于肾脏浓缩功能减退，常有夜尿和多尿；也可有乏力和轻度贫血。一般临床症状轻，但在感染、脱水、手术等情况下，肾功能则明显恶化，临床症状加重。第三节 慢性肾功能衰竭3.肾功能衰竭期 健存肾单位进一步减少，内生肌酐清除率下降至正常值的20%25%，有较重的氮质血症，血液非蛋白氮多在42.8mmol/L（60mg/dl）以上，有酸中毒、高磷血症、低钙血症。肾脏的浓缩及稀释功能均发生障碍，夜尿、多尿，继之尿量逐渐减少，尿液渗透压降低，易发生低钠血症和水中毒。出现严重贫血及头痛、恶心、呕吐、全身乏力等部分尿毒症中毒症状，故又称为尿毒症前期或氮质血症期。第三节 慢性肾功能衰竭4.尿毒症期

33、为CRF的晚期，由于大量肾单位严重受损，内生肌酐清除率下降至正常值的20%以下。血液非蛋白氮达57.2mmol/L71.5mmol/L或更高。内环境严重失衡，有明显的水、电解质和酸碱平衡紊乱，并可继发甲状旁腺功能亢进。由于大量毒性物质在体内蓄积，出现一系列尿毒症症状，包括神经系统、消化系统、心血管系统、造血功能等一系列改变。第三节 慢性肾功能衰竭三、发病机制目前对于肾单位进行性破坏的机制尚不十分清楚，有以下几个学说解释。（一）健存肾单位学说 （二）矫枉失衡学说（三）肾小球过度滤过学说 （四）肾小管-肾间质损害学说 第三节 慢性肾功能衰竭（一）健存肾单位学说 不同原因引起的慢性肾损害，最终都会造

34、成肾单位的破坏而丧失功能，肾功能只能由残存的正常或轻度受损的肾单位来承担，这些执行肾功能的肾单位称健存肾单位。第三节 慢性肾功能衰竭（一）健存肾单位学说 健存肾单位都发生代偿性肥大，靠增强肾小球滤过功能、肾小管重吸收和分泌功能来代偿，维持内环境基本稳定。随着病变进展，丧失功能的肾单位增多，健存肾单位数目日益减少，当健存肾单位过少、不能维持内环境稳定时，则出现CRF的临床表现。第三节 慢性肾功能衰竭（二）矫枉失衡学说 当各种原因导致肾单位和GFR进行性减少时，使某些溶质滤过减少，导致体内这些溶质浓度增高，机体可通过其调节机制（如激素）提高肾脏对这些溶质的排泄率而代偿适应。然而，激素等体液因子在血

35、中增多，尽管能促进某些溶质的排泄，但对机体其他生理功能则产生激素过多的不良影响第三节 慢性肾功能衰竭（二）矫枉失衡学说 这样，这种体液因子的适应性分泌增多，虽然可通过加强溶质的排泄而“矫正”其在体内的潴留，但是，这种因子分泌增多本身又引起其他不良影响，导致新的“失衡”，故称“矫枉失衡”第三节 慢性肾功能衰竭（二）矫枉失衡学说 例如，当CFR降低时，磷排泄减少，引起高磷血症和低钙血症，后者促使甲状旁腺激素分泌增多，通过其抑制近曲小管对磷酸盐的重吸收而使肾排磷增加，尽管有一定的代偿适应作用，但随着病情发展，GFR进一步降低，经尿排出磷酸盐少，加重高磷和低钙血症，导致继发性甲状旁腺功能亢进，后者引起

