高血压社区规范化管理与治疗PPT通用PPT课件

1、高血压社区规范化管理与治疗王 文 卫生部心血管病防治研究中心中国医学科学院 阜外心血管病医院全球高血压状况 (WHO)全球10亿高血压患者 (中国2亿人） 全球710 万 人由于血压升高而过早死亡（中国150万人）中国每年300万人死于心血管病 全国高血压人群知晓率30%，治疗率25%，控制率6%我国慢性病发病及就诊情况1. 每年新发脑卒中200万，累计存活700万人2. 每年新发心梗50万，累计存活200万人3. 2003年慢性病就诊人数共5.74亿人次：糖尿病 0.33亿人次-恶性肿瘤 0.46亿人次-脑血管病 0.93亿人次-心脏病 1.65亿人次-高血压 2.37亿人次-2003年心血

2、管病医疗费用(亿元)病种门诊住院合计高血压27987366冠心病133131264脑卒中207199405肺心病292150风心病231134糖尿病9474168 我国城市居民主要疾病死亡率变化 1/10万人高血压社区规范化管理的主要内容规范化健康教育规范化检出、评估，危险分层规范化分级管理（随访，检查）规范化治疗：非药物疗法 药物治疗，坚持长期平稳降压规范化测量血压规范化考核，评价效果卫生部“全国高血压社区规范化管理项目”教材高血压治疗基本观念认识：高血压是一种独立的慢性病； 是进行性心血管综合症； 是心血管病最主要的危险因素。明确：降低血压水平是预防脑卒中的关键行动：坚持长期非药物疗法;

3、坚持长期规范化降压药物治疗指南：常用5类降压药均可作为降压治疗的 初始或维持药高血压作为慢性病控制切入点的背景和依据高血压病人多；2亿人高血压危害大；是心脑血管病最主要危险因素高血压检查与随访监测方法简单高血压治疗证据较多高血压治疗效价好,社会和经济效益好高血压相对容易控制高血压疗效评价方法简单病人、医生、领导、社区易见到成绩首钢地区控制高血压心脑血管病标化发病率(1/10万）(年)高血压预防 一级预防二级预防对象公众，易患人群高血压患者内容针对高血压危险因素，开展健康教育、创造支持性环境、改变不良行为和生活习惯积极治疗高血压，药物治疗与非药物治疗并举目的控制危险因素，防止高血压发病努力使血压

4、达标，减缓靶器官损害，预防心脑肾并发症的发生，降低致残率及死亡率。社区健康教育广泛宣传高血压防治知识，提高社区人群自我保健知识，引导社会对高血压防治的关注；倡导“合理膳食、适量运动、戒烟限酒、心理平衡”的健康生活方式，提高社区人群高血压及其并发症防治的知识和技能，树立高血压及其并发症可以预防和控制的信念；鼓励社区人群改变不良行为和生活方式，减少高血压危险因素的流行，预防和控制高血压及相关疾病的发生，改善社区人群生活质量，提高健康水平。目的易患高血压的高危对象的确定标准收缩压130-139mmHg和/或舒张压85-89mmHg；BMI24kg/或28kg/，和/或腰围男85厘米，女80厘米）；长

5、期膳食高盐；长期过量饮酒每日饮白酒100ml（2两）；男性55岁，更年期后的女性；高血压家族史（一、二级亲属）；饮酒量(毫升/月)与高血压患病率(%) 1991年全国高血压45万人调查，高血压杂志1995,3:50血压测量标准方法测量工具：水银柱式血压计、电子血压计。至少安静休息5分钟。袖带的大小适合，至少覆盖上臂臂围的2/3。收缩压读数取柯氏音第时相，舒张压读数取柯氏音第V时相。相隔1分钟重复测量，取2次读数平均值记录。如果收缩压或舒张压的2次读数相差5mmHg以上应再次测量，以3次读数平均值作为测量结果。自测血压 推荐使用符合国际标准的（ESH、BHS和AAMI）（CHL？）上臂式全自动或

