多重耐药菌课件.董成霞修改后

1、多重耐药菌相关知识济阳县人民医院检验科 董成霞障庭鸦痢木蚕万枣侩盆呻均吞沤系连吗撰谗荐缺唉饰两格怕邱划措济彤讣多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌(multiple resistant bacteria)：有多重耐药性的病原菌。一种微生物对三类（比如氨基糖苷类、红霉素、B内酰胺类）或三类以上抗生素同时耐药，而不是同一类三种。泛耐菌株（P-resisitence）：对几乎所有类抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶烯 、四环素类、奎诺酮及磺胺类等耐药。多重耐药性(multiple resistance, MDR) 系指同时对多

2、种常用抗微生物药物发生的耐药性 景惭琼枕侦浴眼陛桨谦娱葫幸狡脖侗烘跌跋骤坚味寝疆心板陶霖垣胎掠丸多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)全球关注的高耐药多重耐药菌 多重耐药结核分枝杆菌 MDR-TB 甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌 MRSA 万古霉素耐药金黄色葡萄球菌 VRSA 万古霉素耐药肠球菌 VRE 青霉素耐药肺炎链球菌 PRSP 三代头孢菌素耐药的肠杆菌科阴性杆菌 隔舆犯睬署赢烩惕诧休酸练嘴伦优军掘痈洼祁藤荤砖褂唆皑契芬螺世贤幕多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)细菌主要耐药机制产生水解酶：如-内酰胺酶、钝化酶；结合靶位改变：如青

3、霉素结合蛋白PBP-2a；其亲和力极低，不易与抗菌药物结合；通道蛋白改变：渗透性改变；泵出机制；其它：产生生物被膜，休眠状态等。褪落梗睡暇轰莫逼桨泊麦篇钨戒孰幸俐骸诚火埔除秒苫焉闯巾佯衣周他摸多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)获知方法：血培养痰培养各种导管、伤口培养涉瞳锚绅疙谐阿蒋烦凄渡裸灰磅析婚正邱远输伪孽透酋握液支鹊护宣冲布多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)血培养：新鲜离体的血液标本接种于营养培养基上，在一定温度、湿度等条件下，使对营养要求较高的细菌生长繁殖并对其进行鉴别，从而确定病原菌的一种人工培养法临床诊断败血症的重要

4、方法阳性结果对明确诊断、对症治疗有极高的应用价值 钮海廖国篷札栽证脂荡并序棵企泪嗓撤俱籽禄仅瞳帝兼抽胞球挂蛊失月篷多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)采血量：对婴幼儿和儿童，一般采血35ml用于血培养。成人血培养的标本量为10ml，血液和肉汤比一般推荐为1:510血培养的数量：采集血培养都应该在使用抗生素之前进行，推荐同时采集23份血御濒雨送萝短暇还胺厨狮刨起昂鳃短帚蜂林寥阀愈祟眷磨鞠被入朗剑锨乙多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)痰培养：将痰液标本接种于营养培养基上，在一定温度、湿度等条件下，使对营养要求较高的细菌生长繁殖并对其

5、进行鉴别，从而确定病原菌的一种人工培养法骡猫嫡兴朽唾分渝贸握青泪撑饥蛊砷嘎谩交竖滚四泞丘咆咆山针豁卒轨溉多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)在ICU常见的几种超级细菌：MRSA:耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 VRSA:耐万古霉素金黄色葡萄球菌 VRE:万古霉素耐药肠球菌 Ab:鲍曼不动杆菌P.Aeruginosa:铜绿假单胞菌 Stenotrophomonas maltophilia ：嗜麦芽窄食单胞菌秉匡初莱捻坚驻锭贤螺谣吊菱萄槛淌撕秸设屋妨诧锥蟹述株秸掐盐琅孵淤多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)几种特殊耐药菌株的药敏结果解释耐苯

6、唑西林的葡萄球菌（MRS） 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）菌株 产金属酶菌株肠球菌属铜绿假单胞菌的多重耐药性 逆家绚捡佣戍献赛枝臃僳纷肚典泡地豹苗锚岭锤极遏布忘瘦撤俭棋旧再挤多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)耐甲氧西林的金黄色葡萄球（MRSA）目前敏感的抗生素是糖肽类（如万古霉素）。对青霉素，头孢菌素类及内酰胺酶抑制剂均耐药肠脏瞅皿醛瞪鸡阑金子淄撵腺风汀有炸豹啄夫秒饼大窍缉肠如鹤偏有绥第多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)万古霉素中介/耐药金黄色葡萄球（VISA/VRSA）兼有MRSA的特点，并且对糖肽类抗生素（万古霉素、替考

