北京参保人员报销申报须知ppt课件

1、根本医疗保险报销须知石景山区医疗保险事务管理中心2021年8月29日.目 的在于有效的交流与沟通，从而到达掌握办理流程，降低办事本钱，减少一些不用要的矛盾，提高效力程度。.根据的根本政策法规京劳社医发200139号文件 北京市劳动和社会保证局关于印发的通知 北京市人民政府令2005年6月6日 第158号文件京劳社医发200119号文件 北京市劳动和社会保证局关于贯彻实施有关问题的处置方法.根据的根本政策法规京医保发200766号离休、城镇居民参照根本医疗执行。.根本医疗门诊起付线在职：起付规范1800元，起付线以上部分，在一级及以上医院就医报销比例为70%，在社区及未评级医疗单位就医报销比例为

2、90%，最高限额2万。退休70岁以下：起付规范1300元，起付线以上部分，在一级及以上医院就医报销比例为85%，在社区及未评级医疗单位就医报销比例为90%，最高限额2万。退休 70岁以上：起付规范1300元，起付线以上部分，在一级及以上医院就医报销比例为90%，在社区及未评级医疗单位就医报销比例为90%，最高限额2万。.根本医疗住院起付线参保人员一个自然年度内第一次住院的起付规范为1300元，第二次及之后再次住院的起付规范均为650元半个起付线。半个起付线还包括：第二次住院、精神病住院、低保、中医医院针灸科住院、家庭病床 1、参保人员在定点中医医院针灸科住院，以中医针灸治疗为主的，其住院医疗费

3、用根本医疗保险统筹基金支付的起付规范降低50% 京劳社医发2001126号.根本医疗住院起付线2、城市低保对象凭住院就诊，其住院医疗费用根本医疗保险统筹基金支付的起付规范降低50%。 原件和复印件，医疗机构核对无误后，将原件退给参保人员，复印件留存在定点医疗机构，做为向区、县医疗保险经办机构申报费用的附件。 .住院结算期 1、参保人员住院治疗不超越90天的，每次住院为一个结算期；超越90天的，发生的医疗费用每90天为一个结算期，结算后视为第二次住院，超越180天的视为第三次住院，超越270天的视为第四次住院。 2、特种病肾透析、肾移植后服抗排异药、恶性肿瘤门诊放化疗、血友病、再生妨碍性贫血、肝

4、移植术后抗排异治疗及精神病住院费用结算周期为360天。.一、申报时间1、根本医疗保险单据可即时申报。本年度费用，截止日期为次年1月20日之前，过期不再办理。2、特殊情况除外。比如：1垮年度住院、急诊留观，出院的次月可进展申报。2补换卡期间。3票据丧失，次年的4月1日-30日方可提出申报。4其它特殊情况。联络:68817198 .二、申报的几种类型及所需提供的资料1、上传门诊:票据上有上传号与手册号齐全的,按上传申报，并提供原始票据、处方、明细、社保卡未发卡或卡未激活不提供。2、手工门诊：无上传号的，并且是急诊的，有急诊章，按照手工门诊申报，票据、处方、明细、社保卡未发卡或卡未激活不提供。北京市

5、医疗保险转诊院单。补换卡证明复印件。.二、申报的几种类型及提供的所需资料3、手工住院：提供医院出具的全费结算阐明、药费单据、明细清单、住院诊断证明、社保卡未发卡或卡未激活不提供医疗手册。急诊入院要加盖急诊章。转院要提供北京市医疗保险转诊院单。4、住院业务已激活，但是社保卡丧失的，领到新卡后再进展单据报销，并且要提供补换卡证明复印件。.三、申报本卷须知1、社保卡开通后，发生手工报销的费用要符合几种情况，一是急诊，要有急诊章；二是补换卡期间，要有补换卡证明复印件；三是单位欠费，要有医院全费结算证明；四是参保后未发卡；五是计生费用；六是异地就医费用。2、报盘，请留意及时下载最新版本。

6、。3、费用审核表、费用明细表要一式两份。写清联络方式与联络人。交卡人员要在审核表右上角注明“带卡字样。履行好交接手续，并进展登记。4、参保后未发卡，正常申报。.三、申报本卷须知5、退休人员、灵敏就业人员、失业人员计生(人流、药流、上环、取环)费用的录入，请在普通门诊手工报销里录入。留意医院级别与医院称号要正确，医院级别不同，付费金额那么不同。审批表在报销类别中需手工更改为计生后再申报。 6、接到退单通知，请尽快领取，如再次申报退单，请一定要把退单告知书一并提交。7、交单后7个任务日内及时领取社保卡医疗手册以及报销审批表。.一绿色通道本卷须知参保患者因特殊情况，发生的医疗费用，我们开设了绿色通道

