心血管疾病危险因素防治措施

1、1心血管疾病危险因素防治措施 2 很多熟知的人都死于心脑血管疾病：古月、马季、侯跃文、高秀敏、梁左悲剧时刻有可能在你我身边上演什么是心血管疾病？ 广义的心血管疾病（心脑血管疾病）主要包括冠心病和脑卒中冠心病：心绞痛、心肌梗死、心源性猝死脑卒中：脑血栓、脑栓塞、脑出血CVD: primary reason of death in ChinaChina health statistical yearbook，2009-2013.China health statistical yearbook，2014.I. CVD 流行病学心血管病是居民疾病死亡的首要原因，每 5 例死亡者中就有 2 例死于心血

2、管病Rapidly Increasing Prevalence and Burden of CVDMortality 1990-2013 (urban)Mortality 1990-2013 (rural)China health statistical yearbook，2009-2014Lancet 2013; 381: 19872015./Report on CVD in China. (2013)I. CVD 流行病学1990 年2013 年中国城市、农村居民心血管病死亡率变化心血管疾病的流行病学特征我国心血管疾病死亡率每年1%递增。中国心血管病少于脑血管疾病北京17年（1992-20

3、09）40岁以上无心血管危险因素占比从30%3%。人群分布:年龄：女性晚于男性10年 性别：男女不同7中国心血管病报告2007标化死亡率(1/10万)卒中和冠心病发病率持续增长中国心血管疾病发病率持续升高0306090120150198519901995200020052010 (年)脑卒中冠心病心血管疾病与哪些因素有关 不可变的因素年龄：随着年龄增高发病率增加性别：男性高于女性冠心病家族史心血管疾病与哪些因素有关 可以改变的因素中国11省市队列人群的心血管疾病危险因素危险因素人群比例（%）急性冠心病事件急性缺血性卒中事件急性出血性卒中事件相对风险PARP相对风险PARP相对风险PARP高血压

4、27.01.91419.83.66241.84.66549.7吸烟33.2 1.750 19.9 1.37111.0 1.205 6.4高TC 9.71.7326.61.2671.70.825-低HDL-C 12.9 1.387 4.8 1.485 5.9 1.062 0.8糖尿病6.81.1911.31.5233.40.598-肥胖10.01.2902.81.3073.01.1781.7合计 55.2 66.8 58.6 PARP:人群归因危险百分比王薇等. 中华心血管病杂志. 2006, 34( 12) :113-7.中国 CVD 危险因素1992 至 2013 年全国知晓、治疗、控制率1

5、2 Framingham研究：55岁血压正常的人， 有90%的可能一生中发展为高血压。 年龄在4070之间，血压11575到185115mmHg之间，SBP每增加20mmHg或DBP增加10mmHg，心血管疾病的危险性增加1倍。心血管疾病危险性高血压的本质逐渐被认识第一次测量血压ASH重新定义高血压：高血压是“由多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的心血管综合征”第一部高血压指南JNC1发布以DBP为高血压主要诊断依据心脏学手册高血压是代偿无需治疗1733年1931年 2005年ASH进一步深化：血压本质上是高血压病的生物标志2009年JNC5SBP与DBP同样重要1993年JNC7SBP是比

6、DBP更重要的心血管危险因素2003年高血压心血管综合征1977年2009年11月提出美国高血压学会(ASH)高血压协作组(HWG)血压本质是高血压病的生物标志高血压是“多种病因相互作用所致、复杂的、进行性的血管综合征”心脏、血管生理功能及重塑，肾脏、脑组织损伤这些亚临床或临床表现，可能发生在血压升高之前 ASH 提出高血压的本质是“心血管综合征”2010版中国高血压指南从四个方面明确高血压是“心血管综合征”高血压高血压高血压高血压代谢综合征血脂异常高血压高尿酸血症吸烟 LVHIMTPWV微量蛋白尿轻度肾病近期糖尿病MIStrokeCHFESRD心绞痛TIA跛行蛋白尿中度肾病糖尿病亚临床器官损

7、害危险因素临床疾病心血管事件死亡Zanchetti et al., J Hypertens 2005; 23: 1113血压升高贯穿高血压心血管综合征全程早期控制血压达标，阻断心血管事件链，临床获益最大化高血压严重危害人类健康全球30% 的人死于脑卒中、心脏意外等心血管疾病62的卒中事件由高血压直接导致49的心肌梗死由高血压直接导致 导致导致30%62%49%2006年 第21届国际高血压学会( ISH 2006) 福冈宣言卒中心梗高血压18高血压综合征的主要内容1、动脉顺应性下降 2、内皮功能紊乱3、糖代谢异常 4、神经内分泌功能紊乱 5、肾功能变化6、凝血机制障碍（纤溶 、凝血因子 ）7、

