胸部损伤病人的护理和处理原则

1、胸部损伤病人的护理和处理原则【解剖生理】胸壁胸膜胸腔内器官【解剖生理】：胸膜壁胸膜、脏胸膜胸膜腔：密封腔隙负压：(-8-10cmH2O)维持呼吸正常、防止肺萎缩气胸【胸部损伤分类、病生】分类标准：胸膜腔是否与外界相通？闭合性损伤开放性损伤【临床表现】 1、胸痛：主要症状2、呼吸困难 3、 咯血4、休克shock【辅助检查】实验室检查影像学检查：X线，CT诊断学穿刺：胸膜腔、心包腔诊断性穿刺第二节 肋骨骨折最常见的胸部损伤多见于第4-7肋骨1437【病因】外来暴力：直接和间接暴力病理因素：恶性肿瘤发生肋骨转移【病理生理】反常呼吸运动： 多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可因失去完整肋骨的支撑

2、而软化，产生反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时外凸，此类胸廓称为连枷胸。反常呼吸运动【肋骨骨折的临床表现】症状：shock【肋骨骨折的临床表现】体征：局部压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。【辅助检查】实验室检查：血常规影像学检查：X线/CT【处理原则】闭合性肋骨骨折：固定胸廓止痛处理反常呼吸：牵引固定，加压包扎建立人工气道应用抗生素【处理原则】开放性肋骨骨折清创与固定胸膜腔闭式引流术：用于胸膜穿破者预防感染损伤性气胸指胸膜腔内积气。【气胸分类】闭合性气胸：开放性气胸：张力性气胸：【病理生理：闭合性气胸】（一）概念：伤道迅速闭合，胸膜腔与大气不相通。（

3、二）影响：患侧肺部分萎陷、有效气体交换面积减少，影响肺的通气和换气功能。【病理生理：开放性气胸】（一）概念：空气可经伤口自由出入胸膜腔。（二）影响：伤侧肺萎陷致呼吸功能障碍 纵隔扑动，影响静脉回流纵隔扑动【病理生理：张力性气胸】又称高压性气胸，伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难。病理生理：肺严重萎陷，纵隔移位【张力性气胸】【闭合性气胸】临床表现和诊断 1. 小量气胸：无明显症状。 2. 大量气胸：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。 3. 胸部

4、x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。【闭合性气胸】治疗原则 1. 小量气胸：无需治疗。 2. 大量气胸：胸穿、胸膜腔闭式引流。 3. 抗感染。【开放性气胸】临床表现 1. 症状：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。 2. 体征：胸壁见到一个吮吸性伤口。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。伤侧呈鼓音，呼吸音减弱或消失。 【开放性气胸】 1.急救处理 紧急封闭伤口 抽气减压 2.专科处理 （1）清创缝合 （2）胸膜腔闭式引流 （3）剖胸探查 （4）预防及处理并发症： 给氧、输血补液抗休克，应用抗生素。【张力性气胸】 临床表现 1. 症状 极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏

5、迷、休克、窒息 。 2. 体征 气管和心影向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。 3.穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。【张力性气胸】 1. 首要急救处理：立即排气减压,锁骨中线第2肋间处。 2. 专科处理： （1）胸膜腔闭式引流术 （2）剖胸探查 （3）应用抗生素 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折 大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲三种气胸比较现场急救反常呼吸：厚敷料加压包扎患处胸壁，消除 反常呼吸开放性气胸：敷料（有条件用凡士林纱布） 封闭胸壁伤口，变开放性气 胸为

