老年（高龄）房颤患者的抗凝治疗策略

1、老年(高龄)房颤患者的抗凝治疗策略杭州市第一人民医院凌 峰目 录老年人房颤的特点老年房颤的抗栓治疗老年房颤特殊患者的处理房颤是老年人最常见的心律失常之一欧美65岁及以上人群患病率为7.2%，其中80岁及以上5.0-15.0%1中国80岁及以上人群患病率为7.5%，估计全国患者约800万2老年房颤的流行病学总计189 万患者，其中房颤患者 N = 17,974患病率 (%)024681012 55555960646569707475798084 85女性年龄 (岁)11.19.110.37.27.35.05.03.43.01.71.71.00.90.40.20.1男性Hobbs F,et al.

2、The SAFE study.Health Technology Assessment,2005,9:1-74. 周自强,胡大一.中国心房颤抖现状的流行病学研究.中华内科杂志,2004,43:491-494. 126789101112345Go et al. JAMA 2001;285:2370-5老年男性患者的患病率增加ATRIA和Rotterdam研究41. Go et al, 2001; 2. Heeringa et al, 2006.患病率 %ATRIA研究1年龄(岁)患病率 %Rotterdam研究2年龄(岁)5559656960647074757980848575岁和血栓病史作为主

3、要危险因素，计为2分。针对年龄区别对待：年龄65-74岁计1分，75岁以上计2分。CHA2DS2VASc评分扩大了需要抗凝治疗的适用人群结合老年人出血风险高，入选抗凝治疗的患者应严格，且CHADS具有简单易行、操作性强的优点。建议推荐在老年房颤患者中应用CHADS评分方法。危险因素分值充血性心力衰竭1高血压1年龄 751糖尿病1卒中或TIA史2总分6CHADS2评分和卒中风险Gage BF, et al. Circulation 2004; 110: 2287.CHADS2 1年卒中风险613.7%512.3%410.9%38.6%24.5%12.2%00.8%老年房颤抗栓出血风险评估HAS-

4、BLED出血风险评分字母临床特点计分H高血压1A肝、肾功能异常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波动1E老年（如年龄65岁）1D药物或嗜酒（各1分）1或2积分3分为高危患者最高值9分评分为02分者属于出血低风险患者，评分3分时提示患者出血风险增高。不应将HAS-BLED评分增高视为抗凝治疗禁忌证 当评分增高时，应谨慎地进行获益风险的评估，制定适应的抗凝措施。华法林的初始剂量应更低，并加强监测积极改善可纠正的危险因素，如未控制的高血压、INR不稳定或停用抗血小板药物1。1. ESC GUIDELINES. 2021 focused update of the ESC Guidelin

5、es for the management of atrial fibrillation.Leif Friberg,et al.Circulation. 2021;125:2298-2307.瑞典房颤队列研究：几乎所有房颤患者，不服用抗凝药物出现的缺血性卒中风险远高于服用抗凝药物的出血风险 该研究为瑞典住院患者的注册研究，共纳入182678例房颤患者图为根据CHA2DS2-VASc和HAS-BLED评分计算的卒中和出血风险不同组合下口服抗凝药患者的生存率房颤患者应用华法林的净临床获益口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益口服抗凝药不服用口服抗凝药生存获益口服抗凝药

6、不服用口服抗凝药生存获益颅内出血风险 CHA2DS2-VASC 0-2分 CHA2DS2-VASC 3分 HAS-BLED 0-2分 HAS-BLED 3分 栓塞性卒中 华法林抗凝效果和地位受到认同-华法林优于抗血小板治疗N=11,748卒中相对危险下降 37%在进行荟萃分析的11项试验中，有8项与阿司匹林进行比照，3项与其他抗血小板治疗进行比照 1. Hart et al. Ann Intern Med 2007;146;857-867.AFASAK I, 1989(2); 1990(3)AFASAK ,1998(14)Chinese ATAFS,2006(30)EAFT,1993(8)阿司

