医院病情风险评估制度

1、医院病情风险评估制度为进一步加强医疗质量管理，减少医患纠纷，促进医患和谐，强化医院和医生的责任意识，提高风险研判能力，保障医疗安全，根据二级综合医院评审标准实施细则（2012年版）要求，结合我院实际情况，制定本制度。一、目的使患者从进院开始就能够得到客观科学的评估，医生能够做出详细科学的治疗计划，当病情变化的时候能够及时调整修改治疗方法，使患者得到科学有效的治疗。二、评估资质由具备在卫生厅注册并经本院授权的执业医师和护士，或者经医院授权的其他岗位的卫生技术人员实施。三、适用范围医师对接诊的每位患者都应进行病情风险评估。重点加强手术、麻醉、急危重患者的病情风险评估、危重病人营养评估、住院病人再评

2、估、出院前评估。四、评估要求（一）通过询问病史、全面体格检查、临床实验室检查、医技辅助检查等途径，对患者的全身状况、疾病严重程度、心理、生理及社会、经济支付能力等做出综合评估。（二）对患者的评估应当贯穿于整个医疗护理活动过程中，并将评估的结果记录在住院病历中。通过对患者评估，全面把握患者基本的现状和对诊疗服务的需求，为制定适宜于患者的诊疗（手术）方案（计划）、护理计划提供依据和支持。五、评估流程（一）院前急救患者的病情风险评估1、院前急诊急救现场对患者的病情风险评估。（1） 院前“120”出诊医师到达现场，立即采集病史，系统查体，对病情轻重、缓急等做出初步评估后，立即确定救治措施，开展救治。（

3、2）急诊急救现场如有多名患者（现场情况与接诊信息不符），出诊医师应对每位患者作出及时、正确的病情风险评估，首先救治危重患者，并与医院及科室取得联系，请求医疗支援。（3）对于急危重患者，在争分夺秒实施急救措施的同时，做好与病人家属的沟通工作。（4）发现现场已经死亡或经现场抢救后死亡的患者，需再次评估、核实（有心电图证据）后，由出诊医师会同出诊护士复查确认后，宣布其“临床死亡”，并向患者家属告知办理“死亡证明”的相关程序。2、院前“120”救护车转运途中对患者的病情风险评估。（1）伤患者在救护车转运途中，医务人员严密观察病人病情，包括神志、瞳孔大小、出血情况、呼吸及血压等生命体征，再次评估患者病情

4、，并积极采取应对救治措施。（2）对于极其危重者，在评估转运到本院的风险太高（转运所需时间较长），车载设备设施开展救治有限的情况下，可本着“救急”、“就近”处置原则，在请示医教部（非正常上班时间：总值班）及急诊科主任、并与患者家属沟通同意后，将患者转运到就近有条件的医院进行抢救。（3）对于危重患者，出诊医师在积极救治的同时，通知急诊科或ICU或手术室或专业科室做好相应的施救准备，并通知医技科室做好相应床旁急诊检查准备。（4）院前急救医师及时完善院前急救病情风险评估记录（院前急诊病历）交接诊医师行后续评估。（二）门、急诊病人的病情风险评估1、医师对接诊的每位患者都应进行病情风险评估，若患者病情危急

5、应进入急救绿色通道。2、门诊分诊处对就诊病人的评估，确定病人分流到常规门诊或急诊门诊。3、医师对门、急诊病人进行评估时要严格掌握住院标准，严禁将需住院治疗的病人滞留门诊观察治疗。经门、急诊医生确定需要住院，而患者拒绝入院治疗的，医生必须做好必要的知情告知，详细告知患者可能面临的风险，并在拒绝医疗确认书上签署意见、按压手印。（三）对住院患者的病情评估1、120出诊医师视病人病情危重程度，为争取救治时间，可直接将病人转送到住院部、ICU或手术室，相应科室医师接诊后立即对患者进行病情风险评估，必要时请上级医师查看病人、医技医师实施床旁检查，制定诊疗计划，开展救治。 2、临床科室医师对患者的病情评估（

6、1）病人入院后，主管医师应对病人情况进行全面评估，包括病情轻重、缓急、营养状况等，做出正确的诊断，按照疾病诊治标准，制定出安全、有效、合理的诊疗方案并告知患者(家属)。对高龄、病情复杂、生命体征不稳、诊断不明确、昏迷的患者应请上级医师共同完成病情风险评估，必要时下达病危通知书，向家属反复沟通并及时记录病情变化，并按要求及时填写入院患者病情风险评估表（附1）。（2）临床医生除了对患者的病情进行正确科学的评估外，还应该对患者的心理状况作出正确客观的评估，全面衡量患者的心理状况，对有可能需要作心理辅导的患者给予必要的心理支援。（3）对已有营养不良（营养不足）或可能有营养风险的患者进行营养风险筛查，填

7、写SGA营养评估量表（附2）评估其是否存在营养风险，并根据筛查结果，进行科内讨论，共同制定营养支持方案进行干预。（4）病人在入院经评估后，本院不能治疗或治疗效果不能肯定的，应及时与患者或家属沟通，协商在本院住院或者转院治疗，并做好必要的知情告知。（5）对病人在入院后发生的特殊情况，特别是急、危重症或住院日超过30天的患者实行病情风险再评估（附3），根据患者病情变化及时向科主任请示，调整治疗方案，必要时可申请科间、全院会诊，再集体评估。（6）主治及以上医师对患者病情恢复情况进行全面评估后确定出院。出院时，主管医师、护士应对患者提供出院指导和康复指导，如疾病复发的预防和护理方法，辅助器械的使用和注

