胸部损伤解剖生理和案例分析

1、 胸部损伤解剖生理和案例分析概 述：解剖生理解剖生理胸壁胸膜，胸膜腔胸腔内脏器分 类 （一）闭合性损伤 （二）开放性损伤 钝性伤冲击伤软组织损伤肋骨骨折脏器损伤锐器伤火器伤一、肋骨骨折多发生于4-7肋分类单根单处骨折单根多处骨折多根一处骨折多根多处骨折病 因1. 外来暴力：直接暴力、间接暴力2. 病理性骨折：恶性肿瘤、营养不良、长期激素治疗，铅中毒3. 老年人骨质疏松：咳嗽、打喷嚏病理生理骨折断端刺破壁胸膜和肺组织气胸、血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血。骨折断端刺破肋间血管出血。撕破动脉引起喷射性出血。多根、多处肋骨骨折，产生反常呼吸运动。反常呼吸概念：多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁可

2、因失去完整肋骨的支撑而软化，产生反常呼吸运动：吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为连枷胸。临床表现（一）症状 局部疼痛，咯血。多根多处肋骨骨折者，可有气促、呼吸困难、发绀、休克等。 （二）体征 局部有压痛、肿胀，有时可触及骨折断端及骨摩擦感，反常呼吸运动，皮下气肿。（三）并发症气胸、血胸。（四）胸部X线检查或CT可确诊处理（一）闭合性单处肋骨骨折：固定、止痛、防治并发症 。（二）闭合性多根多处肋骨骨折： 1.止痛、固定或局部加压包扎； 2.处理合并症 反常呼吸：包扎固定、牵引固定、手术内固定。 3.保持呼吸道通畅，防止感染。 4.建立人工气道，维持呼吸功能。（三）开

3、放性肋骨骨折：清创缝合，包扎固定，合并气胸、血胸者行胸膜腔闭式引流。应用抗生素，预防感染。 二、气 胸概念：胸膜腔内积气称为气胸。分类： 一、闭合性气胸 二、开放性气胸 三、张力性气胸 闭合性气胸（一）概念：空气经肺或胸壁的伤道进入胸膜腔，伤道迅速闭合，不再有气体进入胸膜腔，胸膜腔与大气不相通。（二）特点：不再继续发展（三）临床表现 1. 小量气胸（30%以下）：无明显症状。 2. 大量气胸(50%以上)：胸闷、胸痛、气促、气管移位、伤侧叩诊呈鼓音、听诊呼吸音减弱。 3. 胸部x线检查：肺萎陷、胸膜腔积气、积液。闭合性气胸（四）治疗原则 1. 小量气胸：无需治疗。 2. 大量气胸：胸穿、胸膜腔

4、闭式引流。 3. 抗感染。开放性气胸（一）概念：胸壁有开放性伤口，胸膜腔与外界大气相通，呼吸时空气可经伤口自由出入胸膜腔，引起纵隔摆动，甚至出现呼吸、循环功能严重障碍。（二）特点：继续漏气 （三）临床表现 1. 症状：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、休克。 2. 体征：胸壁见到一个吮吸性伤口而在呼吸时发出“嘶嘶”声。胸部及颈部皮下可触及捻发音，气管、心脏向健侧移位。伤侧叩诊呈鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。 3. 胸部X线检查：伤侧肺萎陷、气管及心脏向健侧移位。开放性气胸开放性气胸（四）处理 1.急救处理 紧急封闭伤口 抽气减压 2.专科处理 （1）清创缝合 （2）胸膜腔闭式引流 （3）剖胸探查

5、 （4）预防及处理并发症： 给氧、输血补液抗休克，应用抗生素。张力性气胸（一）概念：又称高压性气胸，伤后伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难，大汗淋漓，休克等。（二）病因：肺大泡的破裂或较大较深的肺裂伤或支气管破裂，医源性。张力性气胸（三）临床表现 1. 症状 极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息 。 2. 体征 气管和心脏向健侧偏移，伤侧胸部饱满，呼吸幅度减小，皮下气肿，叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。 3. 胸部x线检查 肺萎缩、大量积气、气管和心脏