6、闭合性气胸张力性气胸 ：粗针头排气减压后立即胸腔 闭式引流术练一练 男性。30岁，右侧胸外伤后，出现极度呼吸困难、发绀、胸壁皮下气肿，右侧肺叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。应首先考虑的诊断是？该疾病首要的急救措施是？该病人的病理生理改变中，不会出现：A、右胸膜腔压力超过一个大气压B、纵隔摆动C、低氧血症D、心脏静脉回流受阻E、休克B该病人的主要护理诊断是：A、气体交换受损B、知识缺乏C、恐惧D、营养失调：低于机体需要量E、清理呼吸道无效A胸部损伤常引起胸膜腔积血称损伤性血胸 出血的来源: 肋骨骨折、肺组织裂伤。 胸壁肋间或胸廓内动静脉破裂出血。 心脏或大血管破裂出血。 膈肌破裂并肝脾破裂。 胸椎骨

7、折:T46。损伤性血胸【血胸：临床表现】小量血胸：成人以下，症状不明显。中量（）和大量（以上）血胸：低血容量性休克表现胸腔积液表现：呼吸急促、肋间隙饱满、气管移向健侧、患侧胸部呈浊音、心界向健侧移位、呼吸音减低或消失。【辅助检查】实验室检查胸部X线：小量血胸者肋膈角消失；大量血胸时大片阴影；合并气胸者可见液平面。胸膜腔穿刺：抽得血性液体时即可确诊。【处理】非进行性血胸：进行性血胸：补充血容量，开胸探查。凝固性血胸：手术清除抗感染判断是否存在活动性出血？【护理诊断】组织灌注量改变 与失血引起的血容量不足有关气体交换受损 与肺组织受压有关潜在并发症：感染【护理措施】维持有效的心排出量和组织灌注量建

8、立静脉通路，抗休克。密切检测生命体征：观察胸腔引流量，每小时超过200ml并持续3小时以上，引流出的血液很快凝固，X线显示胸腔大片阴影，说明有活动性出血。【护理措施】促进气体交换，维持呼吸功能观察呼吸运动吸氧体位：半卧位排痰镇痛胸腔闭式引流的护理 胸腔闭式引流胸膜腔闭式引流目 的1. 排除胸膜腔内的液体及气体。2. 重建胸膜腔内负压，使肺复张。3. 平衡压力，预防纵隔移位。 原 理胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。 适应证

9、气胸血胸脓胸心胸手术后胸膜腔闭式引流管的安置目的 部位 管径排气 锁骨中线第 1cm 2肋间排液 腋中/后线第 1.52cm 68肋间排脓 脓腔最低点 1.52cm胸膜腔闭式引流装置由于吸引机可能形成负压过大，用调压瓶可使负压不超过一至（8至12scmh2o），如果负压超过此限，则室内空气即由压力调节管进入调压瓶，因此病人胸腔所承受的吸引负压不会比至1.2kpa(8至12cmh2o）更大，以免过大的负压吸引对肺造成损伤。 护理措施1. 保持管道的密闭2. 严格无菌操作，防止逆行感染3. 保持引流管通畅4. 观察和记录5. 拔管（指征、方法）1.保持管道的密闭（1）使用前、使用过程中检查整个引流

10、装置是否密闭，保持管道连接处衔接牢固。（2）保持引流瓶直立，长管没入水中34cm。（3）胸壁伤口引流管周围用油纱布包盖严密。（4）更换引流瓶或搬动病人、送检时，需双钳夹闭引流管。（5）妥善固定引流管，防止滑脱。（6）引流管连接处滑脱或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁引流管，并更换整个装置。（7）若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏闭伤口处皮肤，配合医生进一步处理。2.严格无菌操作，防止逆行感染（1）引流装置应保持无菌。（2）保持胸壁引流口处敷料清洁干燥。（3）引流瓶低于胸壁引流伤口60100cm。（4）每周更换引流瓶一次，每日更换引流液，更换时严格遵守无菌原则。（5）胸腔闭式引流的护理由护士完成。 距

