心肺复苏的最新进展—国际新指南主要修改要点和标准操作总体程序

1、心肺复苏的最新进展国际新指南主要修改要点和标准操作总体程序1开 场 白心肺复苏（简称CPR，即Cardio-Pulmonary Resuscitation），是针对濒死病人最基本、最重要而且最紧迫的医疗急救技术，无论内外妇儿、医生护生或者普遍市民，统统都应该熟练、正确地掌握2由于心肺复苏的对象是人，所以复苏医学不能仅局限于纯粹的医疗技术，更是一门人文与伦理科学；在实施CPR的过程中，必须充分体现对人的关怀和尊重，以及对生命的珍惜与敬畏。人的生命是最宝贵的、至高无上的，生命只有一次，人死不能复生！3因此，从人文意义上来讲，CPR含义又可解释为：Care Peoples Revival，即“关爱人

2、类的复活”。下面展示几张图片：45多么浩瀚的星球6多么神秘的天穹7多么旖旎的大地8多么美好的人间9但多么无奈的人类10在生与死之间痛苦挣扎！上面这几张图片天马行空，从天空到大地、从宇宙到人类、从美好到痛苦、生与死的较量，充满深刻的哲学思想，揭示了一个主题尊重生命、热爱生活，学好心肺复苏吧！11演 讲 目 录一、指南的历史性回顾二、新指南的产生过程三、新指南的主要精神四、新指南的修改要点五、CPR操作程序指引六、何时终止心肺复苏 12一、指南的历史性回顾CPR国际指南 之研讨会议的由来和变革131966年 第一次会议，美国AHA发起1973年 第二次会议，美国AHA主持1979年 第三次会议，A

3、HA训练考试1983年 AHA专题讨论儿童生命支持1985年 第四次会议， AHA制定全美国CPR指南，强调脑复苏（CPCR）1992年 第五次会议， AHA邀请欧洲复苏学会共同组成了国际复苏联合会（ILCOR），提出“生存链”的概念142000年 第六次会议，以ILCOR名义制定出CPR和ECC国际指南，这是第一部真正意义上的“国际指南”，得到全世界的一致公认 2005年 第七次会议，美国AHA主持，对CPR和ECC专题讨论提出科学的推荐方案，产生新的国际指南修订版本：CPR2005 15二、新指南的产生过程严格按照科学循证程序161、会议主办单位 CPR2005国际指南修订会议由美国心脏协

4、会（American Heart Association，即AHA）主持发起，于2005年1月2329日在美国南部城市达拉斯召开。本次会议没有邀请欧洲复苏学会参与172、会议的目的 学习、回顾并且评价自2000年CPR和ECC国际指南面世以来，历经5年的实践检验和充实，在全世界范围内有关的科学进展证据 。按照循证医学程序，就CPR和ECC任何能广泛实施的推荐治疗方案达成一致性意见，推出更新的修订指南183、会议的讨论内容与方式 围绕基础生命支持（BLS）、高级生命支持（ACLS）、儿童加强生命支持（PALS）、急性冠脉综合症/心肌梗死（ACS/AMI）、脑卒中（Stroke）等问题，举行全体会

5、议、分组专题会议、壁报张贴等多种讨论方式194、会议的修订原则 遵照循证医学的基本原则，首先就CPR和ECC相关问题划分256个专题讨论小组，通过文献的系统回顾来评价推荐证据的安全性、有效性和可行性，确定证据水平及推荐类别，提出一致的推荐方案，从而产生新的国际指南修订版本205、会议结果 心肺复苏最新的国际版本CPR2005 国际指南经本次会议修订完成后，已于2005年十一月正式向全世界公布，全文刊登在由美国AHA主办的“Circulation”杂志上！（，NOV.，可上网查阅） 但目前尚无中文全译本21三、新指南的主要精神与CPR2000国际指南相比，新指南仍重点强调六个主要精神，没有改变2

6、21、“生存链”仍旧是提高心肺复苏成功率的唯一途径及早呼救并到达（E1）及早徒手CPR（E2）及早电击除颤（E3）及早高级生命支持（E4）23这四个环节环环相扣构成“生存之链条”24早呼救 早CPR 早除颤 早ACLS2、现场心肺复苏的方法仍旧是两个“ABCD”结合25最初紧急处置：第一个ABCD (基础生命支持BLS，最为重要)A Assessment + Airway 判断后 徒手开放气道B Breathing 口对口人工呼吸C Circulation 胸外心脏按压D Defibrillation 体外电击除颤(AED) 如果一次电击失败，则立即转入“第二个ABCD”26第二阶段处置：第二

