急性胰腺炎2013演示稿

1、急性胰腺炎（Acute Pancreatitis） 重庆医科大学第二临床学院消化内科 冯晓霞 目的要求1、掌握本病各类型的临床表现及 诊断要点及治疗措施2、熟悉本病并发症、鉴别诊断及预防3、了解本病病因及发展规律 急性胰腺炎是由于胰腺分泌的胰酶在胰腺内被激活后引起胰腺及胰周围组织自我消化的急性化学性炎症 临床以急性上腹痛、恶心、呕吐、发热、血尿淀粉酶增高为特点 病变轻重不等，分轻症急性胰腺炎(MAP)和重症急性胰腺炎(SAP)。 概 述问题：在正常状态下，为什么胰腺实质不会被蛋白水解酶破坏？胰腺保护机制 酶 少量胰腺分泌 酶原 大部分均以无活性的形式存在酶原在腺上皮细胞中被磷脂酶形成酶原颗粒酶

2、原颗粒呈弱酸性，防止酶原激活胰腺质实、胰液、血液中均存在一些抑制剂以拮抗过早活化的蛋白分解酶胰实质与胰管、胰管与十二指肠存在压力梯度。胰管中的分泌压大于胆道中胆汁分泌压Oddi括约肌，胰管括约肌均可防止返流 引起急性胰腺炎的病因很多，但多数与胆道疾患、大量饮酒和暴饮暴食有关。国内报道胆道疾病是本病的主要病因（约50%），国外以酒精中毒最常见，占60%。病因和发病机制病因和发病机制胆石症、胆道感染、胆道蛔虫等多用共同通道假说来解释引起AP的原因一、胆道疾病病因和发病机制二、大量饮酒和暴饮暴食刺激胃酸胰泌素、CKK分泌胰腺外分泌增加Oddi括约肌痉挛、十二指肠乳头水肿胰液排出受阻胰管内蛋白栓形成，

3、胰管阻塞病因和发病机制三、其他原因胰管结石、蛔虫，胰腺肿瘤等。手术和创伤：ERCP ； 胰腺外伤高钙血症妊娠感染、药物等病因和发病机制三、其他原因胰管结石、蛔虫，胰腺肿瘤等。手术和创伤：ERCP ； 胰腺外伤高钙血症妊娠感染、药物等病因和发病机制传统的“胰酶消化学说”（1）氧衍生自由基（ODFR)（2）血小板活化因子（ PAF）（3）前列腺素（Prostaglandin ,PG）（4）白三烯（LT），胰血管舒缓素-激肽系（KKS)、 肿瘤坏死因子（TNF）、一氧化氮（NO）补体等。病因和发病机制 上述因子通过诱发炎症链级反应全身炎症反应综合征，致胰腺组织损伤。炎症介质学说病因和发病机制胰腺微循

4、环障碍病 理急性水肿型：多见，约占90%。 胰腺肿大、质地结实，胰周可有少量脂肪坏死，无明显胰实质坏死和出血。急性坏死型：少见，病情严重。 胰腺实质脂肪坏死，可见钙皂呈大小不等。镜下坏死主要为凝固性坏死，细胞结构消失周围炎性细胞浸润，常见静脉炎、淋巴管炎、血栓形成及出血坏死。由于胰液外溢和血管损伤，部份病例可有腹水、胸水和心包积液。易出现脓肿、假性囊肿和瘘管形成，并可出现肾小球病变、急性肾小管坏死、脂肪栓塞和DIC、ARDS。临床表现 腹痛：主要、首发症状 特点：起病：突然发生，程度轻重不一 部位：上中腹 ，可偏左或偏右 性质：多样。钝痛、刀割样、钻顶、绞痛 时间：持续或阵发加重 轻症35天，

5、重症时间更长。 放射痛：向腰背部放射（腰部呈带状放射） 与体位的关系：弯腰抱膝位缓解 与进食的关系：进食加重症 状临床表现 腹痛：主要、首发症状原因：炎症刺激和包膜的牵拉炎性渗出液和外溢的胰液刺激腹膜和腹膜后组织肠胀气和肠麻痹胰管或胆道阻塞临床表现恶心、呕吐及腹胀发热：多数低、中度发热，坏死高热低血压和休克：出血坏死型。水电解质及酸碱平衡紊乱：低钙、代谢性酸中毒其他：急性呼衰和ARDS、急性肾功衰、心力衰竭和心力失常、胰性脑病症 状临床表现急性轻症胰腺炎腹部体征较轻，腹胀、局部腹肌紧张、压痛，无全腹肌紧张压痛和反跳痛，肠鸣音减少体 征临床表现体 征急性重症胰腺炎体征明显,重病容,烦躁不安，血压