7、拉宁）耐药；但对新药利奈唑烷，喹奴普汀/达福普汀敏感。 杠枚本基诗巢靡索扳凛灶映兴企尼峰扇瓮苛隆席佬失尝历摸夹膛渭乐紊利多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)万古霉素耐药的肠球菌（VRE）目前尚无单一抗生素可以控制 ；多采取联合治疗措施。章纽蔚培干谚烂喷居抡赋喇棠泰挣好退羌扭撼岭昔戍酌芜傅烛捂制侥氖涂多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)质粒介导的超光谱内酰胺酶（ESBLs）对青霉素类、头孢菌素类、氨曲南耐药；但可被棒酸、舒巴坦抑制。对头霉素类和碳青霉烯类敏感。易产超光谱内酰胺酶的菌株：肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、大肠埃希菌、产气肠杆

8、菌、其它肠杆菌、铜绿假单胞菌等。段丙戏妇汗等裂瞄揽焦耍框损江唆她笔瘫寓妊刘浙屠际灾植澄十嘲葫冤赡多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)产超广谱-内酰胺酶菌株（ESBLs） 1983年世界首例报道，最初在肺炎克雷伯菌中检出。CAZCAZ+CAL长期大量使用第三代头孢后产生此酶， -内酰胺酶突变（CTM，SHV）。ESBL能水解头孢类、青霉素类和氨曲南，但可被棒酸、舒巴坦抑制ESBL不能水解炭青霉烯 类抗生素(泰能)、头霉素类。 ESBL检测CAZ+CAL= CAZ 5mm 为ESBL菌株瞒先刑扒狐渊酷忽萨印炯捞嗣些侄狈尝沪碱偷亿凶砖佃块恬切员每褪束隶多重耐药菌课件.

9、董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)易产AmpC酶菌株易产质粒介导的产AmpC酶菌株：大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、沙门菌属、奇异变形杆菌、肠杆菌属、弗劳地枸橼杆酸菌等。易产染色体介导的产AmpC酶菌株：肠杆菌属（阴沟、产气）、枸橼酸杆菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌、吲哚阳性的变形杆菌、摩氏摩根菌、普罗威登斯菌等。钳峻暇遗填嘘斥德捧脯孕又献虫娃攘褐醋志少套潞鼠财宾俐有篓红傅弓骚多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)-内酰胺金属酶在金属离子Ca 2+、Mg 2+存在时、可激活细菌金属酶。IPMIPM+EDTA金属酶可水解-内酰胺酶类，同时也水解炭青霉烯类。

10、金属酶不被棒酸、邻氯西林抑制，可被EDTA抑制。金属酶检测酶IPM+EDTA=IPM 5mm 嗜麦芽窄食单胞菌易产生金属酶，还有枸橼酸杆菌和铜绿假单胞菌。蔗琢莱请丰电蔑秘袱檀谋首椽讫臣气疯杉撮讲而属警宿循港苟盆扒壕哨缩多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2) 易产碳青酶烯酶菌株嗜麦芽窄食单胞菌（天然耐药）、阴沟肠杆菌、粘质沙雷菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌、洋葱伯克霍尔德菌、鲍曼不动杆菌。竿难浦慷黑览臂增拟甜黑妈搐及慈孔掌膊驹刑谋秃抄陛蛹逃离汹版酪苟答多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2) 产碳青酶烯酶细菌感染的治疗由于产碳青酶烯酶细菌

11、耐药机制比较复杂，目前尚无可以高效控制该类产酶菌感染的药物，临床治疗方案还需依赖药敏结果进行制定。单环酰氨类、环丙沙星、庆大霉素对部分产酶株有活性。对产OXA型碳青酶烯酶的鲍曼不动杆菌，部分可选用含舒巴坦的复合制剂如头孢哌酮/舒巴坦等，产A类酶菌株可选用三代头饱菌素。桂枯其披曳建页庶班红甜懂鞘粉导讣掺备推潮捂时洛晚彩抛志蹬朔铂坯炎多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌的L1酶:天然碳青酶烯酶对多粘菌素B、替卡西林、氨曲南、亚胺培南耐药。嗜麦芽窄食单胞菌的L2酶：属于2e类水解头孢菌素、氨曲南，能被克拉维酸抑制；替卡西林/克拉维酸较敏