8、意事项，康复训练、安全用药、随访时间等，并详细记录在出院证明中出院医嘱一栏。3、手术、麻醉风险的评估。遵照AA人民医院手术风险评估制度罗医 2013 44号、手术安全核查制度罗医201057号文件要求执行。六、病情评估后的告知义务所有的病情评估结果应告知患者、患者家属或患者的法定监护人、授权委托人。病人不能知晓或无法知晓的，必须告知病人委托人或其直系亲属，并履行相应的签字。七、持续整改医教部、护理部负责评价和监管患者病情风险评估工作，每月定期抽查门、急诊病历，在架、归档病历，对病情风险评估工作覆盖率95%的科室及时反馈，落实整改。附：1、入院患者病情风险评估表2、SGA营养评估量表3、入院患者

9、病情风险再评估表（含超30天）附件1 医院入院患者病情风险评估表科室： 姓名性别年龄住院号入院诊断： 收治医师病情评估病情严重程度： 病危 病重 疑难 一般护理等级： 特级护理 一级护理 二级护理 三级护理入院诊断是否明确 1、是 2、否是否有合并症： 1、是 2、否营养状况： 良好 一般 不良 严重不良心理情况：患者情绪是否不稳定，抑郁或焦虑： 1、是 2、否是否需要输血： 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定是否需要全科讨论： 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定是否需院内会诊： 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定是否需要转科： 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定是否需要外院会诊： 1

10、、是 2、否 3、进一步诊治后再定是否需要转院： 1、是 2、否 3、进一步诊治后再定社会保障情况： 城镇职工医保 城镇居民 新农合 公费医疗低保 离休 工伤 自费 其它医患沟通是否需要签署授权委托书： 1、是 2、否患者或家属对病情了解和理解程度： 1、了解 2、部分了解、理解 3、不了解、理解患者是否存在沟通障碍： 1、是 2、否是否属于15天内再入院 ：1、是 2、否是否属于再次手术：1、是 2、否 若属于，原因： 1、周期或序贯治疗 2、出院新发疾病 3、原有病情反复或加重 4、出现并发症 5、其它 普通患者病情综合评估应在入院48小时内完成，危急病重患者在12小时内完成，特殊情况除外

11、。2、 此表于患者出院时存于病历。评估人签名： 日期：附2：AA人民医院SGA营养评估量表姓名： 性别：男 女 年龄： 床号： 住院号： 指标SGA-A级SGA-B级SGA-C级1、体重指数（BMI）（体重（kg）/身高（m）2）BMI在1924之间或大于24BMI在1719之间BMI172、体重下降近6个月内体重无下降或近6个月体重下降10%，但近1月内体重又恢复近6个月内体重持续性下降达5%10%近6个月体重下降10%3、喂养方式自主进食进食稍有困难或部分辅助进食无法独立进食或管饲4、饮食改变无改变摄食量稍减少或呈流质饮食摄食严重减少或呈饥饿状态5、胃肠道症状（恶心、呕吐、腹泻等）无消化道

12、症状轻度消化道症状持续时间2周重度消化道症状持续时间2周6、活动能力无限制正常活动受限;或虽能正常活动但卧床或坐椅时间不超过半天活动明显受限，仅能卧床或坐椅子；或大部分时间卧床，很少下床活动7、神经、精神状况无轻度智力减退严重智力减退或记忆力丧失8、全身皮肤情况有光泽、有弹性、无包块、无溃烂有光泽无弹性或有弹性无光泽、有轻度的皮肤破损或局部溃烂无光泽、无弹性、有一处或多处褥疮或组织坏死9、肌肉萎缩程度无轻度中度重度10、眼睑、四肢水肿无轻度中度重度身高： cm 体重： kg 主要诊断： 备注：1、SGA-A级（营养状况正常）；SGA-B级（轻中度营养不良）；SGA-C级（重度营养不良）；2、上

13、述10项中，至少6项属于C或B级者，可分别判定为重或中度营养不良；其中如果有至少4项属于C级者，则可判定为重度营养不良。营养评估结果： 评估人： 评估日期： 年 月 日AA人民医院SGA评估量表相关注解1、肌肉萎缩程度与肌肉萎缩患者肌力分级测评：肌肉萎缩程度肌肉萎缩患者肌力分级重度0 级 完全瘫痪，不能做任何自由无能无力。 级 完全瘫痪，肢体运动时，可见肌肉轻微萎缩，但肌体不能移动。轻度/中度 级 肢体能在床上平行移动，但不能抬离床面。 级 肢体可以克服地心吸引力，能抬离HYPERLINK /view/79807.htm t _blank桌面。 级 肢体能做对抗外界阻力的运动。 无 级 肌力正

14、常，行动自如。 2、水肿程度的临床表现：水肿程度临床表现轻度水肿仅发生于眼睑、眶下软组织、胫骨前、踝部皮下组织，指压后可出现组织轻度凹陷，平复较快。有时早期水肿，仅有体重迅速增加而无水肿征象出现。中度全身疏松组织均有可见性水肿，指压后可出现明显的或较深的组织凹陷，平复缓慢。 重度全身组织严重水肿，身体低垂部皮肤紧张发亮，甚至可有液体渗出，有时可伴有胸腔、腹腔、鞘膜腔积液。附3：AA人民医院住院患者病情再评估表（含超30天）患者姓名： 性别： 年龄： 族别： 住院号： 床号： 病情变化时评估由普通病例转变成危重症病例：否 是 原因： 患者目前情况：意识状态：清楚 嗜睡 烦躁 昏迷 其它 自主能力：正常 全瘫 截瘫 偏瘫 其它 体格检查：T P R BP W 阳性体征：无 有： 重要的辅助检查：无 有： 特殊的阳性体征：无 有： 观察病情：及时 不及时 原因 危急值处理：及时 不及时 原因 调整治疗方案：正确 不正确 理由 上级医师查看患者：及时 不及时 原因