7、申报。绿色通道指的是特殊情况，急诊需求延续就医的、特殊病急需用卡的、低保人群家庭困难的。绿色通道请在办理窗口等候，申报后当天限门诊费用可取卡或手册，但结算支付流程正常进展。绿色通道请留意申报的时间，临近下班时请不要申报。.二根本本卷须知参保人员门急诊就医时，须持本人社保卡或到本人选定的 定点医疗机构、专科医院、中医医院和 医疗保险A类医院。定点医疗机构按规定，将当日本院发生的北京市参保人员门急诊医疗费用信息及时、准确上传至医疗保险信息系统。参保人员申报的门急诊医疗费用单据，应将有“上传标识和“无上传标识的医疗费用单据分开按要求申报。.三根本本卷须知 参保人员可以直接到本人选定的4家定点医疗机构

8、、全市定点中医定点专科和A类定点医疗机构就医。参保人员就医时，该当自动出示社保卡或蓝本。审核规范 ：三大目录库.录机本卷须知1企业版报销程序应及时更新。在进展票据录入时要先进展程序的更新，否那么能够会出现错误，在医保系统无法导入。2录入单据时要核对能否非本人票据，不要出现张冠李戴的景象。3只需上传标识和手册号齐全的票据才干录入到“上传费用 录入模块中。4录机时必需准确录入参保人员每张上传票据的条形码号和总金额核对大写金额。5生成的报盘文件不要随意改动系统默许的途径和文件名称号。6审批表、明细表要加盖单位公章。.上传费用申报及本卷须知1、上传标识的定义：“上传字样 参保人员手册号码12位 上传号

9、码 14位2、申报资料：12 参保人员的收据原件、机打、收费章、 底方电子、机打 、明细清单、转诊单34 报盘U盘.手工费用申报及本卷须知1、包括：门急诊无上传标识、方案生育、留观、门诊特殊病、全费住院结算、外埠结算等费用。2、无上传标识情况的票据：急诊费用、外购药、急救车收据和有其他特殊情况的票据。3、申报资料12收据住院为住院类收据、外埠收据必需为财政局监制的正规收据原件。3底方 外购处方加盖外购公用章 原件。 .手工费用申报及本卷须知4明细外购药为药店机打明细、住院费用为住院费用清单原件。5诊断证明 急诊无上传标识费用、计生、留观、门特、住院原件。6社保卡、医保手册留观、门特、住院在录入

10、时用。 7情况阐明住院、门特、非异地安顿人员发生的外埠费用、特殊情况的票据。8异地安顿审批表退休异地安顿人员、在职长期驻外人员。.手工费用申报及本卷须知9转诊院单本人定点医疗机构无法治疗转到其他定点医疗机构。10老年社会福利机构费用需提供审批表复印件。11。12特别要留意的是手工报销门诊费用要将医院与社区卫生效力机构分开申报特指在职与70岁以下人员，不然会出现报销比例错误。.手工费用申报及本卷须知3、单位经办人需本卷须知1留观、计生、门特费用的单据能够也有上传标识，但也要走手工报销程序。2审核表就诊类别要明确尤其是门诊特殊病。3审批表、明细表盖章。4及时报盘。5及时填写交单、领取退单登记。.急

11、诊留观费用本卷须知1、断定急诊留观看能否有床位费或加盖留观章。2、申报急诊留观费用，有没有住院费用发生都能够为留观，2021年1月1日起留观不受七日限制。3、急诊留观费用必需提供诊断证明，注明为XX时间到XX时间在我院留观或留院察看，此证明可为留观申报。 4、假设是住院当天的门诊费用，那么需求有急诊留观证明。.方案生育费用本卷须知1、方案生育费用申报，必需有规定手术费发生取环、上环、人工流产、药物流产费用。2、参保职工实施住院方案生育手术前，门诊发生的相关检查费，按300元限额规范支付。实践发生费用高于限额规范的，按限额规范支付，低于限额规范的，按实践发生费用支付。京人社医发2021334号3

12、、手术费用当日及前七天的其它疾病治疗费用不可按方案生育费用申报。.四、丧失票据的办理要求根据：关于北京市根本医疗保险参保人员对丧失费用收据报销问题的通知京医保发200766号申报时间 ：次年的4月1日4月30日申报资料 ：1北京市根本医疗保险参保人员丧失医疗费用票据核对证明附件一2北京市根本医疗保险参保人员丧失医疗费用票据补支恳求附件二3丧失票据的处方及机打明细4丧失票据注明有上传号的按上传申报，无上传号的按手工申报，报销流程及提供资料与其他申报一样.需求留意的问题京人社办发202137号 已发社保卡参保人员到定点医疗机构就医时，必需持社保卡 ，并自动出示。因未持社保卡就医等个人缘由呵斥的违反规定的医疗费用，医疗保险基金以下简称医保基金不予支付。 .北京市A类医院1、首都医科大学附属北京同仁医院2、首都医科大学宣武医院3、北京大学第三医院4、首都医科大学附属北京友谊