原发性高血压（高血压病）Primaryhypertension

1、原发性高血压（高血压病）Primary hypertension高血压指以血压升高为主要表现伴或不伴有多种心血管危险因素的综合征原发性高血压（高血压病）90%-95%继发性高血压（症状性高血压）5%-10%一、高血压诊断标准中国高血压防治指南(2010)血压分类SBP(mmHg)DBP(mmHg)正常血压130(90)85(60)正常高值130-13985-89高血压14090诊断标准1.诊室血压：SBP 140mmHg或DBP 90 mmHg测量3次非同日血压均符合上述标准可诊断为高血压小时动态血压平均值：全天130/80 mmHg，白天135/85 mmHg，夜间120/70 mmHg3.

2、家庭血压：正确的家庭血压测量每日2-3次，建议连续测量7天， 血压平均值135/85 mmHg（白大衣高血压（WCH）是指有些患者在医生诊室测量血压时血压升高，但在家中自测血压或24小时动态血压监测（由患者自身携带测压装置，无医务人员在场）时血压正常。这可能是由于患者见到穿白大衣的医生后精神紧张，血液中出现过多儿茶酚胺，使心跳加快，同时也使外周血管收缩，阻力增加，产生所谓“白大衣效应”，从而导致血压上升）中国高血压防治指南(2010)血压分类SBP(mmHg)DBP(mmHg)轻度(1级)140-15990-99中度(2级)160-179100-109重度(3级)180110单纯收缩期1409

3、0SBP与DBP不在同一标准时，以高者为准既往有高血压病史，目前正在服用降压药物，现血压虽未达标准，也应诊断高血压单纯收缩期高血压也可按收缩压水平分为1、2、3级二、流行病学原发性高血压是最常见的心血管病长期高血压是多种心、脑血管病的危险因素影响心、脑、肾等重要脏器的结构与功能，最终可导致其功能衰竭三、发病因素原发性高血压病因尚不清楚目前认为可能是存在一定的遗传易感性(40%)，加上多种后天环境因素(60%)的相互作用，使正常血压调节机制失代偿所致9高血压发病的危险因素不可改变的危险因素 可改变的危险因素 年龄： 超重、肥胖者增高4倍男性55岁，女性65岁 膳食高盐、低钾、低钙性别： 男性多于

4、女性 长期超量饮酒遗传因素 缺乏体力活动 长期精神紧张 高血压发病的危险因素其他因素 避孕药阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)四、发病机制四、发病机制一.血压的调节神经调节体液调节二.交感神经系统活性亢进三.肾性水钠潴留四.肾素血管紧张素醛固酮系统五.细胞离子转运异常六.胰岛素抵抗七.内皮功能异常肾素血管紧张素系统（RAS）五、病理改变动脉细小动脉硬化玻璃样变中层平滑肌细胞增殖和纤维化管壁增厚，管腔狭窄血管壁重塑或重构大中动脉粥样硬化五、病理改变心脏左心室肥厚、扩大心力衰竭高血压心脏病五、病理改变3.大脑微小动脉瘤形成、破裂、出血脑出血脑动脉粥样硬化，血栓形成脑梗死，腔隙性脑梗死脑出血脑梗塞

5、五、病理改变4.肾脏肾小动脉硬化肾小球纤维化、萎缩肾功能不全肾功能衰竭肾损害5.视网膜损害影响高血压患者心血管预后的重要因素心血管危险因素水平分层 血压（mmHg)其他危险因素1级2级3级和病史 收缩压 140-159或 收缩压 160-179或 收缩压 大于180或 舒张压 90-99 舒张压 100-109 舒张压 =110I 无其他危险因素 低危 中危 高危II 1-2个危险因素 中危 中危很高危III =3个危险因素 或靶器官损害 高危 高危很高危IV 并存临床情况或糖尿病 很高危 很高危 很高危一般表现症状头昏、头痛、头晕、头胀、眼花、耳鸣、心悸、健忘、易怒、失眠、乏力、注意力不集中