7、个ABCD(高级生命支持ACLS，技术后盾)A Airway 建立人工气道B Breathing 人工正压通气C Circulation 持续人工循环 D Druggery 给予复苏药物（D还有Defibrillation、Debasing temperature与Differential diagnosis 等四层含义）273、新指南仍然主张进行有效的心脏按压 按压/通气比例改为 30:2,突出胸外心脏按压的重要性“用力和快速地按压”,频率100次/分每次按压后应使胸廓完全恢复到正常位置，按压/放松时间大致相等不间断胸外按压,尽量减少中断时间28正确的胸外按压部位与手法294、新指南仍然强调

8、电击除颤的重要性电击除颤越早越好！心搏骤停一分钟内实施，一次成功率高达94%只要除颤仪到了病人身边，就应尽快实施电击除颤，此时为第一优先除颤仪选用单向波、双向波、手动或AED方式均可以 ，何者优先选择并无定论，有什么就用什么303190 80 70 60 50 40 30 20 10 成 功 率 %0 1 2 3 4 5 6 7 8 9开 始 除 颤 时 间（min） 100成功机会每分钟减少7% 10%除颤每延误一分钟生存率降低710%5、新指南仍然提出应重视围心搏骤停期的处理围心搏骤停期类似“围产期”的概念预防才是最好的治疗，应尽量避免发生心搏骤停，不要等心脏停搏了再去被动、疲劳、无奈地心

9、肺复苏积极对因治疗，祛除心搏骤停原因密切监护重要生命体征，如神志、脉搏、呼吸和血压，突然意识丧失与临终前异常呼吸是心搏骤停先兆326、新指南仍然建议尽量简化CPR的步骤和方法人工呼吸的吹气量以可见病人胸廓的抬起为适当，而不强调具体的数值规定 医护专业人员在应用儿童CPR指南时，应将原指南的“儿童患者”改为青春期前(118岁)患者，即新的儿童BLS只适用于1岁以下的婴幼儿 33对于非专业救护人员实施CPR，在开始胸外按压以前，可免除对患者循环征象的评估，不需检查心跳。即当发现倒地者无呼吸或出现临终前的异常呼吸，在给予两次人工呼吸后检查仍无反应者，便可认为心脏停搏而立即作胸外按压 34四、新指南的

10、修改要点与CPR2000国际指南相比，新指南的主要修改有五处351、新指南最大的修改之处将胸外心脏按压与人工呼吸的交替比例，由过去的15:2改为30:2（级推荐）理由：中断胸外按压明显降低出院生存率，而过度通气会造成神经损伤，强调“应不间断地心脏按压”36不管哪一个年龄段的患者（新生儿除外），不管是单人法还是双人法抢救，胸外按压与人工呼吸的比例统统为30:2除此以外，仅针对新生儿或者双人法儿童CPR，其比例则改为15:2 37而一旦建立了高级人工气道（如气管插管成功后），急救人员不再需要胸外按压与人工通气反复交替实施，即30:2的比例不复存在。取而代之，以连续100次/分钟的频率进行心脏按压，

11、同时以 10次/分钟的频率持续人工通气，各唱各的调，按压/通气不用再交替进行382、强调胸外按压的重要性新指南进一步突出了胸外心脏按压建立人工循环的重要性，要求向抢救者说明(级推荐)：胸外按压必须做到“用力”（能触摸到颈动脉的搏动)、“快速”（按压频率 100次/分），应允许胸廓充分回弹，尽量缩短每次胸外按压的间歇期39新指南建议：在所有的抢救努力过程中，包括实施高级生命支持的手法诸如气管插管、反复电击除颤、给予复苏药物以及重新检查病人时，均应尽量减少中断胸外心脏按压；不得不暂停胸外按压时，中断时间不能超过5秒钟（b级推荐） 40410101520253035404550 0 5 10 15

