委托加工备案申请书（国家质检总局印制）

1、 PAGE10 / NUMPAGES10 全国工业产品生产许可证委托加工备案申请书产品类别 化妆品 （66大类名称） 委托产品名称 化妆品 （实施细则名称） 委托企业名称 化妆品一厂 （盖章）联系 123455678 手机 1234567890 联 系 人 李丽 被委托企业名称 某化妆品厂 （盖章）联系 87654321 手机 0987654321 联 系 人 王军 申请日期 年 月 日 国家质量监督检验检疫总局印制一、委托企业基本情况企业名称化妆品一厂住 所市某区育慧南路3号邮政编码10002912345678传真12345678电子/组织机构代码123456789经济类型股份某工商登记机构

2、市工商行政管理局某区分局营业执照注册号77777777777成立日期1998-12-10经营期限50固定资产（万元）100注册资金（万元）50年总产值70万元年销售额60万元年缴税金额5万元年利润15万元法定代表人xx企业负责人xx质量保证负责人xx联系人李丽从业人员总数10专业技术人员数3二、被委托企业基本情况企业名称某化妆品厂住 所某市南开区和平路10号生产地址 省 某市(地) 南开区(县) 和平路(街道) 10号邮政编码10000011111111传真1111111电子/组织机构代码11112222经济类型某工商登记机构某xxxxxx营业执照注册号1112223333成立日期2000-1

3、0-10经营期限50固定资产200万元注册资金100万元年总产值2500万元年销售额2000万元年缴税金额150万元年利润300万元法定代表人xx企业负责人xx质量保证负责人xx联系人xx从业人员总数100专业技术人员数20生产许可证编号Xk16-108-0000生产许可证有效期2013-4-12获证产品名称一般液态单元（护肤水类、啫喱类）；膏霜乳液单元（护肤清洁类）三、委托合同情况委托产品名称化妆品委托产品单元膏霜乳液单元（护肤清洁类）j具体产品见附页委托合同编号/合同期限2013-1-1合同总产量100吨合同总产值200万元合同公证单位xxxx合同公证时间2009-1-1四、委托加工产品标

4、注式样具体填写见填表说明五、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数1委托加工备案申请书2委托方和被委托方营业执照副本复印件3生产许可证（副本、产品名细）复印件4公证合同复印件5其他（细则中规定的）省、自治区、直辖市质量技术监督局意 见委托企业所在省、自治区、直辖市质量技术监督局备案意见经手人（签字）： 年 月 日 （盖章）被委托企业所在省、自治区、直辖市质量技术监督局备案意见经手人（签字）： 年 月 日 （盖章）全国工业产品生产许可证委托加工备案申请书填写要求封面 产品类别：填写列入工业产品生产许可证产品目录的产品名称。（如：化妆品）产品名称：填写实施细则的产品名称。（如：化妆品）委托企业名称

5、：填写委托企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。联系：填写委托企业有效的联系。联系人：填写委托企业负责办理委托加工备案的人员某。被委托单位名称：填写被委托企业营业执照上的注册名称，并加盖公章。联系：填写被委托企业有效的联系。联系人：填写被委托企业负责办理委托加工备案的人员某。申请日期：不用填写。委托企业基本情况企业名称：填写企业营业执照上的注册名称，企业名称应与营业执照、公章及封面的填写一致。住所：填写企业营业执照上的住所名称。组织机构代码：按组织机构代码证填写。营业执照注册号：同企业营业执照上注册的编号。成立日期：同营业执照的注册日期 。经营期限：同营业执照的规定。固定资产：按企业实际情况填

6、写。注册资金：同营业执照。年总产值、年销售额、年缴税总额、年利润等项经济指标，均填写企业上一年度实际完成情况；新投产，实际生产期未满一年的企业，该四项指标可不填写。法定代表人：同企业营业执照 。企业负责人：应与企业营业执照（非法人营业执照）中的企业负责人一致。质量保证负责人：企业质量主管。联系人：同封面。从业人员总数、专业技术人员数：按企业实际填写。二、被委托企业基本情况生产地址：填写申请企业的实际生产场地的地址。此地址与生产许可证证书上的生产地址一致。生产许可证编号：被委托企业的有效的生产许可证证书标号。生产许可证有效期：被委托企业的生产许可证证书的有效期。获证产品名称：被委托企业有效的生产

7、许可证证书上的产品名称（包含产品名细）。三、委托合同情况委托托产品名称：填写实施细则的产品名称。（如：化妆品）委托产品单元：委托企业委托被委托企业加工产品的产品单元名称。被委托企业有效的生产许可证的获证产品必须覆盖委托产品单元。委托合同编号：同委托书上的编号。若无可填写“无”。合同期限：同委托书。合同总产量：同委托书。合同总产值：同委托书。合同公证单位：同公证书。合同公证时间：同公证书。四、委托加工产品标注式样1、委托方有证的，两种标注式样：委托方名称、住所被委托方的名称、住所（异地生产的必须标注实际生产地）许可证编号：委托方证书编号或被委托方证书编号QS的标志承诺：委托加工产品的标识标注符合国家法律法规、规章、产品标准等对该类产品标识标注的规定。应符合国家标准对该类产品标识标注的规定第一种：同时标注双方的信息第二种：仅标注委托方的和被委托方的实际生产地委托方名称、住所被委托方的住所（异地生产的必须标注实际生产地）许可证编号：委托方证书编号或被委托方证书编号QS的标志承诺：委托加工产品的标识标注符合国家法律法规、规章、产品标准等对该类产品标识标注的规定。应符合国家标准对该类产品标识标注的规定2、委托方是经营性，不具有生产许可证的，标注式样：委托方名称、住所被委托方