外科护理学第五章第一部分体液代谢与酸碱平衡

1、外科护理学第五章第一部分体液代谢与酸碱平衡友情提示感觉内容枯燥时睡觉属正常现象，但请将打呼噜的音量调低，以免吵醒周围的同学体液是指存在机体内的液体，由水和溶解在水中的电解质和有机物质组成。水、电解质及酸碱平衡在外科的重要性在日常的诊疗中，水、电解质及酸碱平衡方面的问题非常普遍尤其是急、重症，内环境紊乱的纠正经常是首要任务之一临床上，水、电解质及酸碱失衡的表现形式是多种多样的，纠正时要多方面兼顾，避免疏漏问 题健康成人体内含多少水及其分布?细胞内外主要含哪些电解质?机体是如何维持水与电解质平衡的?有哪些缺水的类型及其临床特点?钾代谢异常对机体的影响？酸碱失衡有哪些分型？检测酸碱失衡有哪些常用指标

2、？补液的程序和内容？第一节体液代谢平衡及其维持一、体液总量（以成年男性为例） 60% 细胞内液Intracellular fluid (ICF)40细胞外液Extracellular fluid (ECF)组织间隙15组织液Interstitial fluid(ISF) 血浆5%Plasma第三间隙(third space) 1注 意人体的体液含量因性别、年龄、胖瘦而差异。脂肪多者体液含量少，随年龄增长体液含量越少。“无功能性细胞外液”虽然正常情况下对体液平衡作用甚少，但这部分液体的严重异常也可显著影响体液平衡。如胃肠道消化液、胸腹腔的液体等。二、水的平衡经皮肤和肺的水分蒸发经肾脏排泄的水分出

3、入消化道的水分第三间隙的液体变化内生水细胞内、外液体的平衡血管内、外液体的平衡摄入intake (ml/day)排出output(ml/day) 饮水 10001500尿 10001500食物含水 700呼吸失水 350内生水 300皮肤（无汗） 500粪 150总量 2000 2500总量 20002500成人每天水的出入量三、体液的电解质的含量与代谢细胞外液: Na+、Cl -、 HCO3- 细胞内液: K +、 Mg2 +、 HPO42-、Pr - 体内的正、负电荷数相等，保持电中性体液的电解质的含量与代谢细胞内外： 水自由通过； 蛋白质、Na、K、Ca2+等 不能自由通过血管内外： 蛋

4、白质等大分子物质受限 水和电解质自由交换 细胞、血管内外的电解质可以因两部分间不同的渗透压和半透膜的作用而保持分子量的基本相等四、体液平衡的调节渴感神经内分泌系统调节 抗利尿激素（ADH） 肾素血管紧张素醛固酮 心房利钠多肽（ANP）利钠激素甲状旁腺素1.渴感(thirst) 渴中枢ECF渗透压血容量2.抗利尿激素(ADH)ECF渗透压有效循环血量渗透压感受器ADH肾重吸收水ECF量渗透压容量感受器3.醛固酮(aldosterone)有效循环血量醛固酮肾重吸收Na+H2OECF量低血Na+高血K+第二节体液代谢的失调水、钠的代谢紊乱钾的代谢紊乱镁、钙、磷的代谢紊乱容量失调/浓度失调/成分失调缺

5、水 等渗性 高渗性 低渗性 水过多 水中毒水、钠代谢紊乱（136145mmol/L)等渗性缺水(急性) 失水失Na+胃肠道消化液急性丢失液体积聚在第三间隙大面积烧伤早期临床表现及机理ECF渗透压正常，血Na+正常 醛固酮、ADH分泌 尿量ECF减少 血容量 （P77表52）、组织液量、 ICF变化不明显实验室检查红细胞、血红蛋白浓度上升尿比重升高血钠、血浆渗透压正常血气分析区别酸碱失衡情况治 疗去除病因（防止继续丢失）及时补足血容量以平衡盐溶液为主（循环衰竭用胶体）纠正电解质和酸碱失衡高渗性缺水（原发性缺水） 失水失Na+水摄入不足水丧失过多摄入大量高渗液体失水失Na+渴中枢口渴 血容量脉速,

6、BP皮肤蒸发脱水热ECF量ECF渗透压临床表现及机理细胞内脱水 CNS功能障碍幻觉,躁动 ADH 肾重吸收水尿少比重高血Na+血浆渗透压高渗性缺水分度轻度缺水：缺水量为体重的24中度缺水：缺水量为体重的46重度缺水：缺水量超过体重的6高渗性脱水的主要发病环节 ECF高渗 主要脱水部位 ICF减少实验室检查红细胞、血红蛋白浓度上升尿比重升高血钠150mmol/L， 血浆渗透压 320mmol/L治 疗去除病因及时补水（口服，低渗液体）适当补钠（防止低钠血症）纠正缺钾（尿量大于40ml/h时）和酸碱失衡低渗性缺水（慢性） 失水失水水移入 细胞ECF渗 透压ECF量组织液脱水征 血容量脉速、BP、V

7、萎陷ADH 肾血流量 醛固酮尿少、氮质血症尿Na+ 脑细胞 肿胀 淡漠嗜睡 ADH 肾重吸 收水 尿量正常（早期）血Na+ 血渗透压临床表现及机理 低渗性脱水的主要脱水部位 ECF 对病人的主要威胁 循环衰竭实验室检查红细胞、血红蛋白浓度明显上升尿比重下降血钠135mmol/L， 血浆渗透压280mmol/L治 疗去除病因轻、中度补生理盐水 (同时补生理需要量)重度加补少量高渗盐水(减轻细胞水肿) 纠正缺钾和酸碱失衡水中毒（略） 低渗性液体在体内潴留的病理过程 Na+ 130 mmol/L 血浆渗透压 SB PaCO2 10mmHg HCO3代偿性 1 mmol/L 慢性: pH PaCO2

8、AB SB PaCO2 10mmHg HCO3代偿性 3.5 mmol/L 对机体的影响与代酸相同，但CNS症状更明显 中枢酸中毒明显 脑血流量增加 缺氧 防治的病理生理基础增加肺泡通气量最主要的措施应用碱性药物四、呼吸性碱中毒(respiratory alkalosis)概念(concept): 以血浆H2CO3原发性减少和pH升高为特征的酸碱平衡紊乱类型。 CO2排出过多 (低氧血症,中枢病变，精神因素,高代谢，药物)混合型酸碱平衡紊乱（略）第四节 外科补液一、外科补液的基本原则补液的步骤：初步诊断，完善检查，明确水、电解质及酸碱失衡的轻重缓急，边治疗边调整优先处理：1、恢复患者血容量，确保良好的循环状态；2、纠正缺氧；3、纠正严重酸碱失衡；4、重度电解质失衡原则：1、预防潜在的不平衡；2、纠正现存的体液失衡；3、预防或减轻治疗并发症二、外科补液的基本要求外科补液的目的： 纠正体液失衡，维持内环境；补充营养；抢救；稀释并促进毒素排出外科补液的特点： 量大，种类多，涉及面广，必须从增强机体代偿功能入手补液的总原则： 缺什么，补什么；需多少，补多少 ； 边治疗，边观察，边调整（如何补）三、补液量的计算及选择当天补液量生理需要量1/2累计损失量 继续丧失量生理需要量 成人每日需20002500ml液体 小儿的计算方法：421原则累计损失量