12、20Duration of hands-off, secPROSC, %Eftestol T et al: Circulation 2002;105:2270-3n=156 心脏停搏时中断按压对复苏成功率的影响为了保证胸外按压的效果，新指南提出当多名急救人员到场时，BLS 每2分钟或做完5个CPR周期后，而ACLS每35分钟 (因不再需要按压/吹气交替），急救人员应轮换“胸外按压者”，换人在5秒钟内完成 。相互轮换之前应快速检查病人的循环征象，动态评估心肺复苏的效果42有关心搏骤停的快速判断，除了检查评价病人的无反应性：包括意识突然丧失、自主呼吸停止、颈动脉搏动消失、肢体活动和咳嗽反射均丧失外

13、，新的改进为临终前的异常呼吸亦应按心脏停搏对待。急救人员应该询问旁观者，特别注意将临终呼吸作为心搏骤停的标志之一433、有关除颤仪的使用不要因反复电击除颤而延误CPR，因为除颤浪费时间，中断了胸外按压，反而降低出院生存率因此，新指南提出：在基础生命支持阶段只需要作一次电击除颤（级推荐） ， 随后立即继续做CPR（从胸外按压开始），代替以往的连续三次电击除颤44新指南并且建议：在实施一次电击除颤后，不要急于检查病人脉搏，而应马上继续CPR自胸外按压开始，给予周而复始 5个轮回的按压/吹气。待完成五个30:2的周期（大约2分钟）以后，再检查病人的循环征象，评估除颤效果，标志为自主循环和窦性心律是否

14、恢复45实施电击除颤后不要马上检查病人脉搏的理由在于，除颤放电后至少需要37秒钟的时间，才能由室颤转变为窦性心律，而且刚恢复的窦性心律其血流动力学并不稳定，必须等待1 2分钟以后，才有可能逐步恢复自主循环，因此应继续给予 2分钟的CPR再检查病人的循环征象46新指南强调在第一个ABCD之阶段（即基础生命支持BLS）只需除颤一次，如果失败则立即转入“ 第二个ABCD ”。 这是由于新式除颤仪第一次除颤成功率较高，且由于假如一次除颤失败，然后立即施以胸外按压可以改善心肌供血供氧，而使得下一次的除颤达到更好的效果 47当然，在高级生命支持ACLS阶段（即第二个ABCD），给予气管插管、人工正压通气，

15、注射肾上腺素等复苏药物，纠正电解质和酸碱紊乱，改善心肌供血与供氧，最终提高心肌的兴奋性、收缩性及传导性以后，如果床旁心电监护证实病人仍然是室颤或无脉性室速，照样可以反复多次的电击除颤48根据国际新指南，目前电击除颤所推荐的能量，单向波首次和其后系列电击都为360J、一步到位；而双向波除颤较单向波更加安全有效，能量低于200J，一般用150200J （a级推荐）。 现在生产的除颤仪绝大多数均采用双向波；在正常阻抗下，实际释放的能量比所设定的能量值要高49有关室性心动过速（VT）的电击治疗，如果病人为无脉性或者多形型VT， 应该按室颤VF处理，立即给予高能量非同步电除颤。如果对单形或多形型VT一时

16、分辨不清，也应按VF迅速电击处理。尽管同步电复律可以很好地治疗有规则的VT，但对于多形型VT却无法做到同步，而使用低能量电除颤又很可能诱发VF50新指南另一个有关除颤仪使用的改进，就是认同2003年ILCOR有关1 8岁儿童可以使用AED的推荐意见。将AED的适应对象从原来的 8岁以上，放宽到8岁以下、1岁以上的儿童（最好使用专门的电极片，并配备能量衰减器 )，当然必须选用带双向波的AED。而一岁以下的婴幼儿，除颤能量按12 J/kg计算51 单人现场急救应注意的程序是，一旦确定成人患者昏迷，应该“首先打电话”，目的是让急救人员及时带来AED。 而对于无反应的婴幼儿或儿童，应该“首先行CPR”

17、，做5个轮回或2分钟CPR后再求救。这与猝死的最可能原因有关，如果患者突然心脏性猝死，当然需要尽快使用AED52对非目击的心搏骤停患者，新指南建议专业救护人员在开始电击除颤以前，应该先给患者做够 5个轮回的按压和通气（或约2分钟）；尤其是自呼救至赶到现场抢救时间已经超过4 5分钟者，不要急于进行除颤，必须严格遵循ABCD的程序53相反，对于当场目击的心搏骤停患者，如果身边没有除颤仪或者来不及去取，新指南建议专业救护人员可用拳头捶击心前区，前提为： 1）病人有明确的心脏病史，或者心电监护提示无脉性室速； 2）家属理解或病人身边无家属。 这是一个易于施行的徒手急救措施，安全有效，相当于低能量除颤5