36、骨质脱钙，出现肾性骨营养不良。第三节 慢性肾功能衰竭（三）肾小球过度滤过学说 指健存肾单位过度代偿、过度滤过，最终导致肾小球硬化和功能衰竭，是从CRF发展至尿毒症的重要机制之一。动物实验发现，大量肾单位功能丧失后，残存肾单位的肾小球毛细血管血压和血流量增加，使GFR增多，长期则使肾小球纤维化而硬化，促使CRF恶化。第三节 慢性肾功能衰竭（四）肾小管-肾间质损害学说 研究表明，慢性肾疾患病人肾功能损害程度与慢性肾小管-间质的病变有密切关系。由肾小球滤过的蛋白质可引起肾小管上皮细胞损伤，并与小管间质纤维化的发生、发展密切相关。慢性肾功能不全大鼠摄人大量蛋白质时，可见肾小管明显肥大，伴有囊性变、萎缩

37、、间质炎及纤维化，集合管也有增生性改变，如给予低蛋白、低磷饮食，且纠正酸中毒，可减轻健存肾单位肾小管-间质的损害，减缓肾损伤的进展。第三节 慢性肾功能衰竭四、机体变化（一）泌尿功能的变化（二）氮质血症 （三）水、电解质紊乱（四）代谢性酸中毒 （五）肾性高血压 （六）肾性贫血 （七）出血倾向 （八）肾性骨营养不良第三节 慢性肾功能衰竭（一）泌尿功能的变化1尿量的变化 由于大量肾单位破坏，肾脏对水和渗透压平衡的调节功能减退，早期常有夜尿、多尿。晚期当GFR过度减少时，则出现少尿。第三节 慢性肾功能衰竭（1）夜尿 常为CRF的早期表现。正常人排尿量具有一定的昼夜规律，成人每日尿量约1500ml，白天

38、尿量占总尿量的2/3，夜间尿量只占1/3。当夜间排尿量超过500ml，甚至夜间排尿量与白天尿量相近或超过白天，这种情况称夜尿。第三节 慢性肾功能衰竭（2）多尿 是CRF较常见的泌尿功能变化，每24小时尿量超过2000ml，称多尿，但很少有每日尿量超过3000ml者。第三节 慢性肾功能衰竭（2）多尿 形成机制可能是：大量肾单位破坏后，残存肾单位血流量增多、GFR增大而代偿，由于这些肾小球滤过原尿增多，在肾小管内流速增快，肾小管重吸收作用未能相应增加，故排出水分增多；由于残存肾单位滤过的原尿中溶质含量较多，肾小管来不及重吸收，产生渗透性利尿效应；在肾小管髓袢功能受损时，由于Cl-的主动吸收减少，使

39、髓质的高渗环境形成障碍，因而尿的浓缩功能降低（图14-3）。第三节 慢性肾功能衰竭图14-3 慢性肾功能衰竭病人多尿的发生机制第三节 慢性肾功能衰竭（3）少尿 当肾单位大量破坏，健存肾单位极度减少时，每日终尿总量可少于400ml/d而出现少尿，表明肾损害严重。第三节 慢性肾功能衰竭2尿液渗透压的变化 临床常以尿的比重来判断尿渗透压的变化。慢性肾功能衰竭早期，肾浓缩功能降低而稀释功能正常，因而出现低比重尿或低渗尿，此时，尿比重最高只能达到1.020。随着病情发展，肾脏浓缩及稀释功能均发生障碍，终尿的渗透压接近血浆渗透压，尿比重常固定在1.0081.012，称为等渗尿。第三节 慢性肾功能衰竭3尿液

40、成分的变化（1）蛋白尿 很多肾疾患可使肾小球滤过膜通透性增强，使肾小球滤出蛋白增多；或使肾小管上皮细胞受损，对滤出到原尿中的蛋白重吸收减少，或二者兼有之，均可导致蛋白尿。（2）血尿和脓尿 一些慢性肾脏疾病时，由于肾小球基底膜完整性破坏，通透性增高，血中的红细胞、白细胞可经肾小球滤过，随尿排出。尿中混有红细胞，称血尿；尿沉渣中含有大量变性的白细胞时，称脓尿。第三节 慢性肾功能衰竭（二）氮质血症 由于GFR下降，使尿素、肌酐等含氮代谢终产物在体内蓄积，血中非蛋白氮含量增高， 28.6mmol/L(40mg/dl)，称为氮质血症。第三节 慢性肾功能衰竭1血清尿素氮（BUN）增高 尿素是蛋白质分解代谢

