头痛的分类和诊断

1、头痛的分类和诊断 12004年国际头痛委员会将头痛分为14类原发性头痛 偏头痛 紧张型头痛 丛集性头痛 其他原发性头痛继发性头痛 头和/或颈部外伤所致的头痛 头和/或颈部血管疾患所致的头痛 非血管性颅内疾病引起的头痛 某些或某种物质戒断所致的头痛 感染所致的头痛 代谢疾病所致的头痛 头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、 牙齿、口腔或其他头面部结构疾患 所致的头痛 精神疾患所致的头痛 脑神经痛和与中枢性疾患有关头痛 其他类头痛 2诊断思路“头痛”原发性头痛继发性头痛颈痛面痛头痛寻找病因对因治疗预防性治疗止痛治疗头痛诊断的注意事项头痛的起病急缓：突发、急性、慢性进行性头痛的部位：单侧、双侧、全头，额部、

2、枕部头痛的性质：搏动性、针刺或电击样、钝痛、紧箍样头痛的伴随症状：恶心呕吐、发热、肢瘫或抽搐头痛的诱因及缓解因素：体位、饮食种类、进食动作、精神紧张、某些药物全面体检:体温、血压、心率、脑膜刺激征、锥体束征、眼压、鼻窦辅助检查：鼻窦CT、头部CT或MRI、腰穿第二节 偏头痛（migraine)5 病因及诱因 发病机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗及预防偏头痛（migraine） 1. 是一组慢性、发作性的头痛疾患， 发作间歇期正常。 2.主要表现为一侧或双侧头胀痛或跳痛，常伴恶心和/或呕吐、畏光、畏声，少数病例发作前有视觉、感觉和运动障碍等先兆， 3.可有家族史。 4.女性患者多于男性。67

3、 1-year prevalence rates Population-based studies IHS criteria (or modified)美国 12%智力 7%日本 8%意大利 16%丹麦 10%法国 8%瑞士 13%Rasmussen and Olesen (1994); Rasmussen (1995);Lipton et al (1994); Lavados and Tenhamm (1997); Sakai and Igarashi (1997)Prevalence measured over a few years中国：9.3%中国9.3%偏头痛8 定义 病因及诱因 发

4、病机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗及预防85%的患者存在诱因，常为多重诱因遗传因素：50%-80%病人有阳性家族史。内分泌因素：中青年女性发病多，月经期或前后为 高发期，女性妊娠期发作暂停 9偏头痛的病因及诱因病因不清： 环境因素和遗传因素相互作用的多基因、多因素疾病10偏头痛的病因及诱因天气饮食吸烟高原酒精某些药物亮光11偏头痛的病因及诱因月经未进食 熬 夜睡眠过多12偏头痛的病因及诱因焦虑生气抑郁恐惧偏头痛13 病因及诱因 发病机制 临床表现 诊断及鉴别诊断 治疗及预防血管源学说14诱发因素1-血管收缩2-血管扩张3-血管壁无菌性炎症4-颅肌、颈肌收缩先兆症状搏动性头痛持续性头痛收缩性

5、头痛目前经影像学等检查证实，血管扩张只是偏头痛发生中的伴随现象，并非必要条件15皮层扩散性抑制学说皮层扩散性抑制（cortical spreading depression，CSD） 刺激脊椎动物的大脑皮层后产生电活动抑制带，此抑制带以2-5mm/min的速度缓慢向邻近皮质移动脑血流量发生改变：血管先充血后血流量减少16血流量减低区域随CSD向前扩大到达感觉区时出现感觉异常一般不超过中央沟或在其前消失向底面延伸，在感受痛觉三叉神经分支区引起神经功能障碍及头痛17疼痛三叉神经血管学说偏头痛18 病因及诱因 发病机制 临床表现及诊断 治疗及预防偏头痛的分类（ICHD-II，2004）无先兆性偏头痛

6、有先兆性偏头痛伴典型先兆的偏头痛性头痛伴典型先兆的非偏头痛性头痛典型先兆不伴头痛家族性偏瘫性偏头痛散发性偏瘫性偏头痛基底型偏头痛常为偏头痛前驱的儿童周期综合征周期性呕吐腹型偏头痛儿童良性发作性眩晕 视网膜性偏头痛偏头痛并发症慢性偏头痛偏头痛持续状态无梗死的持续先兆偏头痛性梗死偏头痛诱发的癫痫发作 很可能的偏头痛很可能的无先兆性偏头痛很可能的有先兆性偏头痛很可能的慢性偏头痛 偏头痛的临床表现及诊断流行病学：中国患病率为9.3%，儿童、青中年发病， 2/3为女性；家族史：常有；头痛特点：反复发作的单侧或双侧搏动样头痛；伴随症状：可伴恶心、呕吐、畏光、畏声；持续时间及频度：每次发作持续4-72小时，