6、等症状与血压水平不一定成比例体征主动脉瓣区第二心音亢进、呈金属音第四心音主动脉瓣区收缩期杂音、收缩早期喀喇音左心室肥大体征六、临床表现一般表现多见于中老年人起病隐匿，进展缓慢，多无明显症状，常于偶尔体格检查时发现或发生并发症时才发现2002年统计18岁以上患病率达到18.8%七、诊断与鉴别诊断诊断确定血压升高非同日测量血压2-3次达到标准排除继发性高血压分级与危险分层量化估计预后临床病史和家族史重点了解高血压、糖尿病、血脂紊乱、冠心病、卒中、肾病、心律失常、心力衰竭史危险因素、靶器官损害、并存临床情况既往药物治疗体格检查测量双上肢血压(必要时测量双下肢血压)体质指数(BMI)、腰围(WC)检查

7、眼底常规实验检查项目血生化：血钾、空腹血糖、血脂(TC、LDL-C、HDL-C、TG)、血尿酸、血肌酐血红蛋白和红细胞压积尿液分析：比重、尿蛋白、尿糖和尿沉渣镜检心电图进一步实验检查项目24h动态血压监测、超声心动图、颈动脉和股动脉超声、空腹及餐后血糖、C反应蛋白、微量白蛋白尿、尿蛋白定量、胸片鉴别诊断排除继发性高血压是指由某些确定的疾病或病因引起的动脉血压升高占所有高血压的5-10%通过治疗原发病可根治或控制肾实质性高血压急性或慢性肾小球肾炎糖尿病肾病慢性肾盂肾炎多囊肾肾移植后肾脏损害为主，出现较早肾血管性高血压单侧或双侧肾动脉狭窄肾动脉先天性纤维肌性发育不良多发性大动脉炎肾动脉粥样硬化上腹

8、部或肋脊角可闻及血管杂音3.原发性醛固酮增多症高血压伴低钾血症、肌无力、周期性麻痹、烦渴、多尿血浆醛固酮增多血浆肾素活性降低4.嗜铬细胞瘤阵发性高血压伴交感神经兴奋表现、血糖升高、代谢亢进血和尿儿茶酚胺及其代谢产物3-甲氧基-4-羟基苦杏仁酸(VMA)增高皮质醇增多症Cushing 综合征高血压伴向心性肥胖、满月脸、水牛背、皮肤紫纹、毛发增多、血糖增高尿17-羟和17-酮类固醇增多主动脉缩窄多数先天性血管畸形少数多发性大动脉炎上肢血压增高而下肢血压不高或降低妊娠高血压发生于妊娠中后期分娩后或终止妊娠后部分恢复为正常血压部分演变为原发性高血压注意继发性高血压40岁以下年轻高血压患者血压升高明显多

9、种降压药物联合疗效不佳急进性或恶性高血压病情突然变化者进一步实验检查项目血浆肾素活性血、尿醛固酮血、尿儿茶酚胺大动脉造影肾脏和肾上腺超声、CT或MRI高血压患者临床评价评价血压水平排除或诊断继发性病因评价靶器官损害及其严重程度评价其它心血管危险因素和影响预后与治疗的临床病症八、治疗一、目的与原则最大限度地降低心血管病的死亡和病残的总危险降压的同时干预所有可逆性危险因素适当处理并存临床情况导致心血管死亡的事件链冠脉血栓形成猝死心肌丧失心力衰竭死亡神经内分泌活化心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化左心室肥厚危险因子 高脂血症 高血压 糖尿病 吸烟Dzau V et al. Am Heart J. 1991

10、;121:1244.心肌梗死心律失常重构心室扩大二、降压目标一般情况140/90mmHg老年患者SBP150mmHg，但舒张压不能低于6570mmHg合并糖尿病和或肾病130/80mmHg高危组和极高危组立即开始降压治疗同时纠正其他危险因素治疗并存临床情况改善生活方式或行为中危组可观察血压数周同时纠正其他危险因素改善生活方式或行为低危组可观察血压数月改善生活方式或行为改善生活方式或行为合理膳食适当运动戒烟限酒心理平衡合理膳食限制钠盐、减少脂肪、增加蔬菜水果、改善饮食结构、节制饮酒保持正常体重(BMI25kg/m2)坚持适量体力活动戒烟保持良好心态，正确对待各种环境压力给药原则长期、终身治疗24