6、下降，呼吸心跳加快并可出现下列情况：腹膜炎三联征、麻痹性肠梗阻征、腹水征Grey-Turner征：两侧胁腹部皮肤暗灰蓝色Cullen征：脐周围皮肤青紫黄疸：早期阻塞；中晚期肝衰竭手足搐搦:（低钙血症）腹部触及包块：脓肿或假囊肿并发症 局部并发症 胰腺脓肿（2-3周后形成）， 急性胰腺假性囊肿（3-4周后形成）全身并发症多器官功能衰竭（MOF）：急性呼衰、急性肾衰、心衰和心律失常、消化道出血、胰性脑病、败血症和真菌感染、慢性胰腺炎及糖尿病等。实验室检查1、血、尿淀粉酶血淀粉酶 起病6小时后开始升高，48h后开始下降，持续3-5天。超过正常值3倍即可确诊。尿淀粉酶 发病12小时后开始升高，下降较慢

7、，持续1-2周。实验室检查2、血象白细胞总数和中性粒细胞均增高。实验室检查3、血脂肪酶 增高晚（24-72h) 持续时间长（7-10天） 较晚就诊者意义大 敏感性和特异性均高实验室检查4、生化检查： 血糖，10mmol/L反映胰腺坏死 TBIL、AST、LDH ，ALB可下降 低钙血症：55岁WBC15*109/L BUN16mmol/LFBS10mmol/L(除外糖尿病)PaO28KPa血钙2mmol/L血清白蛋白600U/LAST100U/L达到三项及以上为重症Ranson评分表入院时Age 55 yearsWBC16*109/L 血糖11.1mmol/LLDH350 U/LAST 250

8、 U/L入院 48 hBUN 增加1.8mmol/LHCT下降10 PaO260mmHg血钙2 mmol/L碱缺失4 mmol/L体液丢失或隔离6L重症急性胰腺炎的APACHE评分系统A:年龄（440；45-542；55-643； 65-745 ）B：严重器官系统功能不全或免疫损害 C：GCS评分（睁眼、语言、运动反应 ）D：生理指标 ：体温、血压、心率、呼吸、PaO2 、动脉血PH 、血清Na 、血清K、血清肌酐 、血球压积(%) 、WBC 总积分=A+B+C+D 数据采集应为病人入ICU或抢救开始后24小时内最差值. APACHE II评分8 为重症诊断和鉴别诊断 诊断:明确有无AP，是否

9、SAP 典型病例诊断不难。 早期出血坏死型诊断较困难，如何判断？症状：休克表现 体征：腹膜刺激征，肠梗阻体征；Grey-Turner征， Cullen征，腹水；血钙低于2mmol/L以下；血糖大于11.2mmol/L（无糖尿病史）；血尿淀粉酶突然下降；诊断性腹腔穿刺有高淀粉酶活性的腹水增强CT帮助判定 诊断和鉴别诊断鉴别诊断消化性溃疡穿孔胆石症和急性胆囊炎急性肠梗阻心肌梗死 治 疗 1、监护；生命体征、腹部体征、各检查结果。 2、保持水、电解质平衡及酸、碱平衡 补液注意：量大：2000-3000ml/d, 注意补胶体，补钾， 注意补营养 一、一般治疗3、镇痛：疼痛剧烈时考虑镇痛治疗。在严密观察

10、病情下，可注射盐酸呱替啶(杜冷丁)。不推荐应用吗啡或胆碱能受体拮抗剂，如阿托品，654-2等，因前者会收缩奥狄氏括约肌，后者则会诱发或加重肠麻痹。治 疗二、 抑制胰液分泌禁食及胃肠减压H2RA和PPI生长抑素：作用最强 作用机理：减少胰酶分泌，抑制胰酶合成，降低oddi括约肌痉挛国内外推荐尽早应用治 疗三、抑制胰酶活性：早期用抑肽酶5-FU蛋白分解酶抑制剂（加贝脂）治 疗四、抗生素应用：酌情使用胆源性胰腺炎必用。 抗生素的应用应遵循：抗菌谱为革兰氏阴性菌和厌氧菌为主、脂溶性强、有效通过血胰屏障等三大原则。 甲硝唑联合喹诺酮类药物为一线用药 治 疗五、改善胰腺的微循环丹参注射液 右旋糖酐治 疗六、EST术 胆源性胰腺炎紧急减压、引流效果好。七、鼻胆管引流八、血液滤过或透析治疗治 疗八、外科手术适应症：胰腺坏死合并继发感