41、产物，主要由肾脏排泄。正常人的BUN为3.57mmol/L 7.14mmol/L（10 mg/dl 20mg/dl）。CRF的氮质血症以BUN增高为主，故临床常以BUN作为判断氮质血症的指标。第三节 慢性肾功能衰竭1血清尿素氮（BUN）增高 BUN浓度的变化，并不是反映肾功能改变的灵敏指标当CFR减至正常值的20%以下时，BUN可高达71.4mmol/L（200mg/dl）另外，BUN值还受外源性（蛋白质摄人量）和内源性（感染、胃肠道出血、应用肾上腺皮质激素）氮负荷的影响，摄入蛋白质多时，BUN也较高。因此，根据BUN值判断肾功能时，应考虑这些氮负荷的影响。第三节 慢性肾功能衰竭2血浆肌酐浓度

42、增高和肌酐清除率降低 肌酐主要由肌肉中磷酸肌酸自身分解产生，其在血中的浓度与蛋白质摄入量无关，且肌酐仅被肾小球滤过，肾小管并不重吸收，故血浆肌酐浓度更能反映GFR的变化。第三节 慢性肾功能衰竭2血浆肌酐浓度增高和肌酐清除率降低 GFR略有降低时，血肌酐浓度与BUN同样变化不明显，可通过同时计算肌酐清除率判断肾功能（肌酐清除率=尿肌酐浓度每分钟尿量/血肌酐浓度）。肌酐清除率与GFR的变化具有平行关系，当肾小球硬化、功能肾单位数目减少时，肌酐清除率降低。第三节 慢性肾功能衰竭（三）水、电解质紊乱1水代谢障碍 CRF时，肾脏对水负荷变化的调节适应能力减退当水的摄入量增加时，可因不能相应地增加排泄而发

43、生水潴留，引起肺水肿、脑水肿和心力衰竭当水摄入过少时，则又可由于肾脏对尿的浓缩与稀释能力降低而不能减少水的排出，出现血容量减少，使病情进一步恶化。第三节 慢性肾功能衰竭2低钠血症 慢性肾功能衰竭时，肾脏调节钠的能力下降。低盐饮食以及患者食欲减退、恶心、呕吐，也使钠摄入减少，促进低钠血症的发生。低钠血症使细胞外液和血浆容量减少，导致CFR进一步下降，加重内环境紊乱，形成恶性循环，甚至威胁生命。但补充钠盐不宜过多。因为残存肾单位有限，补充钠盐过多易造成钠、水潴留，使细胞外液及血浆容量扩大，从而加重高血压，甚至导致心力衰竭。第三节 慢性肾功能衰竭3钾代谢障碍 CRF病人只要尿量不减少，血钾可长期维持

44、正常水平。少数情况下可见高钾血症或低钾血症。（1）高钾血症 见于CRF晚期尿量过少（每天尿量低于600 ml 900ml），以致钾排出过少。也可见于长期使用保钾利尿剂、严重酸中毒、输入库存血和急性感染时。第三节 慢性肾功能衰竭3钾代谢障碍 （2）低钾血症 见于反复应用排钾性利尿剂，使钾丢失过多；或厌食、呕吐、腹泻等使钾摄人不足或丢失。第三节 慢性肾功能衰竭3钙、磷代谢障碍 （1）高血磷 正常人60%80%的磷由尿排出。在CRF早期，尽管CFR逐渐下降，但临床血磷可维持正常，这是GFR降低虽使血磷暂时上升，但钙磷乘积为一常数，引起血钙降低，后者刺激甲状旁腺，引起继发性甲状旁腺激素（PTH）分泌增