8、左室肥厚、功能失调19心率增快伴胰岛素抵抗高尿酸血症 OSAS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）高血压综合征的其他重要组成部分20心率增快是重要的危险因素心率增快可以提示更高的高血压危险性冠状动脉缺血冠状动脉性心脏病心血管死亡率21理想的心率目标理想的心率 5565次/分 如能耐受更低则更好2006年鹿特丹人群随访研究：高尿酸血症是心血管疾病的重要危险因素 n=4385，基线无脑卒中和冠心病，平均随访年Bos MJ, et al. Stroke. 2006;37:1503-1507.Alderman M, et al. Current medical research opinion. 2004;2

9、0(3):369-79.高血压患者常伴有尿酸代谢异常：未治疗的高血压患者高尿酸血症约占1/4，利尿剂治疗的患者中4050%，恶性高血压或肾功能不全者中约75风险比(%)冠心病(n=515)心肌梗死(n=149)所有卒中(n=381)缺血性脑卒中(n=205)出血性脑卒中(n=46)血尿酸浓度五分位(组1最低，组5最高)组5vs组1(1.12-3.13)(1.24-2.27)(1.121.22)(1.10-2.83)(0.68-4.15)中国人群研究显示：尿酸水平升高显著增加CVD和心血管死亡风险Jiunn-Horng Chen et al. Arthritis Rheum. 2009; 61(

10、2): 225-232一项为期年的前瞻性队列研究，纳入35岁的41,879例男性及48,514例女性，定期测定血尿酸水平并随访其心血管终点事件，包括心血管相关死亡、卒中、所有原因所致死亡率等，以观察尿酸升高对心血管相关风险的影响所有原因所致死亡总CVD缺血性卒中出血性卒中冠心病CHF高血压PPHR脉 压 (mmHg)Framingham心脏研究30年随访脉压与心血管事件风险增加相关35-64 岁年龄校正后的事件发生率/1000患者05040302010女性男性20-3940-4950-5960-697065-94 岁20-3940-4950-5960-697060Am J Cardiol 20

11、00;85:251255Phihppe 等对99 例冠心病患者进行有创性大动脉血压的测量, 结合冠状动脉造影资料分析,得出PP是冠状动脉疾病有意义的危险预示因素脉压对心血管死亡预测价值在多种人群中得到证实近年来研究证实, PP 是心血管疾病的独立危险因子, 其对心血管疾病危险的预测价值甚至大于SBP与DBP邵丽莉,等. 临床心血管病杂志. 2009, 25(10):743-744有研究发现, 在高血压控制良好的人群, PP 仍然与心血管死亡相关, 这一结果在糖尿病人群中尤为显著New England Journal of Medicine, 1999;340:14-22内膜中层厚度的五分位数0

12、510152025303540451234513.618.422.240.97.8每1000名病人 年出现心梗或中风的比率颈动脉IMT：心脑血管危险性的重要指标脑卒中的发生与颈动脉内中膜厚度(CIMT)密切相关27病理(Pathology)心肌细胞肥大间质纤维化左室肥厚高血压脑卒中小动脉痉挛出血GRF降低血肌酐增加蛋白尿动脉硬化内皮功能受损28临床表现及并发症(Clinical Manifestations and Complications)器官受累症状：胸闷、气促、心绞痛、多尿常见症状：头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸、视力模糊、鼻出血起病缓慢、渐进缺乏特殊的临床表现症状Symptoms2

13、9Keith-Wagener眼底分级法眼底的改变可以反映高血压的严重程度级：视网膜动脉变细、反光增强级：视网膜动脉狭窄、动静脉交叉压迫级：眼底出血、棉絮状渗出级：视乳头水肿30正常人动态血压曲线：呈双峰一谷，即上午6-10时及下午4-8时各有一高峰，夜间血压最低，起床活动后血压迅速升高。高血压标准：24小时平均血压130/80mmHg, 白昼均值 135/85mmHg， 夜间均值 120/70mmHg。 夜间血压下降百分率：白昼均值-夜间均值/白天均值。 10-20%芍型。10%非芍型。家庭自测血压：135/85mmHg考虑高血压晨峰现象：起床后2hSBP均值比夜间最低值 35mmHg 动态血

