中国公共卫生的成就及其面临的挑战下

1、.PAGE . 中国公共卫生的成就及其面临的挑战下根明复旦大学公共卫生学院流行病学教研室主任二、公共卫生的成就和挑战二公共卫生的挑战3、应急体系 第三，应急。国家很重视，但SARS期间，我国建立了卫生应急体系，也在不断地完善，那我们应急体系当中有什么问题在里面呢？主要的薄弱地区在农村地区，公共卫生的应急，包括传染病爆发引起的应急处置，都需要合作。如禽流感，卫生和农业部门，学校里面发生的疾病爆发，卫生和教育部门合作机制问题，还有实验室的检测问题，快速地病原体检测问题，还有经费问题，还有储藏问题，你有多少货，假设发生的话，事情来的话，你能否应付。如我们谈到的达菲，用于流感，达菲够不够用？假设出现流

2、感来的话，预防的达菲药物够不够用？这就是储藏了。这个很矛盾，我预防了，我准备得这么多，疾病不来，这又是一个问题，这是一个怎么样平衡的问题。存在的问题是什么呢？信息不够灵敏，突发公共卫生事件，你会注意看，有的时候叫我去，人家都说好，一般来说，人家说好的，我不太多说，我说你们现在建立了传染病的报告网络，请你告诉我发生的历届的传染病爆发是网络发现的，还是传统的报告？他们跟我说，绝大局部还是学校里面报告，那网络起了什么作用？花了这么多钱，给人看，计算机网络，所有的信息都在计算机里面，这个信息是给领导看的，关键问题是起了什么样的作用？信息不灵敏，反映不够及时，处置不够合理，你在处置突发公共卫生事件，处置

3、疾病的时候不够合理。包括刚刚谈到的体系问题、队伍问题、根底问题，这还是非常薄弱的，尤其是在我国的农村地区，尤其是在我国的中西部地区，应急反响。4、工业化、城市化和全球化当然还有全球化、工业化的问题，这个我就不多说了，尤其是各类污染，还有职业病，这是在前年还是大前年，后来人家追踪报道的开胸事件，他说他是接触了工厂的粉尘之后得到矽肺，工厂不成认，证据没有，主动要求开胸，让外科医生证明他是矽肺患者，职业病。另外还有一个南水北调工程，这是地方病，昨天还是前天人家叫我看个材料，南水北调工程大家都知道，但曾经有专家提出，南水北调，南边的水里面有血吸虫的，到、*去之后，和*会不会有血吸虫？人家说，当时分管的

4、副市长、*分管的副市长说，假设有血吸虫的话，我宁可不要南方的水来，因为水进去之后，因为钉螺有的时候是能够浮在水面，有的时候浮在水草当中，它漂过去的时候会把钉螺带过去，但它到一定的时候钉螺会死掉，也有争论。包括三峡工程，现在还有争论，但现在三峡工程建好之后，血吸虫的影响至少是负面为主。还有不良的生活方式，当然现在的压力很大，压力带来的精神问题等。5、卫生资源的不公平性还有一个挑战，不公平，主要是表达在资源的不公平，表达在人员的不公平。大家看，这个数据不是最新的，但我想跟大家说明这个问题，70%的农村人口只占了38%的卫生资源，我国70%的农业人口只占了38%的卫生资源，所以在排名当中，一块是我国

5、都不成认，这个谁排的，我国能排到倒数第四位，总共192个成员国，我国排在188位了，而且是把我们的一个同事骂得半死，我们的同事在世界卫生组织工作，肯定他排的，他对中国的情况最熟悉，所以他不敢回国，这个不仅仅是领导骂，谁都怕领导，这是公平性的问题，188名。后来经过SARS之后，大家都认可了，确实是这样，所以导致我不看其他的数据，从婴儿死亡率，从传染病死亡率来看，虽然我谈到很低，但从婴儿的死亡率，从传染病死亡率来看，城市和农村哪一个高？农村高。城市和农村，农村高。从东、中、西部来看哪个高？西部。也是不公平的，农村来说不公平，地区之间不公平，城乡之间不公平，直接反映这个数据是能说话的，要有数据说话