6、移向健侧。 4. 穿刺：高压气体向外冲症状好转又加重。张力性气胸（四）处理 1. 急救处理：立即排气减压，只出不进 2. 专科处理： （1）胸膜腔闭式引流术 （2）剖胸探查 （3）应用抗生素 闭合性气胸 开放性气胸 张力性气胸病因胸膜腔压力特点伤口临床表现肋骨骨折 大气压进行性呼吸困难伤口形成活瓣 极度呼吸困难、紫绀休克，胸穿有高压气体向外冲三种气胸比较三、 血 胸一、定义 胸部损伤引起胸膜腔积血称为血胸。二、病因：血液的来源： 肋间血管 肺脏、气管的血管 心脏、大血管血 胸二、临床表现 （一）小量血胸 （）： 可无明显症状，胸片显示肋隔角变钝。 （二）中量（）和大量血胸（1L）： 休克症状，

7、胸腔积液。 （三）气管向健侧移位，叩诊浊音，呼吸音减弱 （四）血胸并发感染 感染症状。 （五）胸部x线检查 肋膈角变钝或消失，胸腔积液、纵隔移位，合并气胸显示液平 （六）胸穿抽得血液可确诊。血 胸进行性血胸： 1.脉搏逐渐增快，血压持续下降 2. 经输血输液治疗无效或效果不明显 3.胸腔闭式引流2000ml/h，持续3个小时 4.红细胞、血红蛋白下降 5.穿刺抽不出血液或穿刺出血液很快凝固血 胸 三、治 疗（一）非进行性血胸：小量自然吸收；胸穿，胸腔闭式引流。（二）进行性血胸：抗休克，同时手术探查。（三）凝固性血胸：出血停止后手术，对已感染者按脓胸处理。（一）现场急救1、连枷胸：加压包扎。2、

8、开放性气胸：立即封闭伤口。3、大量闭合性气胸或张力性气胸：立即穿刺抽气或胸膜腔闭式引流。 （二）病情观察1.严密观察生命体征的变化。2.观察有无气促、发绀、呼吸困难及呼吸的频率、节律、幅度。3.有无气管移位、皮下气肿。4.有无心包填塞征象（三）维持呼吸功能1.保持呼吸道通畅，预防窒息：半卧位、翻身、扶坐、拍背、吸氧、咳嗽排痰、使用祛痰药、雾化吸入、必要时吸痰、鼓励运动、必要时行气管切开，呼吸机辅助呼吸2、维持正常换气功能：止痛、胸带松紧合适、深呼吸（四）维持正常心输出量1.迅速建立静脉通路。2.合理补液，维持水、电解质酸碱平衡。3.剖胸止血术 （五）减轻疼痛与不适1. 肋骨骨折： 胸带固定 1

9、%普鲁卡因封闭2. 连枷胸： 悬吊牵引 内固定术3. 非药物性4. 遵医嘱使用止痛剂 （六）预防感染1. 密切观察体温变化2. 配合医师及时处理伤口3. 鼓励病人深呼吸，有效咳嗽、排痰4. 保持胸膜腔闭式引流通畅5. 遵医嘱使用抗生素6. 开放性伤口，注射破伤风抗毒素二、胸膜腔闭式引流的实施（一）目的（二）原理（三）适应证（四）胸膜腔闭式引流装置（五）胸膜腔闭式引流管的安置（六）护理措施（一）目 的1. 排除胸膜腔内的液体及气体，并预防其反流。2. 重建胸膜腔内负压，使肺复张。3. 平衡压力，预防纵隔移位。 （二）原 理胸膜腔闭式引流是依靠水封瓶中的液体使胸膜腔与外界隔离，当胸膜腔因积气或积液