45、多，PTH能抑制近曲小管对磷酸盐的重吸收，使尿磷排出增多，血磷降至正常水平。第三节 慢性肾功能衰竭3钙、磷代谢障碍 （1）高血磷 但到CRF晚期，CFR和血磷的滤过都显著减少，继发性PTH分泌增多已不能维持磷的充分排出，故血磷增高。而且PTH增多又可加强溶骨活性，使骨磷释放增多，形成恶性循环，导致血磷水平不断增高。第三节 慢性肾功能衰竭（2）低血钙 CRF出现血钙降低的原因是：血磷增高：由血液中钙、磷浓度之间的关系决定，因血浆钙磷浓度的乘积为一常数，血磷浓度增高时，则血钙浓度降低；维生素D3活化障碍：肾实质破坏后，1，25-（OH）2 D3，肠道对钙的重吸收减少；血磷过高时，肠道分泌磷酸根增多

46、，在肠内与食物中的钙结合，形成不易溶解的磷酸钙，妨碍钙的吸收；尿毒症时，血液中潴留的某些毒性物质可损伤胃肠道粘膜，使钙的吸收减少。第三节 慢性肾功能衰竭（四）代谢性酸中毒 慢性肾功能衰竭早期，由于肾小管上皮细胞泌H+减少，出现轻度代谢性酸中毒。当受损肾单位增多，肾小球滤过率显著下降时，出现明显的代谢性酸中毒。第三节 慢性肾功能衰竭（四）代谢性酸中毒 酸中毒除对神经和心血管系统有抑制作用外，尚可影响体内许多代谢酶活性，并使细胞内K+外移，促进高钾血症的发生；酸中毒又能促使骨盐溶解，引起骨骼脱钙，与低钙血症一起，共同引起肾性骨营养不良。第三节 慢性肾功能衰竭（五）肾性高血压 肾脏疾病引起的高血压称

47、为肾性高血压，慢性肾功能衰竭病人在疾病发展过程中多伴有高血压。其发病机制为：（1）肾素-血管紧张素系统的活性增强 （2）钠水潴留 （3）肾分泌的抗高血压物质（PGE2、PGA2）减少 第三节 慢性肾功能衰竭（六）肾性贫血 肾性贫血是CRF的重要表现之一，据统计，97%患者有肾性贫血，且贫血程度常与肾功能损害程度一致。第三节 慢性肾功能衰竭（六）肾性贫血 发生机制如下：（1）促红细胞生成素生成减少 使骨髓干细胞形成红细胞受抑制，红细胞生成减少。（2）血液中的毒性物质 抑制红细胞生成，引起溶血和出血加重贫血。（3）红细胞破坏速度加快 毒物潴留使红细胞脆性增加。（4）铁的再利用障碍 铁从单核-吞噬细

48、胞释放受阻。（5）出血 患者的出血倾向与出血，加重贫血。第三节 慢性肾功能衰竭（七）出血倾向 慢性肾功能衰竭病人有出血倾向，表现为皮下淤斑和粘膜出血，例如，鼻出血、胃肠道出血等。目前认为，血小板的功能障碍是出血的主要机制。第三节 慢性肾功能衰竭（七）出血倾向 血小扳功能障碍表现为：血小扳第3因子释放障碍，使凝血酶原激活物生成少，影响凝血；血小板粘附和聚集功能降低，故出血时间延长。上述血小板功能的改变可能是毒性物质在体内蓄积所致，例如，尿素、胍类、酚类化合物等都可能改变血小板的功能。第三节 慢性肾功能衰竭（八）肾性骨营养不良 肾性骨营养不良是指慢性肾功能不全时引起的骨病，包括幼儿的肾性佝偻病、成

49、人的骨软化、骨质疏松和纤维性骨炎。其发生机制为（图16-4）：（1）钙磷代谢障碍和继发性甲状旁腺机能亢进（2）维生素D活化障碍（3）酸中毒 第三节 慢性肾功能衰竭图14-4 肾性骨营养不良的发生机制示意图第三节 慢性肾功能衰竭五、防治和护理原则（一）防治原则1积极治疗原发病，防止肾实质的进一步破坏。2防止诱发肾功能恶化的有害因素，如感染、创伤、大手术及肾毒性药物等。3纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱。4采用透析疗法或肾移植。第三节 慢性肾功能衰竭（二）护理原则1预防和早期发现钠、水潴留。2注意观察和发现尿毒症的早期症状。3进行饮食疗法，给病人以生活指导。4预防感染，保持皮肤清洁。5严密观察和发现贫