6、的。6、公共卫生中的伦理学 最后一个问题，伦理方面的问题。现在医学研究，尤其是临床研究当中的伦理较少考虑，但公共卫生当中的伦理有问题，确实也很麻烦，所以在去年的两会当中，我国的CDC主任就谈到能否将疾病预防控制中心管理的艾滋病病人能不能公开他的信息？这是伦理方面的问题，很麻烦，因为我国的艾滋病性病是匿名报告，但匿名报告出现的问题是，他可以用三、四报，出现的问题是我找不到这个人，这个人继续在社会当中，作为一个传染源传播；第二个，也不利于对病人的管理，但又有问题，现在中国面临的问题歧视，我刚刚PPT上有，歧视问题。我在说卫生公共效劳调查当中，因为都是调查，落户调查，调查他的医疗效劳，调查他的公共卫

7、生，调查他的家庭信息，调查他的医疗保险，我说能否给我加一个问题，我说能否问家里面有没有人得精神疾病，今后我提出来的问题，因为只有我是代表公共卫生调查，其他临床的，他说这个问题肯定不行，不要放，我说为什么不要放？当地的也不支持我，他说，教授这个问题不能放了，放的话这个问题就完成不了的，我说为什么？他说一看精神病就不行了，精神病就是歧视，精神病就等于神经病，老百姓就是这样认为的，神经就是这个人有问题，这个人家里面有问题。但是，我想说的是，不管怎么说，我们做任何事情，从国外来说，比方说我问你一个问卷，你是不是抽烟，你住在什么地方，你是不是饮酒，我又没有要你签字，但又很麻烦，所以我刚刚说黄金大米，黄金

8、大米，从我个人角度来说没有什么问题，除了知道不知道之外，就差了一个，后来好多人反映说媒体也没有方法，好似这个事情是拉下中国人面子了，你说任何新的药物、任何新的产品都要有人走第一步，不然这个新的药物、新的产品怎么推广，我们一直讲中国人创新不够，那我们这个工作都不做的话，我们的创新从哪里来，新，总是要有人做的，当然前期应该做过实验，但总之要有人开场用，然后我也看到疗效，然后再进一步推广到其他领域，所以我是支持CDC的，不管现在下台的观点，就差一个让消费者知道，国外已经证明是有效的，无非我是在黄种人身上证明是否有效。但要知情同意，总而言之要有益无害，要公平公正，这是宣言当中的知情同意的几个原则。7、

9、我国面临的各种公共卫生事件的挑战我给大家总结一下，自1985年以来，我国面临着方方面面的公共卫生危机。1985年艾滋病传入中国；1988年，有的同学还没出生，甲肝爆发，30万人，发生甲肝，是什么引起的？大家听说吗？吃启东的毛蚶，我们同事吃，他一直要我吃，他说用开水泡一泡，然后带一点血的毛蚶是最鲜的，因为开水泡一泡，没把甲肝病毒杀死，人以前都这样吃的，开水里面一过，马上就吃毛蚶，然后把盖开了之后，就像我们吃的。然后，1994年、1995年的血浆引起的艾滋病，然后2003年的SARS，2005年的猪链。2007年，这个主要是在发生的群发性的下肢瘫痪，主要是在复旦大学的附属儿科医院发生的鞘注仅仅是一

10、个用来治疗肿瘤的非常经济有效的药物，在当时治疗白血病患儿当中发生了大量的白血病患儿，下肢瘫痪，有的甚至是全身瘫痪，几十例，不知道什么原因，然后在，在浦东的儿童医学中心也有，在、也有，很紧，原因一直找不到，但就是用了这一个批次的药找不到原因，检查来、检查去，成份也是一样的，后来原因是什么？是这一个批次的MT*混了硫酸根，因为生产这批次药之前，药厂不可能一条生产线生产一种药，这条生产线生产着另外一种药物，另外一种药物含有硫酸根，但没有清洗干净，这条生产线换了新的生产的药之后，没有清洗干净之后就生产了MT*，然后引起的。后来我不太清楚了，我参加过几次座谈，包括国家食品药品监视局一把手局长来了几次，我