7、发作频度不等；诱发因素：情绪改变、睡眠、饮食、月经、药物等；加重及缓解因素：活动可加重，睡眠可缓解。20无先兆偏头痛的诊断标准21头痛发作持续4-72小时(未治疗或治疗不成功) 在头痛期间至少具备以下中的1条恶心和/或呕吐畏光和畏声至少5次发作符合 124头痛至少具备以下特点中的2条单侧性搏动性疼痛程度为中到重度日常体力活动可以加剧或造成避免日常体力活动（如散布或爬楼梯）3不归因于其他疾患5无先兆偏头痛诊断注意事项患者在偏头痛发作期间入睡并且睡醒后偏头 痛消失，偏头痛发作持续时间是从患者发作 到醒来的时间； 儿童发作时间为1-72小时； 儿童时发病通常为双侧疼痛，青春期后期或 成年人早期发病常

8、为单侧疼痛； 偏头痛头痛通常位于额颞部，无论单侧或双 侧枕部头痛在儿童均少见，诊断时应当小心， 因为许多病例是由结构性损害引起； 儿童的畏光和畏声可以通过他们的行为来推 测判断 有先兆偏头痛（典型偏头痛）典型先兆伴偏头痛性头痛典型先兆伴非偏头痛样头痛典型先兆不伴头痛家族性偏瘫型偏头痛散发性偏瘫型偏头痛基底型偏头痛先兆偏头痛的先兆有先兆偏头痛先兆:是一种逐渐发展的可逆性局灶的神经症状， 出现在偏头痛发作之前或头痛发作时， 持续时间通常在5-20min以上，少于60min； 包括视觉先兆，感觉先兆和语言先兆。有先兆偏头痛的典型先兆先兆至少包括以下中的1条，但是没有活动力弱：（1）可完全恢复的视觉症

9、状，包括阳性症状（如点状、 色斑或线形闪光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）；（2）可完全恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感） 和/或阴性症状（如麻木）；（3）可完全恢复的言语困难。至少符合以下中的2条：双侧视觉症状和或单侧感觉症状；至少个先兆症状逐渐发展时间分钟和或不同的 先兆症状接连出现分钟；每个症状分钟并且分钟，在先兆期或先兆症状随后分钟之内出现（或不出现）头痛。常见视觉先兆举例先兆偏头痛的临床特点有先兆偏头痛的头痛通常在先兆症状之后或期间开始出现头痛，具有无先兆偏头痛的特点;少数情况下只有先兆，缺乏偏头痛特点， 甚至无头痛出现。281.至少2次发作符合标准242.先兆至少包括以下中

10、的1条，但是没有活动力弱： 可完全恢复的视觉症状，包括阳性症状（如点状、色斑或线形闪 光幻觉）和/或阴性症状（如视野缺损）； 可完全恢复的感觉症状，包括阳性症状（如针刺感）和/或阴性症 状（如麻木）； 可完全恢复的言语困难3.至少符合以下中的2条： 双侧视觉症状和/或单侧感觉症状； 至少1个先兆症状逐渐发展时间5分钟和/或不同的先兆症状接连 出现5分钟； 每个症状5分钟并且60分钟；4.在先兆期或先兆症状随后60分钟之内出现符合无先兆偏头痛24标准 的头痛5.不归因于其他疾患先兆偏头痛性头痛的诊断标准偏头痛的鉴别诊断蛛网膜下腔出血：突然起病，剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，可伴有短暂性的意识障碍或癫

11、痫发作。常有脑膜刺激征，睡眠不缓解是鉴别要点，头部CT或腰穿检查支持出血诊断。高血压脑病：突然起病，剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，个别患者有不同程度的意识障碍或抽搐，测血压有助于鉴别。低颅压或高颅压性头痛：突然起病，剧烈头痛，伴有恶心、呕吐，直立位时明显，卧位减轻或消失。头部CT或MRI检查有助于鉴别诊断。其他偏头痛的危害偏头痛者发生卒中、亚临床脑白质病变、认知下降的风险增加，共患癫痫、抑郁及其他情感障碍性疾病明显增加。WHO将严重的偏头痛定为最致残的慢性疾病之一，类同于痴呆,四肢瘫痪和严重精神病。WHO Global Burden of Disease 2000 study.举例: 患者12岁起

12、病，预期寿命78岁，每月发作2次，每次持续2天，影响工作和学习，相当于每年丧失48天。如果到62岁基本停止发作，则总共丧失年；如终身发作，则共丧失年。 一般AD患者的病程也就8年吉林大学白求恩第二医院偏头痛的治疗1.发作期 1) 一般止痛药。 2) 曲普坦类药物是目前在发作期使用并能有效中止偏 头痛发作的特异性药物。 物理方法（如冰袋疗法，按压头痛处）及对症治疗。 2.间期：1）避免诱因 2）预防用药：用于每月发作2-3次以上者，有效疗程不应少于6个月。 常用： 心得安，氟桂利嗪，加巴喷丁，丙戊酸，阿米替林，托吡酯。 原则：发作期： 止痛； 间期：预防发作。第三节 紧张型头痛病因不明确，与精神因素（癔病性格）及头颈部肌肉紧张有关。为缓慢起病，渐加重的全头部非搏动性持续性闷痛，程度多不严重，为禁锢样头痛或压迫感、钝痛等，无呕吐或同时畏光、畏声，无畏动。常伴焦虑、抑郁、失眠。治疗可用一般止痛剂，焦虑明显可用阿普唑伦，预防可用抗抑郁制剂，加强精神、心理治疗。32第四节 丛集性头痛病因不明，发作与血中组织胺增高有关。以男性多发，多在每天固定时