11、胸腔60Cm，观察引流量 时水封瓶不能倾斜，以免长玻管露出水面。3. 保持引流管通畅（1）半卧位（2）定时挤压引流管，防止引流管阻塞、扭曲、受压（3）鼓励病人咳嗽、深呼吸及变换体位4. 观察和记录（1）注意观察长玻璃管中的水柱波动（2）观察引流液的量、性质、颜色，并准确记录5.拔管（1）拔管指征：引流液50ml/24h，脓液 10ml/24h ，无气体溢出,无呼吸困 难，听诊双肺呼吸音恢复、x线示肺膨胀良好（2）协助医师拔管方法：深吸一口气后屏气拔管、迅速用凡士林纱布覆盖（3）拔管后观察：拔管后有无胸闷，呼吸困难、引流口处是否有渗液及皮下气肿第三节 脓胸病人的护理一、护理评估（一）健康史了解病

12、人发病情况及诊治过程，既往有无肺部疾病脓胸（二）.身体状况1急性脓胸 表现为高热、胸痛、气促、咳嗽、伴支气管胸膜瘘者有体位性咳痰； 患侧胸部呼吸受限，胸廓饱满，气管移向对侧，肋间隙增宽，叩诊浊音或实音。脓气胸叩诊上部鼓音，下部浊音。听诊呼吸音减弱或消失。急性期重点评估病人中毒症状，胸腔积液对呼吸循环的影响，抗感染治疗、胸腔引流的治疗效果等。脓胸2慢性脓胸： 表现反复发热，以低热为主。食欲不振、胸部隐痛，气促、咳嗽、伴支气管胸膜瘘者咳大量脓痰；病人常呈现慢性消耗性病容、消瘦、贫血、营养不良（血浆蛋白降低），患侧胸壁塌陷，气管向患侧移位，肋间隙变窄，呼吸运动受限，叩诊实音，呼吸音减弱或消失，脊柱侧

13、弯，杵状指（趾）。慢性期病人要重点评估营养状态，有无贫血、心肺功能状况、胸廓内陷程度，有无脊柱侧弯、上肢运动障碍等。脓胸（三）辅助检查：胸部x线检查、 血常规检查、B型超声波、胸膜腔穿刺有助于诊断治疗脓胸二、护理诊断和医护合作性问题1.营养失调 低于机体需要量2.气体交换受损 与脓胸压迫肺组织引起通气和换气不足有关3.体温过高 与感染有关4疼痛 与感染有关三、护理目标1.病人体温正常2.病人饮食增加3.呼吸症状改善4.病人主诉疼痛减轻脓胸四、护理措施脓胸（一）改善呼吸功能 1.保持胸腔闭式引流通畅，大量胸腔积脓时，引流应缓慢，同时注意观察呼吸和循环情况2病人取半卧位，有利于呼吸引流，有支气管胸

14、膜瘘的病人应根据脓腔部位采取体位，避免脓液流向健侧或发生窒息。3.术后鼓励病人有效咳嗽、排痰，采取深呼吸及吹气球等方法进行肺功能训练，以增强肺通气量4.胸廓成形术后，要定时检查、调整胸带，保证合适的松紧度以起到治疗作用。脓胸(二).改善营养状况 合理调配饮食，给予病人高蛋白、高热量和富含维生素的食物，配合治疗纠正贫血和低蛋白血症。(三)对症护理 高热的病人采取药物或物理降温，对于疼痛的病人指导病人做腹式呼吸减少胸廓的活动，采取药物止疼措施脓胸(四)健康教育 1教会病人自我保健的知识和方法 如肺功能训练等。2说明增加营养的重要性.3告之病人胸腔引流重要性和注意事项。脓胸第五节 心脏损伤心脏挫伤心脏破裂心脏挫伤【临床表现】症状：轻者不明显；中重度挫伤可能出现心前区疼痛，半心悸、气促、呼吸困难体征：偶尔可闻及心包摩擦音 前胸部软组织损伤和胸骨骨折心脏挫伤【辅助检查】心电图：ST段抬高、T波低平、心律失常心肌酶谱检