子痫前期—基础与临床2

1、 基础与临床2021/5/71子痫前期诊断分类病因发病机制临床表现 病生 临床 预警 临床病例分析2021/5/72诊断分类轻度子痫前期重度子痫前期（早发型、晚发型） 早发型：孕周 32/34周 晚发型：孕周 32/34周2021/5/73现在普遍认为子痫前期的病理生理学可分为两个阶段: 一是胎盘量灌注减少阶段; 二是孕妇全身血管内皮细胞的广泛激活和( 或) 损伤阶段，导致多系统器官不同程度的受累。Roberts JM，Hubel CA The two stange model of preeclampsia: variations on the theme J Placenta，2009，3

2、0( Suppl A) : 532-5372021/5/74早发型子痫前期占重度子痫前期发病的20.4%，重度子痫前期早发型与晚发型之间存在不同发病机制。Duley L. The global impact of preeclampsia and eclampsiaJ.Semin Perinatol, 2009, 33(3): 130-7.2021/5/75子痫前期发病机理从以下几个角度：胎盘缺血缺氧学说、胎盘浅着床氧化应激内皮功能损伤炎症反应免疫因素遗传因素2021/5/76 胎盘浅着床：机制过程-临床-预警正常妊娠10 周时EVT（绒毛外滋养细胞）开始沿螺旋小动脉逆行浸润，逐渐取代血管内皮

3、，并使血管肌肉弹性层被纤维样物质取代，以致管腔扩大，阻力下降，血流量增加，此生理现象称为血管重铸。若螺旋动脉重铸不全， 部分血管肌肉弹性层不能被纤维样物质取代，管腔狭窄，导致胎盘缺血缺氧，胎盘发育受阻，此现象称为“胎盘浅着床”2021/5/77螺旋动脉重铸过程主要依赖EVT 细胞的迁徙侵袭及其介导的血管内皮平滑肌细胞的凋亡， 因此EVT 在重铸过程中起到了至关重要的作用。2021/5/78由一种或多种因素影响EVT 的侵入，引起螺旋动脉重铸不足；由于缺乏高流量低阻力的螺旋动脉，使胎盘灌注减少，胎盘发 育受阻；当胎盘功能无法满足正常妊娠而导致子宫-胎盘长期处于缺血缺氧状态时， 母体血管内皮细胞活

4、化，炎症细胞因子释放，随着胎盘缺血缺氧加剧，最终导致子痫前期-子痫的各种临床表现。2021/5/79相关因子：人类白细胞抗原（HLA）、基质金属蛋白酶、（MMP）、转录因子激活蛋白-2（AP-2）、 干扰素（IFN-）与胰岛素样生长因子IGF）2021/5/7109、 人的价值，在招收诱惑的一瞬间被决定。2022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202210、低头要有勇气，抬头要有低气。2022/7/112022/7/112022/7/117/11/2022 10:55:51 PM11、人总是珍惜为得到。2022/7/112022/7/112022/7/11Jul-

5、2211-Jul-2212、人乱于心，不宽余请。2022/7/112022/7/112022/7/11Monday, July 11, 202213、生气是拿别人做错的事来惩罚自己。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/117/11/202214、抱最大的希望，作最大的努力。11 七月 20222022/7/112022/7/112022/7/1115、一个人炫耀什么，说明他内心缺少什么。七月 222022/7/112022/7/112022/7/117/11/202216、业余生活要有意义，不要越轨。2022/7/112022/7/1111 July 20221

6、7、一个人即使已登上顶峰，也仍要自强不息。2022/7/112022/7/112022/7/112022/7/112021/5/711早期发生的子痫前期样病变可能主要通过胎盘病变影响母胎双方疾病的发展, 而晚期发生的子痫前期样病变则直接为母体反应 。早发型子痫前期的病症表现以胎盘因素为主导, 影响滋养细胞侵袭障碍, 以及与胎盘发生发育相关的因素, 都可能成为致病风险。Ma RQ, Sun MN, Yang Z Ef fects of preeclampsia like symptoms at early gestational stage on feto placent al outcomes