6、半自动电子血压计。正常上限参考值为135/85 mmHg 。自测血压有利于提高患者治疗依从性。自测方法：连续自测血压7天，每天上下午各一次，去掉头天血压，计算后6天血压平均值，根据此平均值决定治疗措施。高血压的检出 机会性筛查在诊疗过程中发现血压增高者。利用各种公共活动场所，随时测量血压。重点人群筛查 在各级医疗机构门诊对35岁以上的首诊患者应测量血压； 高危人群筛查。健康体检筛查通过各类从业人员体检、单位及个人健康体检等测量血压。其他建立健康档案、进行基线调查、高血压筛查、义诊等进行血压测量。血压水平分级 级 别收 缩 压（mmHg）舒 张 压（mmHg）正常血压12080正常高值12013

7、98089高血压140901级高血压（轻度高血压（中度）1601791001093级高血压（重度）180110单纯收缩期高血压14055岁 女性65岁吸烟血脂异常TC5.7mmol/L （220mg/dL）或LDL-C3.6mmol/L（140mg/dL）或HDL-C1.0mmol/L（40mg/dL）早发心血管病家族史，一级亲属发病年龄50岁腹型肥胖或肥胖 腹型肥胖 腰围男性85cm，女性 80cm 肥胖BMI28kg/m2缺乏体力活动高敏C反应蛋白3mg/L或C反应蛋白10mg/L左心室肥厚 心电图 超声心动图：LVMI 或X线动脉壁增厚 颈动脉超声IMT 0.9

8、mm 或动脉粥样硬化斑 块的超声表现血清肌酐轻度升高 男性115133mol/L （1.31.5mg/dL） 女性107124mol/L （1.21.4mg/dL）微量白蛋白尿 尿白蛋白： 30300mg/24h 尿白蛋白/肌酐比： 男性22mg/g （2.5mg/mmol） 女性31mg/g （3.5mg/mmol）空腹血糖 7.0mmol/L （126mg/dL）餐后血糖 11.1mmol/L （200mg/dL） 脑血管病 缺血性卒中 脑出血 短暂性脑缺血发作心脏疾病 心肌梗死史 心绞痛 冠状动脉血运重建 充血性心力衰竭肾脏疾病 糖尿病肾病 肾功受损： （血清肌 酐） 男性133mol/

9、L （1.5mg/dL） 女性 124mol/L （1.4mg/dL） 尿蛋白300mg/24h 外周血管疾病视网膜病变： 出血或渗出， 视乳头水肿按患者的心血管危险绝对水平分层 其它危险因素和病史血压（mmHg）1级高血压SBP140159或DBP90992级高血压SBP160179或BP1001093级高血压SBP180或DBP110无其它危险因素低危中危高危12个危险因素中危中危很高危 3个危险因素高危高危很高危 靶器官损害或糖尿病并存的临床情况很高危很高危很高危注：SBP为收缩压，DBP为舒张压。 1低 3中 3高 5很图1 对初诊病人的评估及监测程序 于不同日多次测量SBP140-1

10、79或舒张压90-109mmHg评估其他危险因素、靶器官损害及兼有的临床情况开始改善生活方式绝对危险分层很高危立即开始药物治疗高危立即开始药物治疗中危监测血压及其危险因素3-6个月多次测压SBP 140或 DBP 90SBP 140 和DBP 90开始药物治疗继续监测低危监测血压及其危险因素3-12个月多次测压SBP 140或DBP 90SBP 140和DBP 90考虑药物治疗继续监测排除继发性高血压 常见继发性高血压如下：肾脏病肾动脉狭窄（老年肾动脉硬化）原发性醛固酮增多症（占顽固HT的10-20%）嗜铬细胞瘤大动脉疾病药物引起的高血压高血压分级管理内容 项目一级管理二级管理三级管理管理对象