11、听说是后面，硫酸根是肯定的，后面谁检查出来这类药品有硫酸根呢？不是我们国家，是欧盟检查出来的，这有点不太面子，人家检查出来我们的问题。后来赔了不少钱，这个药厂也根本上半倒闭，这个药物，而且后续的问题是什么？要用这个药物没有了，停掉了，这个药物是普通老百姓最用得起的药物，又廉价、又医保、又能有效。后来三鹿奶粉事件、汶川震，这是公共卫生问题，这是我们经历过的，对不对。8、长期困扰的公共卫生问题但我们还有很多、很多的公共卫生问题，比方说流动人口。流动人口，有多少万？大概有700到800万的流动人口，流动人口是传染病的高位、高发人群，农村的公共卫生，平衡的问题、弱势人群的问题、职业的问题、烟草的问题，

12、烟草院士，我们同时有很多人签字，当然我们的签字是非常弱小的，取消烟草院士，好多人都反对的，这是两个要谈到的。烟草的问题、毒品问题、艾滋病问题、精神病问题、慢性病问题、环境污染和生态破坏，所以公共卫生围很广，这都是我们后续引起的一系列的公共卫生问题。三、公共卫生的职能和任务跟大家简单地说一下职能，公共卫生，SARS以来，我用了三句话。第一句，党和政府高度重视，今年的温总理的报告当中就谈到了，今年要将人均的公共卫生经费增加10块钱，增加10块钱是什么概念？全国什么概念？从25块增加到35块。另外，SARS之后，望全国人民广泛关注，尤其在SARS期间，好多人变成了流行病学专家，都会讲SARS怎么回事

13、，虽然不知道SARS病死率和死亡率，所以这是一个高度关注。然后，投入增加，投入增加非常明显。我们刚刚跟大家说公共卫生，公共卫生主要是预防疾病，保障和促进公众的*，所以它可以分解成四个任务，预防和控制疾病的流行；改善*环境条件；提供根本医疗效劳；提高公众的*素养，这是我们刚刚在介绍公共卫生的时候，我给大家的定义当中包含的容。所以，它有四个支撑的构造，体系与机构，有技术，要有法规，当然要有经费以及人，公共卫生平时做什么呢？当然宗旨是预防控制疾病，平时做监测，比方说，如卫生局，是传染病的发病的监测，我刚刚谈到了市18岁以上的人群的高血压患病率30%是通过监测和调查来的，所以，我们要制定和完善公共卫生

14、对策，要实施，如方案，为什么传染病发病率这么低？你也很少听说现在儿童当中的传染病，所以SARS之后，儿童医院专门建了一栋很好的楼，收治儿童传染病，但现在有多少床位在利用？很少，很少。归功于疫苗，当然也归功于条件改善，打了疫苗之后根本上不会发病，像国外打疫苗，我打疫苗给你保险，你打了我的疫苗，你得的疾病之后，我给你保险。然后是评价，高校里面，我评价做得多了，如我评价过市150多万支流感疫苗打了之后，前年，2009年打了之后效果如何，我也在评价2010年儿童强化麻疹疫苗之后效果如何，我就是做评价的。我评价过很多国际性很大的工程，他们几亿美元的工程我都评论的，但我一般不太愿意给政府交流评价，虽然它出

15、的钱更多，但我不太愿意，我拿了人家的钱，给人家说话，我觉得不太好，评价要具有公正性。这个我就不多说了，因为时间关系。第一个任务是预防应对各种各样的公共卫生问题；第二个，改善卫生条件，*的环境，如我们谈到的治理，空气的治理，当然复旦大学前一段时间，我看专门有报道，复旦大学的环境卫生学科，它就谈到的是环境污染，我前两天在公司讲课，就谈到为什么对人群的疾病*，他会谈到这个到身体之后怎么办，然后他从各种各样的文献，支持、引起*疾病，这是公共卫生的问题，环境跟疾病的关系。提供根本医疗，现在社区当中，现在好多都在考核社区的公共卫生，社区考核当中，80%，你去看，不管你所在的地方医院或社区卫生效劳中心，60