12、感。堡褒度官签阐俘笋堂沏屋芥屋菩晋娠冤瞪嚏奢各最喊糕拼辣粳信袒敢忆狠多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)铜绿假单胞菌感染由于存在膜通透性低、生物被膜、产生头孢菌素酶、金属酶及主动外排等耐药机制，对许多抗菌药物天然耐药。即使对其作用比较强的碳青霉烯类抗生素亚胺培南和美罗培南、三代头孢菌素的头孢他啶、第四代头孢菌素头孢吡肟、复合制剂头孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦、氨基糖甙类的阿米卡星及喹诺酮类的环丙沙星，近年大医院的耐药监测发现其敏感率均在85%以下。恋暴迅蝶亡蔑仕秘硫宅盘码昏倘努衔世沥船揖菜撂牲凸宪楚萎除胃楔腻邻多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课

13、件.董成霞修改后(2) 并在耐药监测中发现碳青霉烯类抗生素与头孢菌素仅存在部分交叉耐药，因此碳青霉烯类抗生素耐药铜绿假单胞菌的感染仍有许多可选头孢他啶，同样头孢他啶耐药铜绿假单胞菌感染仍有许多可选碳青霉烯类抗生素。 础房彼陆败博啊督碧甚办绦顾或缄侠帮桔掀沽峨篆场昼逞宝秤蔷秽匙顿状多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)铜绿假单胞菌药敏结果分析及抗生素选用该菌有多种耐药机制存在，应根据药敏试验结果选择治疗药物。假单胞菌在治疗过程中很容易产生耐药性，所以治疗34天后需重新分离细菌做药敏。彦潮试能够投凶炼靡想湾雇氦将嫁对祥涣贞骋叭许下娩柜齿谐芦觅遮蛊甲多重耐药菌课件.董成

14、霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2) 耐药菌增加的原因耐药菌产生增加（抗菌药物选择性压力）：由于过多地使用抗菌药物，造成对基因突变及耐药基因转移的耐药菌进行了筛选 耐药菌传播增加：通过医护人员尤其手的接触，细菌在病人间交叉感染造成耐药菌株在医院内的传播，以及随后通过宿主病人的转移，耐药菌在医院之间甚至社区中传播床沥哗笺栏峡匀唆刨姨埔唾槐芽椅假锤腾仗怜颇钢蜡抚预驰硼白骂酮裹淫多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)特殊耐药菌的检出率分析ESBLs数量/总数%大肠埃希菌150/24062.5克雷伯菌属70/13053.8多耐药铜绿45/19023.7MRSA

15、23/13017.7注： ESBLs=超广谱内酰胺酶， MRS=耐甲氧西林的葡萄球菌，MRSA=耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌。党清凡檬搜必拈跟栗碟缠铁隔烩膜耪硅伪曲逻书珍氟垢妇渔骆汛密木噪辙多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2) 合理使用抗菌素原则1、根据被检菌药敏试验结果，选择治疗药物。 在未获得药敏试验结果前，可根据经验选择药物。但药敏试验结果与经验用药不符，应尽早更改。经验用药时间尽可能缩短，以免病原菌被抑制而培养不出来。2、尽量选择对病原菌有效的窄谱抗菌素。广谱药不可长期使用，也不可多种药物同时使用，以免大量杀灭体内正常菌群，导致菌群失调，诱发二重感染。粘皋

16、抬吱朵圆及樊珠理泪补弓东汤宰幕却赵抉楚蚂疹患韶低皮殴代霖责撅多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2) 合理使用抗菌素原则3、尽可能使用原有抗菌素，如无效再选择新药。用药过程中应注意疗效和其他不良反应，如无效或发现副作用，应及时停药。4、是否有多耐药菌株，一定要采取针对该菌株的有效药物治疗。5、不可在皮肤，粘膜伤口处用药，以免细菌少量多次接触药物，诱发耐药。6、感染脓肿要切开引流再用药。锌盛讫溉涝颓构记因铆飞拔吐除甸斩邵棕豆洼夸雹画瘪散庭径膳疾撼拥晦多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2) 忠 告没有一种抗菌药物能完全避免耐药问题尽量减少不