7、 in a mouse model Chin Med J ( Engl) , 2010, 123:707 7122021/5/712氧化应激理论基础:自由基可引起生物膜多价不饱和脂肪酸过氧化生成过氧化脂质，其代谢产物丙二醛( MDA) 可与磷脂类物质DNA、RNA 上碱基交联，使蛋白质变性，遗传信息突变，导致细胞膜广泛损伤。2021/5/713常用的检测氧化应激的标志物有MDA、氧化型低密度脂蛋白( Ox-LDL) 、谷胱甘肽过氧化酶( GSH-Px) 、超氧化物歧化酶( SOD) 等。2021/5/714子痫前期患者氧化应激增强的确切原因尚不清楚，可能与病变胎盘和母体脂质代谢障碍之间的相互作

8、用引起的自由基反应增强有关。2021/5/715有研究发现补充抗氧化剂可以使高危孕妇的子痫前期发病率降低2 /3。这将为子痫前期的预防和治疗提供新的选择。临床：抗氧化剂的应用2021/5/716内皮损伤内皮的损伤是由于早孕期滋养细胞对子宫螺旋动脉的浸润障碍，导致胎盘浅着床，胎盘的缺血、缺氧以致其合成和释放过多的“毒性因子”进入循环，这这些“毒性因子”直接或间接损伤母体的内皮细胞，从而出现多种病理生理改变及临床表现。2021/5/717相关因子：母血循环中的促血管生成因子 如血管内皮细胞生长因子( vascular endothelialcell grow th factor, VEGF) 和胎

9、盘生长因子( placenta grow th factor, LGF) 和抗血管生成因子( 如可溶性血管内皮生长因子受体-1 和可溶性Endog lin) 比例失衡与PE 的发病密切有关。2021/5/718子宫动脉多普勒检测动脉血流：持续高抵抗的子宫胎盘血流, 在彩色多普勒超声下即表现为子宫动脉阻力指数( resistent index, RI ) 、搏动指数( pulsatility index , PI ) 、收缩期与舒张期血流速率比( S / D) 持续偏高及血流频谱中舒张早期切迹等病理波形出现,高频超声肱动脉和股动脉的血流介导内皮依赖性舒张功能和硝酸甘油介导的非内皮依赖性舒张功能进

10、行评估2021/5/719炎症反应子痫前期的病理基础是血管内广泛的过度炎症反应导致的内皮细胞损伤。血管内皮细胞在炎症过程中可以产生多种致炎细胞因子，这些细胞因子之间也可以互相诱导形成复杂的网络体系，共同促进炎症进程。内皮细胞还通过上调其表面黏附分子，促进白 细胞的附壁和黏附，刺激中性粒细胞释放更多的氧化剂、蛋白酶和花生四烯酸代谢产物，加重组织损伤。2021/5/720炎症反应相关的研究因子：子痫前期患者血清中炎症介质肿瘤坏死因子( TNF-) 、白介素( IL) 、干扰素( IFN-) 等明显高于正常孕妇，这种现象可在子痫前期患者的早期妊娠时出现。2021/5/721免疫因素母胎耐受是妊娠得以

11、顺利进展的关键因素之一，妊娠期间免疫平衡的紊乱是子痫前期发病的原因之一。2021/5/722妊娠期高血压疾病患者体内CD4 + CD25 + Treg 细胞比例明显降低，其免疫抑制性因子TGF 1 和IL 10 浓度也同时发生改变，可能是该病发病原因之一。2021/5/723遗传因素目前多数学者倾向于认为该病是复杂的多基因遗传疾病，是多个微效基因、中效基因和环境因素共同作用的结果。子痫前期患者一级女性亲属发生子痫前期的风险增加2-5倍。2021/5/724目前报道的染色体片段有二十余处、易感基因超过五十余种，这些易感基因和染色体片段大致可分为涉及调控血管功能和血管重铸，脂质代谢及氧化应激和内皮

12、损伤，免疫和炎症，胎盘着床与遗传印迹，血栓形成和生长因子6大类。2021/5/725其中，约70%文献集中报道了8种基因 血管紧张素原（AGT）、血管紧张素转换酶（ACE）、肾素受体、V因子、凝血酶原、亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）、内皮型一氧化氮合酶（eNOS）和肿瘤坏死因子基因。2021/5/726研究显示早发型与晚发型存在着不同的遗传起源。早发型子痫前期的遗传基因类型对某些触发因素, 如胎盘灌注障碍, 以及母体生活习性和环境等影响因素的变化具有敏感性和子痫前期的易感性。2021/5/727miRNA 与子痫前期国外研究证实miRNA 在小鼠和人的胎盘中存在高表达，推测miRNA 可能