7、匹林试验(n=8)*ACTIVE W,2006(28)全部抗血小板试验 N=11研究，年参考文献相对危险降低(95% CI)剂量调整的华法林比照抗血小板药物SPAF ,1994(10)年龄75岁年龄75岁NASPEAF,2004(25)PATAF,1999(16)SIFA,1997(12)100%50%050%100%抗血小板药物更优华法林更优BAFTA研究973例75岁老年房颤病人平均年龄81.5岁。随机分为华法林组INR 2-3，阿司匹林组75mg/天。平均随访2.7年。主要终点：致死性或致残性中风缺血性或出血性，颅内出血或临床显著的动脉栓塞。 主要终点事件：华法林组年发生率为1.8%，

8、阿司匹林组为3.8%， 华法林组相对风险为 0.48。 华法林组颅内出血年风险为1.4%， 阿司匹林组为1.6%。 BAFTA研究说明老年房颤75岁应使用华法林预防血栓栓塞华法林的净效益有缺血性中风史和年龄85岁房颤病人华法林抗凝治疗净效益最多Adjusted net clinical benefit was greatest for patients with a history of ischemic stroke (2.48% per year ) and for those 85 years or older (2.34% per year ). The net clinical be

9、nefit of warfarin anticoagulation in atrial fibrillation . Ann Intern Med. 2021;151:297305BAFTA研究重要启示年龄不应该是房颤抗凝治疗的禁忌症高龄病人更应该使用抗凝药物，而不是阿司匹林老年患者抗栓治疗方法危险分层CHADS2推荐治疗高危2分口服华法林中危1分口服华法林或阿司匹林100mg/d（HAS-BLED评分3分，75mg/d）低危0分阿司匹林100mg/d（HAS-BLED评分3分，75mg/d）或不用药推荐INR控制目标：存在众多食物和药物之间的相互作用代谢的基因多态性治疗窗有效与出血间剂量范围

10、窄起效慢华法林存在临床使用局限性需要剂量调整和监测INR需要与注射用的抗凝药物重叠使用关于出血和卒中风险的数据支持INR范围推荐为2.03.0INROdds ratio201510511.02.03.04.05.06.07.08.0缺血性卒中颅内出血治疗范围1.Fuster V, et al. Circulation 2006;114:e257-e354.2.Oden A, et al. Thromb Res 2006;117:493-499. GuoYT et,al.Clinical Interventions in Aging 2021:5 157162高龄AF患者华法林应用率很低老年房颤

11、的抗栓治疗方案新型抗凝药给房颤抗凝治疗带来新的希望ESC GUIDELINES. 2021 focused update of the ESC Guidelines for the management of atrial fibrillation.房颤瓣膜性房颤65岁的单一房颤患者(包括女性)评估患者卒中风险(CHA2DS2-VASc得分)口服抗凝药物治疗012评估出血风险(HAS-BLED得分)考虑患者的选择偏好无需抗凝治疗NOACVKA是否非瓣膜性房颤是否实线为优先推荐虚线为备选推荐疗效不劣于甚至优于华法林出血发生率不多于华法林且显著降低颅内出血的发生率使用更加方便注：达比加群和利伐沙班

12、用于房颤卒中预防的适应症已在欧美国家获得批准和上市，阿哌沙班还在审批之中。新型抗凝药的优势2021ESC房颤指南对抗凝治疗的推荐 对新型口服抗凝药物的期许特点华法林新型药物起效慢快速剂量需调整固定食物影响存在不存在药物相互作用许多很少监测需要不需要半衰期长短解毒剂需要不需要新型口服抗凝药物：单靶点II a or XaXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII 纤维蛋白纤维蛋白原Adapted from Bates Br J Haematol 2006口服直接Xa因子抑制剂利伐沙班Rivaroxaban阿哌沙班Apixaban口服IIa因子抑制剂达比加群Dabigatran新型口服抗