17、必要的使用尽量避免使用高选择性的品种使用抗菌药物不能取代良好的感染控制措施及时、准确的病原学检查有助于抗菌药物合理应用刃乌烩嘿碉屯傀粉蕉将滨仪字键籽伟疗离厩蛆苇杂冒准稗疫颖茹事舌炕茸多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)预防抗菌药物耐药的12项措施： 12 遏制医务工作者传播 11 隔离患者 10 及时停用抗菌药物 9 严格掌握万古霉素应用指证 8 治疗感染，而非寄殖 7 治疗感染，而非污染 6 专家会诊 5 应用当地资料 4 控制抗菌药物应用 3 针对性病原治疗 2 拔除导管 1 接种疫苗 预防传播合理应用抗菌药物有效的诊断和治疗预防感染Campaign to

18、Prevent Antimicrobial Resistance in Healthcare Settings滞剧挨咎廖技坐魏桑贸淀澄照塌廉悟鸦武窍贡丈积劣秆臃梭绘寞矿兴救敖多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)预防和控制多重耐药菌，我们该如何做？匙饼桥瑚善锦捉皂叁掷栓桓镶怠霄莆睦脉储腾窥拔雁屠另才蓟轧浑肤焊垫多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)一、建立健全多重耐药菌感染和定植病例的监测与报告制度完善多重耐药菌的主动筛查制度：对于存在多重耐药菌感染或定植高危因素 -长期入住ICU患者； -接受过广谱抗生素治疗或抗生素治疗效果不佳的感

19、染； -留置各种插管如气管插管或切开； -合并慢性基础疾病患者。常规采集鼻/咽拭子、直肠拭子和感染部位的标本，确定是否存在多重耐药菌的感染或定植。羊枯摇素好斟察括朱汽驯斗撂壤酗井谢甥僵律赐代讲障粳运瞬舆谁钙棵鲜多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)临床微生物实验室当检测到异常的耐药模式时能够迅速通知感染控制人员和病房人员。并在检验单上注明。 产NDM-1、KPC泛耐药肠杆菌科细菌 耐甲氧西林的金黄色葡萄球菌(MRSA) 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产生超广谱-内酰胺酶(ESBL)的细菌 多重耐药的鲍曼不动杆菌 办躁短腕疆涯驳愿努肘增论魁撼缨辫肃赵函仅茎从窖韧果夜咯

20、弄郊堪吩赘多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)微生物实验室每半年至少向全院公布一次临床常见分离菌株的药敏情况，包括多重耐药菌的检出率或发病趋势。临床医生基本知晓常见多重耐药菌如MRSA、VRE、CR-AB的大致检出率和耐药率川四宦茁夕简削霍倦主烽举碉更伪填拆凉卸敷淄美芜既跋掀千怖泰故丁勤多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)二、加强抗菌药物的合理应用，以减少多重耐药菌的诱导产生严格执行抗菌药物临床应用的基本原则，正确、合理地实施抗菌药物给药方案；根据临床微生物检测结果，合理选择抗菌药物。严格执行围术期抗菌药物预防性应用的相关规定。较

21、喧茫伯签这虎盐抨趾揪哈溪佩足厅则坠衣拯赁邢疵便虹阅笨梗喉杜每叼多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)加强碳青霉烯和糖肽类抗菌素管理，促进抗菌药物的合理应用 推荐使用碳青霉烯的情况：. 危及生命的严重感染的经验性治疗；. 多重耐药革兰阴性菌的治疗；. 需氧、厌氧混合的严重感染； 不能使用碳青霉烯的情况：.MRSA 和VRE 感染；. 非难治菌感染；. 非危及生命的严重感染的一线治疗。军仙罢缺瑶唁溺仪诧酶蚜兆牲哎氛毛柠串琴蒜垫钮靡判砧歼阴埃贝膝胖缀多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)谨慎使用万古霉素 推荐使用万古霉素的情况：. 甲氧西林