16、%的药物是做公共卫生的，不是看病的，包括现在的家庭医生，家庭医生主要是公共卫生，如测量血压，给他提供根本医疗效劳，给他配药，指导他*的生活方式，都是公共卫生。第四个，*素养。我想讲几句话，刚刚我讲我国的*素养只有6.8%，什么是*素养？*素养不是*知识，*素养是指人的一种能力，它使一个人能够获得和理解根本的*信息和效劳，并运用这些信息和效劳做出正确的判断和决定，以维持并促进自己的*。这是你们中学当中会看到的，什么是*？*不仅仅是没有疾病，而是指身体、心理与社会适应的完好状态，身体、心理，还有社会适应能力，有的小孩一直闷在家里面，网瘾，不出去跟人打交道，这肯定不是一个*的人。关心自己家人和他人*

17、，用更多的科学知识、更深刻的理解预防为主，更好地把握*行为，更注意创造和维护*的环境，更合理地对*投资、更主动地参与社区的公共卫生活动，这是*素养。所以，除了要有*行为之外，还要理解、获取这些知识，所以，这是*素养。 这是科学的支撑体系，体系和构造，科学的技术、伦理和法律，资源和分配。这里面注意几个方面，要建立国家为主导的大公共卫生团队，包括CDC、卫生监视所、妇幼保健院，还有卫生机构、科研院所，要加强公共卫生机构的建立，尤其要重视医院公共卫生功能的建立，最近有要求每一个医院都要设立公共卫生科，做什么？医院里面，现在做的什么？院感染的控制、医院的废弃物的处理，还希望做医院病人当中的*管理，康复

18、指导等，都希望在医院公共卫生科来完成。模式方面我就不说了。但公共卫生的特点是什么？你可以注意看，根据我们前面介绍的概念，公共卫生是国家所有，所以，公共卫生不仅仅是疾病预防控制中心，监视所、妇幼保健院、高校公共卫生学院以及预防学科学院等，从SARS来看，对政治的敏感性。对于科学的依赖性，公共卫生对于科学的，如SARS期间口罩终究有没有用？每个人都说。所以，那时候都是科学家，因为戴口罩肯定有用，然后口罩洗了有没有用，口罩几层有用，都没有依据。对于公共参与的需求性，以人群为对象的，所以公众的参与很重要。公共卫生除了生命价值之外，公共卫生也有其经济价值，预防了多少疾病，就节省了多少资源；预防了多少糖尿

19、病，就省了多少的资源在里面。公共卫生的社会价值，能影响到社会稳定的。四、国家医改中的公共卫生问题最后，花一点点时间跟大家说国家医改当中的公共卫生问题。国家医改，大家可能听说过，我们称作为四梁八柱，就像造房子那样，四个梁，八根柱子。四个梁是什么？四大体系，公共卫生效劳体系、医疗效劳体系、医疗保障体系、药品供给体系，那医疗效劳体系最难的正在试点做，公立医院改革，希望去掉以药养医，你去看病大局部花的钱是医药费上，现在好多地方，因为我根本上全国各地都去了，药费控制，然后把钱转到什么地方？检查费。医疗保障体系，主要国家拿钱的，或是大病医保，或是合作医疗，或是新型农村合作医疗，或是城镇职工保险等，我国现在

20、医保做得很好，你要交600多块钱，享受得病了之后的优惠，因为你只要交100多块钱就可以了，还有500多块钱政府给你交，就是我们说的全民参保。药品供给体系，又有问题在里面了。药品供给，现在好多地方，村卫生室只有100多种根本药物，然后乡村卫生院只有几百种根本药物，所以现在医改之后面临的问题是什么？村卫生室、乡村卫生院病人很少，因为配不到他所需要的药物，所以，今年国家要增加根本药物，但这是四个梁。八个柱子是什么，这里面要有管理机制，要有运行机制，要有筹资机制，要有个价格机制，要有个监管机制，要有个人才保障机制，要有个信息系统，要有个法律制度，所以，这是八大支撑。当然我们的最终目标是什么？最终目标是