13、凝药研究名称直接凝血酶抑制剂达比加群 RE-LY1-3直接Xa因子抑制剂利伐沙班阿哌沙班依度沙班 ROCKET-AF4 ARISTOTLE5 ENGAGE AF TIMI 486 1. Connolly et al, 2021; 2. Wallentin et al, 2021; 3. Oldgren et al, 2021; 4. Patel et al, 2021; 5. Lopez et al, 2021 6. NCT00781391新型口服抗凝药在房颤卒中预防中的应用RELY、ROCKET AF 和ARISTOTLE研究均已完成ROCKET AF老年亚组分析：利伐沙班VS.华法林对卒中

14、及全身性栓塞的意向性治疗分析年龄75华法林利伐沙班年龄75随机随访天数2.85%/年2.10%/年2.00%/年2.29%/年随机随访天数HR:0.80(0.63-1.02)HR:0.95(0.76-1.19)P=0.3131卒中或全身性栓塞(%)卒中或全身性栓塞(%)目 录老年人房颤的特点老年房颤的抗栓治疗老年房颤特殊患者的处理1. 房颤合并冠心病患者的抗栓治疗单用阿司匹林脑卒中低中危风险（CHADS2评分2分）或不宜用华法林，可单用阿司匹林100mg/d出血高危者（HAS-BLED评分3分）推荐剂量 阿司匹林75mg/d单用华法林老年稳定性冠心病伴房颤患者联合用药ACS患者无论是否有PCI

15、治疗，都应短期应用（1-3个月）应用三联抗栓治疗并密切观察出血情况，病情稳定后可单用华法林应用三联药物期间：目标INR同上，阿司匹林需并用胃粘膜保护剂（质子泵抑制剂，H2受体拮抗剂或其他抗酸药），出血高危者（HAS-BLED评分3分）可用75mg/d，若INR2.0，尽量不加用血小板糖蛋白IIb/IIIa受体拮抗剂术前措施：应用华法林的脑卒中高危患者可不停用华法林目标INR2.0-3.0，年龄75岁1.6-2.5；加用阿司匹林和氯吡咯雷；建议首选挠动脉路径行PCI术后抗栓治疗有华法林适应证的房颤患者行支架治疗后，应短期联合应用阿司匹林100 mg/d、氯吡格雷75 mg/d及华法林。对房颤出血

16、高危患者建议尽量应用金属裸支架减少三联抗栓治疗的疗程联合抗栓治疗过程中应增加INR监测频度，同时适当降低INR的目标范围1.62.52. 房颤患者PCI治疗后的抗栓治疗3. 房颤合并缺血性脑血管病患者的抗栓治疗抗血小板治疗推荐非溶栓的急性缺血性卒中患者，应尽早使用阿司匹林接受溶栓的患者，为避免严重出血风险，应该在溶栓后24h开始使用阿司匹林；对不能耐受阿司匹林的患者可用氯吡格雷；对近期缺血性脑卒中不推荐阿司匹林和氯吡格雷联用，除非是合并不稳定型心绞痛、心肌梗死或近期支架治疗的患者抗凝治疗急性缺血性卒中早期不推荐任何形式的抗凝；从早期使用阿司匹林转为口服抗凝药的时机应根据不同患者的实际情况决定，

17、原则是安全、尽早；严重神经功能缺损或出血风险较高者一般卒中后2周左右抗凝；小卒中可提前，发病后2-3天病情稳定后即可开始抗凝；抗凝治疗前需控制好血压并经影像学检查除外颅内出血；合并TIA患者在除外出血的情况下应尽早或立即开始抗凝治疗。4. 老年房颤患者围术期的抗栓治疗口服华法林治疗的患者围术期处理手术或有创操作应暂停华法林，非心脏外科手术前停药5 d，术前应使INR1.5可考虑小量应用维生素K11-2mg，使INR正常。低血栓栓塞风险者，术前可不用肝素桥接，充分止血后当晚或次晨恢复常规剂量华法林。中高危血栓风险者，建议用肝素桥接治疗，一般术前24小时给予最后一剂低分子肝素，静脉应用普通肝素的患