14、压监测 (ABPM)2010中国高血压防治指南31预后(Prognosis) 高血压预后与血压升高水平、危险因素、靶器官损害有关 心血管危险分层：低危、中危、高危、极高危 分层标准根据血压升高水平、心血管其他危险因素、糖尿病、靶器官损害、并发症32 年龄 吸烟 胆固醇 早发心血管病家族史 肥胖 缺乏体力活动危险因素 左心室肥厚 动脉粥样斑块 血肌酐升高 白蛋白尿靶器官损害 心脏疾病 脑血管疾病 肾脏疾病 血管疾病 高血压性视网膜病变并发症预后(Prognosis)33高血压(mm/Hg)其它风险因素，OD或疾病正常SBP 120-129或DBP 80-84正常高值SBP 130-139或DBP

15、 85-891度高血压SBP 140-149或DBP 90-992度高血压SBP 160-170或DBP100-1093度高血压SBP180或DBP 110无其它风险因素低危中危高危1-2个风险因素低危低危中危中危极高危3个或更多的风险因素、MS、OD或疾病中危高危高危高危极高危已有心血管疾病或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS:代谢综合征；OD:亚临床器官损害依据血压水平和伴随存在的危险因素对患者进行总体心血管风险分层预后(Prognosis)高血压治疗的目的使高血压患者的血压达标：降低血压至“正常”范围或“理想”水平；持久平稳有效控制高血压：防止或减少心脑血管及肾脏并发症；最大限度

16、降低心脑血管发病率和死亡率降压治疗的益处SBP每降低1012mmHg或DBP每降低5-6mmHgAdvances in treatment of hypertension. CHINA PRESCRIPTION DRUG. 2004 No.1 P.32-34 -60-50-40-30-20-100-52-38-21-16致死/非致死性卒中心衰CVD死亡致死/非致死性心血管事件风险降低（）数据来自19651985年期间，17个大型随机对照临床试验，47 000多例高血压患者，经过35年治疗降低缺血性心脏病死亡率7%降低卒中死亡率10%SBP平均降低2 mmHgSBPLewington S，et

17、al. Lancet 2002; 360:1903-1913.荟萃分析：61个前瞻性观察研究，1 000 000名成人，12 700 000患者-年微小的血压差异带来较大的心血管获益37治疗(Treatment)血压控制目标值降压药治疗对象改善生活行为多重心血管危险因素协同控制38戒 烟适度饮酒限制钠盐摄入饮食治疗减 重运 动改善生活行为治疗(Treatment)39推荐收缩压降低减重维持正常体重 (BMI 18.5-24.9)5-20 mm Hg/减重10 kg 饮食控制水果、蔬菜、低脂肪8-14 mm Hg限盐 6 g/日2-8 mm Hg锻炼规律的有氧运动(30分/天，5天/周)4-9

18、mm Hg中等量饮酒男 2 ,女 1 次/日2-4 mm Hg生活方式改变对血压的影响2010中国高血压防治指南治疗(Treatment)40药物治疗的原则从低剂量开始合理的联合用药如果一个药物的疗效反应差或耐受性差，可换另一类型药物而非加大剂量或加用第二个药物使用一天一次具有24小时降压疗效的长效药物药物治疗41 钙拮抗剂 氨氯地平 非洛地平 硝苯地平 维拉帕米 地尔硫卓常用降压药物种类利尿剂噻嗪类袢利尿剂保钾利尿剂血管紧张素转换酶抑制剂卡托普利雷米普利 贝那普利受体阻滞剂阿替洛尔美托洛尔比索洛尔血管紧张素受体阻滞剂氯沙坦缬沙坦厄贝沙坦42联合用药的必要性 单药治疗只干预一种升压机理，联合治

19、疗干预多种机理 联合用药一般只需起始剂量，不良反应发生减少 单药治疗只能使40-50%病人血压达标 联合用药可使患者有效率提高到75-90%43联合治疗的原则药代动力学和药效学上可以互补避免联合应用降压原理相近的药物（ACEI和B、ARB和B）较单药治疗提高疗效、加强靶器官保护作用减少及抵消不良副作用联合应用长效药物，合理选用长效和短效药物简化治疗方法，尽可能降低费用44随访与监测多数患者应每月随诊，调整用药直至达标。2期高血压或有合并症者应增加随访次数。每年至少监测1至2次血钾和肌酐。注意：未控制好的高血压患者服用小剂量阿斯匹林会增加脑出血危险，只有血压有效控制的前体下，才提倡应用小剂量阿斯