10、形成高压时，胸膜腔内的气体或液体可排至引流瓶内；当胸膜腔内负压恢复时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱，阻止空气进入胸膜腔。 （三）适应证气胸血胸脓胸心胸手术后胸膜腔闭式引流管的安置目的 部位 管径排液 腋中/后线第 1.52cm 68肋间排气 锁骨中线第 1cm 2肋间排脓 脓腔最低点 1.52cm胸膜腔闭式引流装置肺 癌一、概 述概念：多数起源于支气管粘膜上皮，亦称支气管肺癌。发病率越来越高。40岁以上为主，男女比例35:1。全世界有120万人/年死于肺癌。部位：原发，继发。分布：城市多于农村，右肺多于左肺，上叶多于下叶二、病因吸烟工业粉尘：尘肺、矽肺、石棉肺大气污染：大气、烟尘

11、、家庭油烟肺部慢性疾病：慢支、肺结核保健因素三、病理分型按解剖部位分类 中央型肺癌：靠近肺门，起源于主支气管周围型肺癌：远离肺门，起源于段支气管以下按组织学分类鳞癌：中央型多见，预后好小细胞癌：生长快，预后差 腺癌：周围型多见，分化程度较高大细胞癌 ：少见，分化低，预后差 少数病例为混合型肺癌四、转移途径直接扩散 淋巴转移 血行转移 五、临床表现1.早期无明显症状。癌肿增大后，常出现刺激性咳嗽，痰中带血。支气管阻塞，出现胸闷、气促、发热、胸痛等症状。2.晚期膈肌麻痹、声音嘶哑、上腔静脉综合征、胸腔积液、气促、呼吸困难、剧烈胸痛、颈交感神经综合征。3.肺外症状：内分泌：骨关节综合征、重症肌无力、

12、男性乳腺增大六、辅助检查1、X线检查：块状阴影，边缘不清，有毛刺2、痰脱落细胞检查3、支气管镜检查：对中央型肺癌诊断阳性率高 4、其他：CT、MRI、纵隔镜检查、放射性核素肺扫描、肺活检、淋巴结活检、胸水检查等。诊 断40岁以上出现刺激性干咳、久咳不愈，痰中带血、胸痛、胸闷等症状者。锁骨上或颈部淋巴结肿大。辅助检查阳性。TNM分期七、治 疗肺癌治疗方法：以手术治疗为主的综合治疗。手术方式：周围型：肺叶切除术+附近淋巴结 中心型：肺叶或一侧全肺切除+附近淋巴结小细胞癌放疗或化疗为主的综合治疗。 非小细胞癌手术为主的综合治疗。新技术应用支气管动脉或肺动脉插管灌注 双途径化疗：灌注途径：支气管动脉和

13、胸腔 吸入化疗大剂量化疗联合自体骨髓移植 术中放疗 外科冷冻治疗 病例分析张先生，65岁，刺激性咳嗽，偶有少量咯血5个月入院，该病人消瘦，乏力，慢性支气管炎病史近10年，吸烟史25年。初步诊断为肺癌，决定手术治疗。请对该病人进行护理评估，提出主要护理诊断，并列出术后可能出现的并发症及其护理措施食管癌多发生于40岁以上的男性有一定的地区性我国高发，高发呈区域性（河南省林县最高，500人/10万人，1/4死于该病，江苏苏北200人/10万、山西、河北、福建等均为高发）解剖结构解剖结构三个狭窄： 环状软骨下缘水平，即入口处 主动脉弓水平 穿膈肌裂孔处易发生狭窄、憩室、肿瘤食管分层：粘膜、粘膜下层、肌层和外膜，无浆膜层。一、病因 病因不明：饮食慢性刺激：吸烟、饮酒、进食过快过热过硬，食管慢性炎症刺激：口腔炎症化学性因素：喜食腌菜、隔夜剩菜微量元素缺乏（钼、铁、锌、氟、硒等）；维生素缺乏（A、B2、C及动物蛋白等）；遗传易感性；生物性病因（真菌）：发霉的粮食等。病理生理食管癌多发生于胸中段，下段次之，上段较少。大多为鳞状上皮癌，其次是腺癌二、形态分类及转移途径（一）形态分类 髓质型 缩窄型 蕈伞型 溃疡型 （二）转移途径三、临床表现及诊断（一）症状 1.早期 无明显症状，仅在吞咽粗硬食物时有不适感。食