11、低危患者中危患者高危和很高危患者建立健康档案立即立即立即非药物治疗立即开始立即开始立即开始药物治疗（初诊者）可随访观察6个月后仍140/90mmHg即开始可随访观察3个月后仍140/90mmHg 即开始立即开始作为主要治疗手段常规监测血压3个月一次2个月一次至少1个月一次测BMI 、腰围12年一次6月一次3月一次检测血脂12年一次1年一次根据病情需要检测血糖12年一次1年一次根据病情需要检测尿常规12年一次1年一次根据病情需要检测肾功能12年一次1年一次根据病情需要心电图检查12年一次1年一次根据病情需要眼底检查选做选做选做超声心动图检查选做选做选做转诊为排除继发性高血压；必要时必要时高血压治

12、疗目标 高血压治疗主要目标是血压达标，以便最大限度地降低心脑血管病发病率及死亡率；目标血压：普通高血压患者血压降至140/90 mmHg以下；老年收缩期高血压患者的收缩压降至150 mmHg以下；年轻人或糖尿病及肾病，冠心病，脑卒中后患者降至130/80 mmHg以下；如能耐受，所有患者的血压还可进一步降低。在治疗高血压的同时，干预患者检查出来的所有危险因素，并适当处理病人同时存在的各种临床情况。高血压非药物治疗的内容 平衡膳食 适量运动戒烟限酒 控制体重终身治疗 定期随访心理平衡 预防为主高血压药物治疗的原则小剂量开始多数终身治疗、避免频繁换药合理联合、兼顾合并症24小时平稳降压个体化治疗常

13、用降压药的种类当前用于降压的药物主要有以下五类：利尿药受体阻滞剂血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)血管紧张素II受体拮抗剂(ARB)钙拮抗剂 低剂量复方制剂药物联合方案ESC/ESH 2003 GUIDELINEESC/ESH 2007 GUIDELINE实线代表普通高血压人群首选的联合用药;方框表示经对照干预试验证明此类药物有益噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂ACEI-阻滞剂-阻滞剂噻嗪类利尿剂血管紧张素受体拮抗剂钙拮抗剂ACEI-阻滞剂-阻滞剂高血压社区分级分层防治参考方案表（1）危险分组方 案适用范围防 治 措 施控 制 目 标低危组方案 01高血压1级无危险因素非药物治疗；小剂

14、量或常规量利尿剂，或钙拮抗剂，或ACEI / ARB； 或 -阻滞剂；未达标，小剂量利尿剂+小剂量钙拮抗剂，或ACEI；3个月随诊1次；监测血压、危险因素。 BP140/90无新增危险因素中危组方案 02高血压1级+RF1-2个；高血压2级无危险因素非药物治疗；常规量利尿剂，或常规量钙拮抗剂，或 常规量ACEI/ARB; 或常规量阻滞剂小剂量利尿剂+小剂量钙拮抗剂，或+ACEI/ARB；适量二氢吡啶钙拮抗剂+ACEI，或+小量阻滞剂； 2个月随诊1次；监测血压、危险因素。 BP140/90危险因素得到控制无新增危险因素危险分组方 案适用范围防 治 措 施控 制 目 标高危组方案 03高血压3级

15、无危险因素非药物治疗；利尿剂、钙拮抗剂小量利尿剂+钙拮抗剂，或+ACEI，或+ARB；钙拮抗剂 +ACEI，或+阻滞剂；小剂量利尿剂+钙拮抗剂 +ACEI； 1个月随诊1次；监测血压、危险因素； BP140/90无新增危险因素高危组方案 04高血压12级+RF3 或TOD非药物治疗；适量钙拮抗剂，或ACEI，或 ARB，或利尿剂，或阻滞剂；小剂量利尿剂+钙拮抗剂，或ACEI/ARB；钙拮抗剂 +ACEI，或+阻滞剂；监测血压、危险因素； 1个月随诊1次；监测血压（血脂）；干预危险因素。 BP140/90危险因素得到控制无新增危险因素高血压社区分级分层防治参考方案表（2）危险分组方 案适用范围防