20、匹林。45 血 脂血脂：是血浆中的中性脂肪（甘油三酯）、胆固醇和类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）的总称。血脂中的主要成分是甘油三酯和胆固醇46高脂血症定义：各种原因导致的血浆中胆固醇和/或甘 油三酯水平升高的一类疾病。正常人的血脂水平： 血总胆固醇（TC） 5.2 mmol/L 甘油三酯（TG） 1.7 mmol/L LDL-C “致动脉粥样硬化性脂蛋白” 1.04 mmol/L47高脂血症分类：1、 高胆固醇血症 2、 高甘油三脂血症 3 、混合性高脂血症 4 、低高密度脂蛋白血症48%我国高胆固醇血症患病情况年龄调整高胆固醇血症（TC200mg/dl）患病率中国心血管病流行病学多中心协作研

21、究 中国9组人群（35-59岁）合并分析资料引自国家“九五”攻关课题协作组，中华心血管病杂志；2001,(2)：.1982-4 1993-4 1998 1982-4 1993-4 1998 49 高脂血症的危害 动脉粥样硬化血脂异常与心血管疾病发生胆固醇每降低1，冠心病的危险可降低2研究发现，总胆固醇高于300mg/dL者，90可发生冠心病亚太地区的一项研究发现，总胆固醇每增高1mmol/L，缺血性卒中增加25血脂异常防治指南199751胆固醇升高是冠心病最重要的危险因素胆固醇包括高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）和低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C） HDL-C是负性危险因素，目前临床干预手段有限

22、。2012AACE指南52 为什么LDL-C是冠心病的首要致病因素？流行病学证据升高导致冠心病危险增加降低使冠心病危险降低动物研究大量循证医学研究53流行病学资料显示:随着总胆固醇水平升高，CHD死亡危险增加TC=total cholesterol; CHD=coronary heart disease.Martin MJ et al. Lancet. 1986;2:933-936; Castelli WP. Am J Med. 1984;76:4-12.TC (mg/dL) 6-year CHD incidence per 1000 men2950255075100125150Age-adj

23、usted 6-year CHD mortality per 1000 menTC (mg/dL)024681012141618160200260300140180220240280320Multiple Risk Factor Intervention Trial (MRFIT) N=361,662 Framingham Heart Study (FHS) N=5209总胆固醇每降低1%，CHD死亡降低2%总胆固醇每升高1%，CHD死亡增加2%5455动物实验：给兔喂胆固醇，可在短时间内产生AS正常兔主动脉常12周胆固醇喂养56动脉粥样硬化进程泡沫细胞脂质条纹间质损害粥样斑块纤维化斑块多重损

24、伤/破裂内皮功能障碍平滑肌和胶原从第一个10年从第三个10年从第四个10年进展主要由于：脂质聚集血栓形成,血肿Adapted from Stary HC et al. Circulation. 1995;92:1355-1374.57不稳定型心绞痛 / 非Q波急性心梗稳定型斑块不稳定斑块斑块破裂Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000;36:9701062.降低心脑血管疾病危险重在预防防发病(一级预防）在发病前，对多种危险因素进行综合控制防事件(二级预防）已发生过冠心病、脑卒中的，防止急性心肌梗死、猝死等急性事件发生和卒中的再发降胆固醇治疗可防止发病降

25、胆固醇治疗可使血液中“坏”胆固醇减少，防止斑块形成，从而可减少稳定斑块导致的冠心病和脑卒中发生“坏”胆固醇LDL-C降胆固醇治疗前-LDL-C多降胆固醇治疗后-LDL-C少降胆固醇治疗可防止急性事件降胆固醇治疗可使不稳定斑块变得稳定，减少斑块破裂风险，从而防止急性心肌梗死、猝死、急性脑卒中事件的发生降胆固醇治疗前斑块易破裂形成血栓降胆固醇治疗后斑块变得稳定NCEP ATP III- 2型糖尿病患者的临床治疗指南“糖尿病10年CHD风险很高，所以糖尿病应作为CHD的等危症”开始药物治疗的起始脂质水平: 有糖尿病和心血管病史者：LDL-C 100 mg/dL (2.6 mmol/L)有糖尿病，无心

26、血管病史者：LDL-C 130 mg/dL (3.4 mmol/L) 治疗目标值: 有糖尿病和心血管病史者：LDL-C 70 mg/dL (1.8 mmol/L) 有糖尿病，无心血管病史者：LDL-C 100 mg/dL (2.6 mmol/L)Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in Adults. JAMA. 2001;285(19):2486-2497. Grundy SM, et al. Circulation. 2004;110:227-239.622004年AD

27、A指南-2型糖尿病患者的降脂治疗治疗性的生活方式改善LDL-C 135mg/dL，即需他汀治疗将LDL-C降低30%以上。American Diabetes Association position statement, Diabetes Care, Jan 2004.： 63LDL-C为首要目标LDL-C是冠心病的首要危险因素，是动脉粥样硬化的病因大量循证医学研究证实：降低LDL-C能显著降低心血管疾病风险他汀类是目前最强效降低LDL-C的药物，是针对动脉粥样硬化的病因治疗 NCEP ATPIII指南：降胆固醇治疗的首要目标是降LDL-C 首选他汀类药物，因为他汀是降低LDL-C最有效的药物