50、血及骨骼变化。第四节 尿毒症各种原因引起的急性和慢性肾功能衰竭的晚期，由于代谢产物和毒性物质大量蓄积而引起一系列全身性自体中毒症状，称为尿毒症（uremia）。尿毒症是急性和慢性肾功能衰竭发展的最严重阶段。第四节 尿毒症一、发病机制尿毒症是一个非常复杂的全身性病理过程，其发病机制尚不完全清楚，与代谢产物、毒性物质在血中的蓄积有密切关系，还与水、电解质、酸碱平衡紊乱及某些内分泌功能障碍有关。第四节 尿毒症（一）尿毒症毒素 研究发现，尿毒症患者血浆中有上百种代谢产物或毒性物质其中相当一部分已证明可以引起某些尿毒症症状，在尿毒症的发病中起重要作用第四节 尿毒症1尿毒症毒素来源 尿毒症毒素主要来源是蛋

51、白质代谢产物。正常代谢产物在体内蓄积而产生毒性作用，如尿素、胍类、多胺等；外源性毒物未经机体解毒、排泄而引起毒性作用，如铝的潴留等；毒性物质经机体代谢分解，产生新的毒性物质；正常生理活性物质浓度持续升高，如血浆PTH含量升高等。第四节 尿毒症2尿毒症毒素分类 按分子量大小可将尿毒症毒素分为：小分子毒素：分子量小于500，如尿素、肌酐、胍类、胺类等；中分子毒素：分子量5005000，是一组复杂的化合物，包括正常代谢产物蓄积、细胞裂解产物等；大分子毒素：主要是体内的某些激素在血中浓度异常升高，如PTH、生长激素等。第四节 尿毒症（二）尿毒症毒素在尿毒症发病机制中的作用1胍类 胍类是一类结构中含有胍

52、基的小分子非蛋白质含氮物质。肾功能衰竭时，由于精氨酸代谢异常而产生甲基胍和胍基琥珀酸。第四节 尿毒症（1）甲基胍 甲基胍是胍类中毒性最强的小分子毒素，由精氨酸的代谢产物肌酐转变而来。正常人血浆中甲基胍含量甚微，尿毒症时可高达正常值的80倍以上，给动物注射大剂量甲基胍，可使动物出现呕吐、腹泻、肌肉痉挛、嗜睡等类似人类尿毒症的症状。甲基胍可使红细胞寿命缩短，且具有溶血作用，故与贫血发生有关。第四节 尿毒症（2）胍基琥珀酸 尿毒症时，胍基琥珀酸来源主要有两条途径：由精氨酸和天门冬氨酸的转眯基作用和精氨酸代琥珀酸的异常裂解而产生。胍基琥珀酸的毒性较甲基胍弱。尿毒症时，血中胍基琥珀酸浓度增高，可抑制血小扳功能，促进溶血等，可能与尿毒症时出血倾向和贫血有关。第四节 尿毒症2尿素 尿素是体内最主要的含氮代谢产物，体外实验表明，尿素可抑制单胺氧化酶、黄膘吟氧化酶等。尿素的毒性作用与其代谢产物氰酸盐有关。氰酸盐可使蛋白质发生氨基甲酰化，从而抑制许多酶的活性，影响细胞功能。因此，目前认为尿素在尿毒症发病中占有重要地位。第四节 尿毒症3胺类 胺类包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺。多胺是一类小分子毒素，包括精胺、精眯、尸胺和腐胺。尿毒症病人血中多胺含量为正常人的5倍。高浓度的多胺可引起厌食、恶心、呕吐和蛋白尿，并能促进红细胞溶解，抑制N