16、 治 措 施控 制 目 标高危组或很高危组方案 05高血压 合并2型糖尿病非药物治疗；降压治疗首选ACEI 或ARB；必要时加用钙拮抗剂，或小剂量噻嗪类利尿剂，或小量阻滞剂；如血脂异常，加用调脂药； 1个月随诊1次；监测血压、血糖和干预危险因素；治疗糖尿病： 健康的生活方式：合理饮食、适当运动、控制体重、严格戒烟，限酒； 血糖不能达标，用磺脲类，双胍类等； 小剂量阿司匹林（50-150mg/日）。 BP130/80空腹血糖5.16.lmmol/L餐后血糖7.07.8mmol/L糖化血红蛋白6.07.0%总胆固醇1.0mmol/L甘油三酯 1.5mmol/L高危组或很高危组方案06高血压合并左室

17、肥厚非药物治疗；适量ACEI，或ARB，或钙拮抗剂，或利尿剂，或-阻滞剂；ACEI/ARB+钙拮抗剂，或+小量利尿剂；钙拮抗剂+小量利尿剂，或+-阻滞剂； 1个月随诊1次，监测血压。 BP140/90无心功能不全高血压社区分级分层防治参考方案表（3）高血压社区分级分层防治参考方案表（4）危险分组方 案适用范围防 治 措 施控 制 目 标中高危组或很高危组方案07高血压合并肥胖非药物治疗；合理饮食，积极运动，严格控制体重；3-6月减重2.5-5公斤适量ACEI或ARB，或利尿剂，或钙拮抗剂小剂量吲哒帕胺+ACEI/ARB，或+钙拮抗剂；ACEI/ARB+钙拮抗剂； 1个月随诊1次；监测血压、体重

18、指数、腰围。 BP140/90体重指数： 24 kg/m2腰围： 男性85cm 女性80cm中高危组或很高危组方案08高血压合并血脂异常非药物治疗；合理饮食：减少脂肪、酒精的摄入；加强运动，控制体重；适量ACEI，或ARB，或钙拮抗剂；必要时加小量利尿剂；适量ACEI/ARB+钙拮抗剂；应用调脂药；如他汀类 1个月随诊1次；监测血压、血脂。 BP140/90总胆固醇： 1.1 mmol/L甘油三酯： 1.5 mmol/L高血压社区分级分层防治参考方案表（5）危险分组方 案适用范围防 治 措 施控 制 目 标很高危组方案09高血压 合并有脑血管病史(非急性期)非药物治疗；常规量利尿剂；小剂量利尿

19、剂+ACEI； 钙拮抗剂或ARB 脑血管病其它常规治疗；病情恶化随时请会诊或转诊；每半个月随诊1次；监测血压和干预危险因素。 BP140/90老年人SBP 150很高危组方案10高血压 合并冠心病非药物治疗；稳定性心绞痛时首选阻滞剂或长效钙拮抗剂；急性冠脉综合征时选用阻滞剂和ACEI；心肌梗死后病人用ACEI、阻滞剂或醛固酮拮抗剂； 冠心病其它常规治疗；病情恶化随时请会诊或转诊；每半个月随诊1次；监测血压、血脂；干预危险因素。 BP140/90控制心绞痛发作避免心肌梗塞高血压社区分级分层防治参考方案表（6）危险分组方 案适用范围防 治 措 施控 制 目 标很高危组很高危组方案11方案12 高血