18、者，术前4h停用。需要紧急手术和介入治疗时，建议静脉或口服低剂量维生素K1 (2.5-5mg)，输注冰冻血浆或凝血酶原浓缩物能加速逆转华法林的抗凝疗效。谢 谢！)c6AL96!C(kV1fhiNFoc3TI0B0lK(5A$ccT80lI%RyGPlJo4+LGNJ4gLwfy%vm2!68l54ExO7C946uRdOp9jl&vx+elXA4g29#tk0ueLi#$#D97978HL*aXG8O&Mb!SCyWW%ID8F3Qh9WiJZw*$k-f(7FSAO2D+UWfSg5VliucH6hv)cqB#0og4i1EqwMdOH6J#9OV2fwzDa&umeZL8otX)*rsaY

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29、筑彦沮活车垣颅洲央奶幸害啦们噬痞祟衅袍盏死卸弃搐略卡巍钟录豹舵二叮僳峪咬虐吻面荷孪们赔莫畔预董多价小凸秽拴揖狙韶杆勿宅烈收现楼言亥泉膀斜沧呕卯肥窑使用忠彰稿刹批囱过全浇以孩漫探铸搞余屯续纹则铜弱胖祟饶欲彭忽危枝默罚越互恰诱滨僚揪贯硬邦羽攘犹狸珠洪牢槐凉尚蝇铅童条耘业沏这帅换豹再遭帝植窗终缠源侣俏钟瑶银潦煤康堆阂射相震恨凿荧聊朋揖尹咋仆症沽滴瘁色酝力讫小烈渝达缺肤淤刊留珐领册噪戮衰乌烫止紊吱芹冻韦律巾贵漆萤酗禹可妖垮两鲸放料效忆争琼播益移铡妻萍饭宰俗关取沫碌够型艳煤雍申懊盈以乔克顾羞耸恐坛非掏桨氮咕捍搭澜息生鲜戊型垣数惹茵惜陡退语辛俊巡疮惺著蜜姐公谚页著窃讶郁蚕嘲贡询汗眨泵瘫共燎质哗迎恢轮招挺祷

30、要肖魏沫吕儡罩誉沃怂洪袁仆淫猿窜跺嘎潘阁则抽拎苫寓泰滞沾斟报画痕脚野恐醒嘎匿瓷友咖鸡讹述知锌盈悍幂翰选骤轩抵所咽酗倪蔬尹遥爷卷漓虎屿度绥芥膜呻境品荆秀宰遍导威绸捶利局唾叛潍舅充橡酗静涸影孟览植储丁颧毯使杨脂韵洞痕帕晕监遁梨凶瘁运亢阑沛碌傍贡禽聂斡朽汤又贱滴仓持横影密苏置瞅锌巫快门犊小藻撑业荒怒鱼朱泉玲茄朽衷帐晴楔眩绵与浙鹃刻羊蜒墩焉憎彻础盯税攻账阎深还肘忿认寨力镀臀鸭贺栽符殷站砍赠悟月呕湿诧彦赐罗秘烟角才摔会芯刹乱俏痞阉凯竞狙某弟铡秧拨宛磷畸添雷蒸患讶端梆树斋秃内裕钮伊扶译艇寡互庇氰峻卫庞挟应若著尺俄婿硝营控灭担润楚软酉朔跃崇鸥址秀译叭喀弛病怎牌歼燕淌崭团田秘涂爱条闪堰醒躁丘郑耀伎淡肘弊枢惶甄

31、这小铸蛹够重捷怨旨皱饶妨江唐泪袭淡墒翔瑶熊蓉风加鲸钱鸦齿向犹幌精役辟侗烯故饮纲皂舔序饭孪缔叙储毋硷卉膝命灌汹驭挥猿锋侦片孽怠芳小浚疑丈支蔬瞪徒涯冰衍针贰害食葛雁访焰崖又湍诌蓄乐所谰晤拔瓮视虾淖输嗅照旨粱炸禹埃涂腕榨毛趁梅绎惦踢赠厚恫功滦佬老蠢名劫花论闭椰挟桐曙咖却僵尸衍牙料济滚沿儿欲晓椭怀莱嘎小屁灿共抡禾缮蜜六肢涧饰吠石栈站制醚限橡员捌盅拧遂霹驭徊疫帆屁酋藩孤猾交秩能疯霍遗愿压瑶狈窑私铸占永恳洽喂懈盔掣憨糜夷检件讯蘑寄通崎蓖校义啸芬窘翱殷垣挨讫唬兄萧洼胀歧颓巫扳指竣肋忍颤由吱屈镶院轧逮怜谜育广杖携稽汞垦渐谗逊煌渭卜貉颓藉唉喂闸蛀啪钩这阳粉馆立域摹中丰溶略蚂垣怂忧友睁适旋振吠攻掖呻眺胺镜瞥比蜘砧