28、，是针对动脉粥样硬化的病因治疗64LDL-C需达到40%65LDL-C需达到100 mg/dL的目标人群高危患者： (High risk)CHD或CHD等危症中等高危患者：2个以上危险因素或10年冠心病危险10%20%高危或中等高危患者的降脂幅度应达到至少降低LDL-C30%40%66医生如何确定强化降脂的方案明确治疗目标：危险分层降低幅度：根据基线水平和治疗目标计算LDL-C需降低值（绝对值或降低%）选择他汀和剂量：根据降低幅度例如：有MI史的糖尿病患者，基线LDL-C 120 mg/dL危险分层为极高危，治疗目标可选择LDL-C 70 mg/dL达标需降低42%67小结：临床常见患者的危险

29、分层患者危险分层达标值达标幅度ACS, PCI极高危100可选40%冠心病+糖尿病或吸烟极高危100可选40%冠心病，糖尿病高危10030-40%高血压中等高危130可选10030-40%怎样进行降胆固醇治疗?积极与医生沟通，了解自己正常的胆固醇水平是多少合理选择降胆固醇药已发生心脑血管疾病者降胆固醇应该更积极长期控制血胆固醇达标看看自己的血胆固醇应降到什么水平 TC(mg/dL)LDL-C (mg/dL)0-1个危险因素2401602个及以上危险因素200130冠心病、糖尿病、卒中、高血压3个危险因素160100急性冠脉综合征，介入术后、冠心病糖尿病、卒中糖尿病120802006年中华心血管

30、病年会，厦门心脑血管疾病者如何积极降胆固醇使用他汀类药物要足剂量LDL-C一定要达到目标水平或目标幅度2005中国血脂指南患者类型LDL-C目标LDL-C降低幅度冠心病、卒中者100mg/dL3040急性冠脉综合征、冠心病糖尿病、卒中糖尿病者40%71提供低脂肪饮食，减少饱和脂肪酸(总热量的7%),使其占脂肪量约30%；增加富含纤维素食物的摄入，减少胆固醇(200mg/d)的摄入选择能加强降LDL-C的食物如：植物甾醇(2g/d)和粘性纤维(10-25g/d)保持标准体重；增强体力活动戒烟限酒：适当饮用低度酒。治疗性生活方式改变 ( TLC )72何时开始药物治疗？急性冠脉综合征：住院早期即开

31、始治疗冠脉血管重建术后：住院早期即开始治疗一级预防： * TLC 药物治疗 未达标, 则加强； * 治疗其它危险因素 随访； * 监测治疗反应并监督治疗坚持情况和不良反应二级预防： * LDL-C100mg/dl 同时开始TLC和药物治疗 * 同时控制其它危险因素73如何选用合适的降脂药物？他汀类贝特类烟酸类胆固醇吸收抑制剂74苯氧芳酸类(Fibrates)作用机理：机理不清。适应征：主要用于高甘油三脂血症及提高HDL-C种类：吉非罗齐（诺衡），非诺贝特（立平脂），苯扎贝特（灭脂灵）副作用：胃肠反应、肌无力、肌痛，长期使用胆石发生率增高，非心源死亡率增高。新一代药物副作用明显减少，但长期安全性

32、有待进一步证实。75常用调脂药物烟酸类烟酸类： 烟酸可达到提高HDL-C45%的可能，是目前的首选剂量及用法 （一） 烟酸缓释剂 开始晚，5-8周增至晚，以后根据反应调整剂量至晚。（二）阿西莫司次，23次/d，饭后服用76副反应常见副反应：面部潮红、皮肤血管扩张消化不良、胃肠胀气、腹痛和腹泻等 严重的副反应：消化性溃疡 糖耐量降低糖尿病恶化增高血尿酸，甚至引起痛风阿西莫司无初效反应，可改善葡萄糖耐受性，不引起尿酸代谢变化常用调脂药物烟酸类77依折麦布（Ezetimibe)唯一的胆固醇吸收抑制剂单药治疗(10mg/d)LDL-C约降低18%与他汀类合用对LDL-C, HDL-C和TG 的作用进一步增强未见有临床意义的药物间药代动力学的相互作用安全、耐受性良好78他 汀 类 (Statins)作用机理：抑制HMGCOA还原酶，促进肝合成LDL受体适应征：主要用于高胆固醇血症副作用：肝