13、在胎盘生长发育过程中发挥了一定的作用2021/5/728预 警既往史及家族史（ 既往PE 病史、复发性流产史、代谢紊乱,自身免疫病、免疫系统疾病、慢性高血压病史、肾脏疾病史、糖尿病史、结缔组织病史、未控制的甲状腺亢进疾病史、遗传性血栓形成倾向、肥胖、多囊卵巢综合征病史、胰岛素抵抗、PE 家族史和吸烟史等, 均为PE 的高危因素）现病史(为多胎妊娠、孕妇年龄40 岁或 18,岁、采用辅助生殖技术妊娠，尤其是使用赠卵、供精，染色体异常等, 均为PE 高危因素)妊娠期监测（体重指数偏大、孕期体重增加过快、首诊血压偏高、孕期监测血压较基础血压增加30mmHg、水肿、孕期FGR、孕期持续低蛋白、孕期高血

14、脂、超声提示子宫动脉血流异常 ） 特殊化验指标：2021/5/729预 警晚发型子痫前期发病因素多是妊娠期间暂时存在的因素,如多胎妊娠、贫血等, 风险因素与胎盘面积或表面积有关。2021/5/730筛 查 Giguere 等报道, 对PE 低风险孕妇, 在孕早期或孕中期检测PP-13, PAPP-A, 抑制素A, 激活素A和ADAM 12 联合孕中期子宫动脉多普勒预测PE, 有较好预测能力, 敏感度为60% 80%, 特异度为80% ;而对PE 高风险孕妇, 在孕早期联合PP-13 和子宫动脉PI 预测重度PE 的敏感度为90%, 特异度为90% 。 Giguere Y, Charland M

15、, Bujold E, e t al . Combining b iochemical and ultrasonographic markers in predicting pr eeclampsia: A systematic review J . Clin Chem, 2010, 56: 3361- 3374.2021/5/731Nicolaides 等 23 报道, 在预测早发型PE 的假阳性率为10% 的情况下, PP-13 的阳性检出率为80%( 95% CI : 0. 44 0. 98) , 子宫动脉PI 的阳性检出率为40%( 95% CI : 0. 12 0. 74) , 而联

16、合各项指标的阳性检出率则达90% ( 95% CI : 0. 55% 1. 00) 。联合筛查对早发型PE 的预测较晚发型PE 的预测更有效, 这反映两者的发病机制可能不同。 Nicolaides KH , Bindra R, T uran OM, et al . A novel appr oach t of irs t-t rimest ers creening f or earl y pre-eclampsia combining serumPP- 13 and Doppler ult rasound J . U lt rasound Obst et Gynecol,2006, 27( 1

17、) : 13-17.2021/5/732病生 临床 预警干预发现筛查2021/5/733病 例 1黄x，病历号323139病例摘要： 停经27+6周，发现血压升高伴尿蛋白1天”于2012年8月5日入院。 诊断：孕1产0 孕27+6周 LOA待产；2.子痫前期（重度、早发型）。 治疗：予硫酸镁解痉治疗，拉贝洛尔100mg口服 q6h。 2012年8月9日07：55分患者硫酸镁静点中，突发子痫 ，抽搐后，床旁超声提示：胎盘早剥。 2012年8月9日10点在全麻下，行子宫下段剖宫产术，术中诊断DIC 术后查体病理征阳性，考虑颅内病变，转三院ICU。 三院：当天解痉镇静降压治疗，有网脱，次日酌减好转，ICU治疗2天后会产科，恢复好，已出院。病例特点： 发病早 起病急 病情进展快，凶险 病变累及：神经系统、胎盘经验教训：2021/5/734病例2谢XX，病历号322685病例摘要:孕妇主因“孕31+3周，发现血压高1周”予日入院 入院诊断：1.孕1产0 孕31+3周 LOA待产；2.子痫前期（重度）？3.妊娠期糖尿病；4.肥胖 治疗：解痉降压镇静治疗，孕孕33+2周，因血压控制不满意