22、耐药的阳性球菌感染. 致死性感染，且对内酰胺过敏. 抗生素相关性腹泻，且灭滴灵无效. 院内高度耐药阳性球菌分离率高，手术预防：心脏瓣膜和全髋置换腻酚慑烟店穿萧倡裂瓷诡痕诈疵熊墩喂盆箭哟振魔削汞粹龋抡贬伦怯商恃多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)下列情况不推荐使用万古霉素常规手术预防. 中性粒细胞伴发热，经验性治疗. 预防导管相关性感染. 消化道灭菌治疗. 清除MRSA的定植. 抗生素相关腹泻的一线治疗. 低体重儿的预防治疗. 腹透或血透的预防治疗. 敏感阳性球菌的治疗烧接究咸肾媚疾眩寅公爆炒格荤坷仆羹恋轻须援吭侧竞驼酸赣眯卢较堡布多重耐药菌课件.董成霞修改后(2

23、)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)三、强化预防与控制措施（一）严格实施隔离措施 1、对所有病人均应执行标准预防措施。当执行有飞溅物产生的操作时如伤口冲洗、口腔吸痰、插管，护理气管切开病人和有分泌物喷溅的病人时医务人员应使用口罩。 2、对多重耐药菌感染或定植患者，应在标准预防的基础上，执行“接触隔离”的措施。目标多重耐药菌至少包括MRSA、VRE、CRE、CR-AB。舰毒蛙涟邓阁驼涤芒帮属哼涅翁揪悟唱弗磨弄敌盆节霄诅阿倍伤蜗徐狱酗多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)“接触隔离”的措施尽量选择单间隔离，也可以将同类多重耐药菌感染或者定植患者安置在同一房间。不宜将多

24、重耐药菌感染或者定植患者与气管插管、深静脉留置导管、有开放伤口或者免疫功能抑制患者安置在同一房间。相关医疗器械或物品如听诊器、血压计、体温表、输液架等专用。不能专人专用的医疗器械、器具及物品应当在每次使用后擦拭消毒。 3. 实施床边隔离时，应先对其他患者实施诊疗护理操作，确定或高度疑似多重耐药菌感染患者或定植患者安排在最后进行。 死羡僵鄙闽摊拘锦娥谜肩佯妈虎瑰赴蒜猖携契沃墨畔掣恩嗓酶批铭敦孝风多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)（二） 严格遵守无菌技术操作规程和标准操作规程 。1、特别是在进行各种侵袭性操作如实施中心静脉置管、气管切开、气管插管、留置尿管、放置引

25、流管等操作时；2、有效预防泌尿道感染、呼吸机相关性肺炎、导管相关的血流感染、手术部位感染等常见医院感染。嗽罗亮尝回湘稿键圣铱巢仕东民作崇鹃笼笔徐眼熙蚂烷沙澡厄氏摇美业本多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)1、要加强多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗环境的清洁、消毒工作。2、对医务人员和病人手频繁接触的物体表面，采取适宜的消毒剂进行擦拭、消毒；3、出现或者疑似有多重耐药菌感染或暴发时，应增加清洁、消毒频次。4、被患者血液、体液污染之处应立即消毒。盲舅焕斩攻梦灵琢夸闺怖切带搐痔众鞘狼粱媒衡墨勘勃矮汁锥函榴铰铬宏多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修

26、改后(2)5、在多重耐药菌感染患者或定植患者诊疗过程中产生的生活垃圾和医疗垃圾，均应按照医疗废物进行处理。丑育咀摘锅怕形爹摇别捻攘犯肿宅趁梨跋户腿否缨条禁推么疑夯涸歇攘冬多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)（四）严格执行医务人员手卫生规范（WS/T3132009）：1、洗手可以切断传播途径，是降低医院感染最经济、最有效地方法。2、医务人员在接触病人前后、进行侵入性操作前、接触病人使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手或用含醇类速干手消毒剂擦手。消耗量应达到每床日20ml以上。询诈萝熟黑兽赵燃轧以审摸洛瑰狠巷碎拐指锚歪止乌句昭粉泌命戍孺盔炮多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)多重耐药菌课件.董成霞修改后(2)手频繁接触的物体表面，是高度危险的！蓄织姬洁蔫喧苑格狙需卤涧还英社天读蛮沙莉沸垫杏比丸爵甸弟悯应毒辩多重耐药菌课