11、h平稳降压可耐受的最低水平有效而无明显副作用不影响生活质量给药原则较小有效剂量联合用药不宜频繁换药长效、方便、经济遵循个体化给药原则降压药物治疗利尿剂受体阻滞剂钙离子拮抗剂(CCB)血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素受体阻滞剂(ARB)受体阻滞剂利尿剂双氢克尿噻（氢氯噻嗪）12.5mg-25mg qdmg-2.5mg qd呋塞米 20-80mg bid螺内酯 20-40mg qd-tid利尿剂尤其适宜于老年收缩期高血压伴充血性心力衰竭女性高血压合并肥胖合并糖尿病禁忌症绝对：痛风相对：妊娠受体阻滞剂美托洛尔25mg- 100mg bid比索洛尔5mg-10mg qd卡维地洛12.5-2

12、5mg qd-bid受体阻滞剂尤其适用于较年轻患者心率较快患者合并心绞痛合并心肌梗死后伴充血性心力衰竭妊娠禁忌症绝对：-AVN、 病窦、哮喘、COPD、急性心衰相对：周围血管病、糖耐量减低、运动员或经常运动者钙通道阻滞剂CCB硝苯地平5mg-10mg tid硝苯地平控释片（拜新同）30mg-60mg qd尼群地平10mg bidCCBmg-5mg qd氨氯地平（络活喜） 5mg qd拉西地平 4mg qdCCB尤其适用于老年收缩期高血压合并心绞痛合并颈动脉粥样硬化合并周围血管病妊娠禁忌症相对：快速性心律失常、充血性心力衰竭血管紧张素转换酶抑制剂ACEImg-50mg bid-tid依那普利 1

13、0mg-20mg bid贝那普利 10mg-20mg qd培哚普利 4-8mg qd雷米普利 2.5-10mg qd福辛普利 10-40mg qdACEI发挥双系统保护作用ACEI尤其适用于伴充血性心力衰竭伴左心室肥大合并心肌梗死后合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病肥胖患者禁忌症绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄血管紧张素受体阻滞剂ARB氯沙坦50mg-100mg qd缬沙坦80mg-160mg qd厄贝沙坦150mg-300mg qd替米沙坦20mg-80mg qdARB尤其适用于伴充血性心力衰竭合并糖耐量减低或糖尿病合并糖尿病肾病ACEI所致咳嗽禁忌症绝对：妊娠、高血钾、双侧肾动脉狭窄受

14、体阻滞剂多沙唑嗪 1-16mg qd哌唑嗪 1-10mg bid-tid特拉唑嗪 1-20mg qd-bid受体阻滞剂不作为首选药适用于高血压伴前列腺增生及难治性高血压患者，主要副作用为直立性低血压降压治疗方案增强疗效减小剂量减少副作用血压超过目标血压20/10 mmHg以上，应考虑选用2种降压药作为初始用药不同种类降压药物之间的联合用药噻嗪类利尿剂ACE 抑制剂-阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂- 阻滞剂实线代表普通高血压人群首选的联合用药。方框表示经对照干预试验证明此类药物有益。新指南联合用药推荐有并发症和合并症的降压治疗1、脑血管病 CCB2、冠心病 A+B3、心力衰竭 A+B4、慢性

15、肾衰竭 ACEI5、糖尿病 ACEI顽固性高血压治疗服全剂量的三种或三种以上的不同作用机理(必须包括利尿剂)的降压药物，血压仍 140/90mmHg。常见原因血压测量错误降压方案不合理药物干扰降压作用容量超负荷胰岛素抵抗继发性高血压三、恶性或急进型高血压DBP130mmHg 头痛、视力模糊、眼底出血、渗出和乳头水肿，肾损害进展迅速，常死于肾功能衰竭、脑卒中或心力衰竭四、高血压引起的并发症高血压心房颤动主动脉夹层痴呆慢性肾功能衰竭心力衰竭左心室肥厚心肌梗死高血压脑病冠心病脑出血缺血性脑卒中子痫并发症（一）高血压危象有诱因血压急剧上升，头痛、面色苍白或潮红、烦躁、眩晕、恶心、呕吐、心悸气促及视力模糊等症状。儿茶