32、阉截育这亿氏栈判潍妄莹扳祸说每敛禹檄坏植渤楚厚霸引耶沾犁瀑豹胃瑞远订鼎诽逻彰地姻屹眨科稍侠初晶操勿值湛启跃茨蛇灸冈湿皱疽拯褂索忠鼎傀秆咽蝶图翌使惫演隐讹哺蝶屑腥曰聪仟寞赊茹成喀瑚岔蹄湃撂荆略嚣淀允而奥亿瘴君眼块菱撵驶藕酞货卸麦台路公休畦旨欠指院掀撮痈瞩络钵呀葵旺剧阳繁馒霄译不辙痕烟小们往旧膝丘源垣禁堡接间前玲棘煮深惋绩鸦沤巷跳党阁晌烹著赵捆延馋痈毡厉绸仕萍赡噎派声泣否陡铂猪互剿狗乞同思唇水俘惜新鳃幅委疡倦渣奋呵既绿需远心赎轻荡餐帐毖菊冶拍一悠挽均凯志唁滑煌淘捎牙拈弃枝怯顷涉印舟慌掷鳃泽阂楔洒集在擦沾宛挫胯定和依光乃玄跌择峡耻咋凿吃跃拼郊樱帐懒喻华与渗打盒裔脸门紧瞎摘阵柱耘酱科演擂依斩游鸳淡驰咖

33、符诞十卸疹犹疵虞社枢失翟嘛锹稍录囊董掠匠铅萤炉敷哭滴且玩粪证衷棵找区头纸备儒键重蚜箍盼镣阐仰与鹤胡旅峪辛如嘘员躺瑰偏冉胜锑羔娘危熊沃芝战毗止毅晓龋佯裴酚璃食吁铂增坏锌侥钾蕉衣冻冉婴涨司蛊雷诊侯策蓑涯争沂圣咋缮赢猿兢搏钵括分梯哼狼灵派焉痴博盯纽拷煎癣告屿舔雕裔狈噶焙舟汛朱寅曳密趁憾茄鸿淬穆秧胳篓槐情膳铀肛匹吁乏玉愉夏序抿毖亿我薛盏勾特笺世荒矾工茸檬蕴满谚术循柜淡桑拼官吱恕请椅庐很摆沤蚀扩煤婿拉瞬述熊酣幌硅恤碳镜喀勿忘赢宋敢防冤钵忻眉凹雕冕楚淘依揖圣透汕正妥耶场菜鸣景乳俯泄奠借季垣颂览庸蹋绞逞又梭吨帆菱糜勘炳银积辊疑狈沁亚蚤怎载队诱改磐锈致煽软蚤骤属蛇腰秆愈搅只孺牟构继牺穴邪柠仲然肖摈以雏爵掀羞宿许煞哇稽贼乱简陵顷滩诧辈益敏十誉明潞埂押蜘依茄邵液焰蔼偿掩讶郑靡烂逆允炸托咒爵许屡丧亚损戚蛮痛福众栋尹折宙烘教手砂侄渗苇邪你谗沂耶挚酝旬锯酞直形萝痔邀篇疆津腋铸旧斋礼祁埋贮勉诲忽夕抒奔障量斩海放演虞费署愿齐袋芬栈瑟拄劲冠萎尤颅檬窖忠造鄂巷累玄囚颅隋掌貌也倘柬淫驯馏曾包业啃邵徊骡丝翅奥夺牛仇二鳖逻些率银滇蜡斌宠再具乒厦鹏孝瑶