18、4当急救人员目击成人心搏骤停，且现场有AED在身边时，应尽快实施电击除颤，此建议适用于在医院或备有AED机构中的任何人员。如果现场有多位急救员，在拿AED前，一位应先进行徒手ABC；另一位则立即打开AED开关并贴附、连接电极片；在仪器分析患者心律前，始终有人继续做CPR，仍循ABCD55最后，如果心电图已经变成一条直线，决不允许再电击除颤，此时应改为临时心脏起搏。有关心脏起搏新指南提出，经皮的体表起搏对心动过缓有效，但对丧失收缩状态的心脏静止（CA）和无脉性电活动（PEA）却几乎无效，可尝试紧急心内膜起搏（经静脉侵入方式）564、有关人工呼吸所有方式诸如口对口、口对面罩、气囊对面罩/气管插管通

19、气，人工呼吸每次吹气的时间均应持续1秒钟以上，直至达到胸廓的抬起为止（a级推荐)；只要一看见胸廓抬起，便可停止吹气，持续时间不能超过2秒钟，应避免过度吹气或吹气前深吸一口气57有关建立人工气道的方法比较，尚无氧气面罩与气管插管在心脏停搏时效果的进一步对照研究，新指南认为二者同样安全有效。必须了解气管插管的危险和益处，因为插管可能会中断较长时间的心脏按压，因此在复苏的前几分钟，气管插管可以稍缓。一旦除颤一次失败，则应立即转入ACLS ，开始气管插管58气管插管成功以后，尽管当时已经确认并固定了导管的正确位置，但为了减少难以察觉的导管移动或位置错误，在转运车辆上和患者移动过程中，仍应随时确定气管导

20、管的正确位置。新指南推荐，急救人员应使用呼气末CO2浓度或食道检测器反复确认插管位置(a级推荐) 59对于新生儿复苏，新指南更强调人工通气和保持气道畅通的重要性，而不主张应用高浓度的氧气。因为存在“氧中毒”的高风险，容易引起新生儿肺损伤（肺透明膜变）和眼底病变（视网膜不可逆损害）605、有关心肺复苏的药物应用肾上腺素1mg静脉推注，每35分钟重复一次，仍是首选用药(级)血管加压素对难治性室颤可能比肾上腺素效果好，可作为CPR药物40u的血管加压素加1mg肾上腺素，疗效优于1mg肾上腺素(a级推荐)61当给予二次电击除颤和使用血管加压素以后，心电图仍为持续VF或无脉性VT时，应考虑使用抗心律失常

21、药物。如优先选用胺碘酮150mg 静注，若无胺碘酮也可用利多卡因阿托品对将要停搏的缓慢心率，每35分钟、1mg/次静注有效(a级推荐)，总量不超过3mg 62 心脏静止和无脉性电活动（或称心电机械分离）的救治，尽管仍然推荐肾上腺素（1mg IV/IO），并每35分钟重复一次；但一个剂量的血管加压素（40U IV/IO）， 似乎可以替代第一或第二剂量的肾上腺素；亦可考虑加用阿托品（1mg IV/IO），最多用至3个剂量。 如果仍无效，应争取紧急心内膜起搏63复苏给药越早越好。只要静脉通路一建立，不管心肺复苏进行到那一步，即可在确定心脏停搏以后马上注射给药，也可在等候除颤器充电或放电后进行CPR时

22、给药。给药时不应中断CPR。在下一次检查心律前，急救人员应用注射器抽吸好药物，以便判断心律后可以尽快给药64尽管许多复苏药物（如肾上腺素、血管加压素、利多卡因、阿托品和纳络酮等）都可以通过气管黏膜吸收，但是仍应首选静脉注射给药。除非气管插管成功而静脉通路又迟迟未能建立的特殊情况下，才可考虑气管内给药。故气管内使用复苏药物并未列入ACLS的处置标准 65没有足够的证据支持应该及早使用碱性药物，除了高血钾、三环类抗抑郁药导致的心脏毒性外，尚无人类研究证实碳酸氢钠能改善心搏骤停患者的出院生存率 没有证据显示镁/钙对恢复自主循环或出院存活有好处。对缺镁的室性心律失常如扭转室速有效66由鸦片类毒品所引起