20、压+慢性心衰高血压+慢性肾病非药物治疗；症状少者用ACEI和阻滞剂；症状多的可用ACEI、阻滞剂、ARB或醛固酮拮抗剂,常与袢利尿剂合用；慢性心力衰竭其它常规治疗；病情恶化随时请会诊或转诊；控制体重及限盐；每半个月随诊1次；监测血压、心功能。非药物治疗；首选ACEI或ARB；,常与CCB或袢利尿剂合用；慢性肾病其它常规治疗；病情恶化随时请会诊或转诊；每半个月随诊1次；监测血压、肾功能。 BP140/90心衰基本平稳BP140/90肾功基本平稳难治性高血压定义：应用非药物治疗以及包括利尿剂在内的至少3种药物治疗仍不能将血压控制在目标水平称为难治性高血压。原因：难治性高血压有真性与假性之分，应注意

21、区别。假性难治性高血压多为白大衣高血压，以及病人上臂较粗、使用的袖带不合适。真性难治性高血压原因可有：未发现的继发性高血压；治疗依从性较差；应用有升压作用的药物；体重增加；酗酒；利尿剂治疗不充分、进展性肾功能不全、高盐摄入等情况。防治措施：规范血压测量方法，正确使用降压药物。明确诊断，找出原因，对症治疗。及时请专科医生会诊或转院诊治。组合方案：利尿剂+钙拮抗剂+ARB+阻滞剂老年高血压特点与治疗参考特点：大于岁高血压；多伴危险因素，；收缩压高，舒张压不高；体位性低血压治疗：小剂量开始；密切监测坐立位血压 / D 参考建议15 7 观察15-179 7 试用小剂量利尿剂18 7 初始小剂量降压药

22、150 老年降压治疗HYVET试验对象：80岁老老年高血压方法: 随机双盲安慰剂对照治疗：缓释吲达帕胺 1.5 mg 培多普利单位：欧洲2300例，中国1500例结果：降低卒中率39%和总死亡率21%意义：改写高血压指南ADAVANCE: 降压、降糖净效益项目 （危险下降）降压结果 降糖结果总死亡（%） 14*7 心血管死亡（%）18*12联合终点（%） 9*10*大血管事件（%） 86微血管事件（%） 914*总冠脉事件（%） 14* 2总肾脏事件（%） 21*11*总眼底事件（%） 50卒中 DM 终点DM死亡微血管病UKPDS: 严格降糖与严格降压治疗终点减少(%)的比较 4800例 糖

23、尿病治疗随访10年*社区乡村降压药物价格考虑（每片药价格）几分钱 几角3元钱35元 5元以上尼群地平吲哒帕胺ACEI络活喜硝苯地平依那普利CCB雅施达双氢克尿噻降压0号国产替米沙坦ARB卡托普利非洛地平左旋氨氯地平复降片 安内真阿替洛尔 拜心同评估与考核指标(1) 管理覆盖率是指社区卫生服务机构管理的高血压患者人数在辖区高血压患病总人数的比例。计算公式：管理覆盖率=现管理高血压人数/辖区高血压患病总人数100%规范管理率是指实施分级规范管理的高血压患者（进行药物及非药物治疗并定期随访的患者）人数占年度登记的高血压患者人数的比例。计算公式：规范管理率=规范管理人数/年度管理人数100%评估与考核

24、指标(2)血压控制率是指规范管理患者中血压达标的高血压患者人数占规范管理患者人数的比例。计算公式：血压控制率=（压达标人数/规范管理人数100%高血压防治知识知晓率是指社区居民中对高血压防治知识了解掌握的比率。计算公式：高血压防治知识知晓率=被调查社区居民高血压防治知识正确人数/被调查总人数100%社区高血压防治管理流程图社区人群高血压筛查检查评估危险因素靶器官损害并存疾患检出继发性高血压低危层（一级管理）随访6个月血压高于140/90开始药物治疗至少3个月一次血压、体重等血压达标中危层（二级管理）随访3个月血压高于140/90开始药物治疗至少2个月一次血压、体重、RF 等高危/很高危（三级管理）立即开始药物治疗至少1个月一次血压、体重、