21、要建立健全根本医疗卫生制度，实现人人享有根本医疗卫生效劳。这是国家医改2009年到现在，2009年、2010年、2011年、2012年、2013年，马上五年过去了，有进展比拟好的，有进展比拟慢的，有的刚刚刚起步，显然这个是最难的，政府不补，你叫它取消以药养医，医务人员工资怎么办？做得比拟好的，这一个，因为医保当中主要是农村医保当中，绝大局部由政府买单，但好多老百姓不愿意掏20块钱，叫他掏20块钱他也不愿意掏，因为他觉得我很*，我并不医保，我投了医保，我的20块钱为什么给其他人用呢？他是这么想的，我肯定不会看病的，为什么我要出钱给你用？所以我不投保，做得比拟好的公共卫生效劳体系，也是政府给钱的，

22、所以我给大家说一下公共卫生效劳体系。 这个是我刚刚谈到的，这是一个四梁，帮助人支撑，所以形成一个四位一体的根本医疗卫生效劳制度。你要做脑CT，你要做核磁共振，你要拿进口药，你不要到这里面去拿，这是最根本的。但这四套体系是相辅相成的，配套建立的，是协调开展。 公共卫生效劳体系，主要几个方面：第一个，建立健全公共卫生效劳网络，包括乡村卫生院；第二，确立公共卫生效劳围；第三，完善公共卫生效劳体系；第四，加强*促进和*教育；深入开展爱国卫生运动；加强卫生效劳监视。这是整个的公共卫生效劳体系当中的，有的机构有的是机制，有的是体系。那在重点当中，当然已经过去了，公共卫生的重点的话，根本公共卫生效劳均等化，

23、那再谈什么是均等化？一开场，所以，有的时候领导不知道均等化了，西部地区，我看到西部地区有的分管公共卫生的副省长，他是怎么做的呢？文件也不读，均等化就等于平均，然后的话，把国家的钱按每人多少钱发下去，这是均等化吗？均等化是，你该享受效劳的都应该享受到，不管地区、不管民族、不管性别，如你是6岁以下儿童，应该享受儿童效劳的，你去享受，你不要70以上也享受，那不是均等化，65岁以上的老年人享受每年的*体系，你就享受，60岁以下的不要享受，不是说除多少人，理论有的，那孕产妇去生小孩，你也去生吗？所以，这是一个。现在公共卫生均等化的方面包括根本公共卫生效劳，现在的话，这个都是免费开展的，国家来说11项、4

24、1类，也有重大的公共卫生工程，如白障、改水改厕、宫颈癌、乳腺癌的筛查、免费的住院分娩，以及孕妇的补充叶酸，预防什么疾病？大家都知道，先天性疾病、补脑等。但这是有条件的地区，不是有条件的贫困地区，白障，不是每一个白障都可以是免费治疗的，贫困地区每年都有指标的，比方国家每年说一千万人，那分配到各个不同的地方，政府给钱，人不到，都是自己解决的。保障经费。具体做哪些工作呢？如全人群可以建立*档案。每一个人的*档案，所以现在都在比，我前一段时间看去年的国家的医改报告，说全国建立*档案的百分之九十几，建立电子*档案的百分之七十几，我不相信这个数据，至少说我所在的小区，我的档案好似没人帮我建立。从事公共卫生

25、的专家，我们经常开会，全国各地，谈到*档案，结果我们十几个专家没有一个建的，我们几个专家没有代表性吗？不在这百分之九十以？这是全人群。重点人群，儿童、孕产妇、老年人。另外针对大的，对高血压、糖尿病的管理、重症精神病人，为什么前一段时间的全国卫生效劳调查当中，我建议加一个重症精神病人呢？现在根本公共卫生效劳当中，糖尿病、高血压，尤其高血压做得比拟好，糖尿病做得比拟差，做得最差的是重症精神病人，根本没管起来，有的时候，哎呀，我们这边管的，我说管在什么？他昨天拿了把刀上来，被公安局关起来，我说这不是管，这是被抓起来，你要管，你要公共卫生人员管，让他服药，让他发动民政、发动社会来关心他，关心他的家庭，假设病情稳定的话应给他找一个适宜的工作，这是公共卫生希望做到的，但公共卫生不是负责找工作，但至少你要对这些人管起来。这是从经费来说，今年要长到35元，但我也评估过这些钱怎么用？就全国来说，到了60，这些钱在中西部地区，大概有三分之二是中央转移支