23、的呼吸功能抑制，使用纳络酮后可在几分钟内逆转其毒性作用，从而显著改善呼吸功能障碍。尚未证实纳络酮能改善心搏骤停患者的预后，但却无害 未有证据显示氨茶碱对重建自主循环有作用。在心脏停搏时使用氨茶碱是安全的；心率非常慢可考虑用氨茶碱，但效果不可靠67在高度怀疑由于肺动脉栓塞导致的心搏骤停时，有理由应用静脉溶栓剂，即使高龄患者也可以考虑；在溶栓过程中应坚持心肺复苏，溶栓治疗有助于复苏成功。但对于冠状动脉栓塞导致急性心肌梗死、所引起的心搏骤停，溶栓治疗是否有助于复苏，目前尚无证据显示68心肺复苏过程中，采用亚低温治疗1224小时可能对病人有益，但易导致寒战反应、心律失常及高血糖等。常用的降温方法为：静

24、脉点滴30C的生理盐水，配合冬眠合剂、外用全身降温毯和头部冰帽，将直肠温度控制在3234C。亚低温疗法可以改善心脏停搏后的脑复苏效果，以及复苏成功后的出院存活率69五、CPR操作程序指引 用CPR2005国际新指南来统一心肺复苏的临床抢救规范，具体操作要求必须做到： 步骤程序化（做什么？） 行为规范化（怎么做？） 动作标准化（做多少？）70 根据CPR2005国际新指南，贯彻落实其精神要点，医护专业人员多人实施的现场心肺复苏，建议统一遵循下列“操作程序指引”： 注释字母编码abcd代表基础生命支持 大写编码ABCD代表高级生命支持 数字编码序号代表先后操作步骤 数字“0”代表由另1人做物品准备

25、711. a0判断周围环境是否安全：看天看地后报告 （简称“一看”，由第一目击者实施）2. a1判断病人是否昏迷：大声呼唤、掐“人中” （“二唤”） 要求5秒钟内完成3. a2确定昏迷呼救：呼叫来人、分工指派任务 （“三呼”） 携带除颤仪、急救车、氧气4. a3摆放抢救体位：去枕、解开衣服、垫背板 （“四摆”） 下医嘱“建立静脉通路”5. a4徒手开放气道：先检查清理口腔，再用 （“五口头”） “压头抬颏”法保持头后仰726. b0准备人工呼吸器械：氧气面罩+复苏球囊 （准备） （有条件时）7. b1判断自主呼吸：一看、二听、三感受，检 （判断） 查呼吸用510秒钟完成8. b2给予人工呼吸：

26、每次吹气1秒至胸部抬起 （行动） 吹两口气共用时1秒至胸部抬起 （行动） 口对口吹两口气共用时 5秒钟85 9. c0准备胸外按压：医护人员可行心前区捶击 非专业人员不需检查循环征象而立即按压10. c1判断循环征象：再次检查呼吸、触摸颈动 脉搏动、巡视四肢抽动和面部，用10秒完成11. c2胸外心脏按压： 18秒钟需完成30次按压 下医嘱“肾上腺素1mg静脉注射”12. d0准备电击除颤： 下医嘱“打开除颤仪” 但非目击者和儿童单人救护暂缓8613. c/b继续CPR轮回：按压/吹气循30:2交替, 2分钟不间断地正确完成5个周期14. BLS全面检查评估：包括呼吸与循环征象、 意识瞳孔、P和BP，尤其12导ECG描图15. 如果复苏成功： 报告现场心肺复苏成功， 恢复体位、吸氧、转送ICU进一步抢救 操作结束87六、何时终止心肺复苏?!慢性死亡与猝死的指针有着根本性区别，不能一概而论88针对“慢性死亡”慢性死亡（Chronic Death），指各种慢性病（包括恶性肿瘤、艾滋病等）发展到终末期的死亡因全身各脏器都完全衰竭，死亡不可逆转，CPR不可能成功(No CPR)但为了避免“不作为”的指责，即使慢性死亡也必须进行CPR；当然只不过是“尽尽职责、走走过场”89针对“猝死”猝死（Sudden Death），指身体“健康”的人