妊娠和产后甲状腺疾病症状诊治指南

1、妊娠和产后甲状腺疾病症状诊治指南 -临床甲状腺功能减退症-亚临床甲状腺功能减退症-自身抗体阳性 指南推荐级别介绍强度分级推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定，能够改善健康的结局，利大于弊B推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，利大于弊C不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据，能够改善健康的结局，但是利弊接近均等D反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利I缺乏证据，或者证据质量差，或者证据自相矛盾，无法确定对健康结局的利弊妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南临床甲状腺功能减退症亚临床甲状腺功能减退症内 容妊娠期甲状腺激素变化概述妊娠期临床甲减疾病介绍妊娠期亚临床甲减疾病介绍妊娠期临床甲减/亚临床甲

2、减的治疗内 容妊娠期甲状腺激素变化概述妊娠期临床甲减妊娠期亚临床甲减妊娠期临床甲减/亚临床甲减的治疗妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢的变化血清甲状腺素结合球蛋白（TBG）增加血清绒毛膜促性腺激素（hCG）增加胎盘型、型脱碘酶活性增加肾脏对碘清除率增加TBG对妊娠期甲状腺激素水平的影响TBG在排卵后第20天开始升高，20-24周达高峰，维持到产后数周TBG水平是非妊娠时的倍血清TT4和TT3增加 血清TT4水平是非妊娠时的倍Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005; 15: 44-53hCG对妊娠期甲状腺激素水平的影响Harada A, et al. J Clin Endoc

3、rirol Metab,1979; 48(5): 793-7971.51.00.550403020100010203040妊娠周数TSH(mIU/L)hCG(IU/L1000)hCGTSH这张图能很形象的表达hCG对妊娠甲状腺激素水平的影响一般hCG每增高10000IU/L，TSH降低血清hCG水平增加，TSH水平降低发生在妊娠第8-14周妊娠10-12周是下降的最低点妊娠期妇女甲状腺功能指标的生理改变血清TSH水平的正常范围应根据妊娠各期特别是妊娠早期确定Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-53 +100+500-50与未妊娠时相比较改变的百分率(

4、%)10203040妊娠时间(周)孕早期孕中期孕晚期TBGTT4FT4TSHTg & TV妊娠期甲状腺功能评估各指标的改变（无碘缺乏或自身免疫性甲状腺疾病）甲状腺球蛋白和甲状腺体积小 结妊娠期母体甲状腺激素产生和代谢发生变化妊娠期甲状腺激素水平与非妊娠时相比有明显的改变内 容妊娠期甲状腺激素变化概述妊娠期临床甲减妊娠期亚临床甲减妊娠期临床甲减/亚临床甲减的治疗临床甲状腺功能减退的定义甲状腺功能减退症（hypothyroidism，简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。妊娠期临床甲减的诊断标准推荐2-1妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期参考值的

5、上限（97.5th），血清FT410mIU/L，无论FT4是否降低，均按临床甲减处理。推荐级别：B中国指南推荐的参考值试剂公司 孕早期孕中期孕晚期方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法FT4 (pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18

6、.20化学发光免疫分析法Abbott 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法1李佳, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2008; 24: 605-6082. 罗军, 等. 中华围产医学杂志 待发表.3. YanY, et al. Clinical Endocrinology, 2011; 74(2): 262-269血清TSH在诊断中的应用妊娠早期TSH参考范围应该低

7、于非妊娠人群30-50%正常人TSH参考范围部分学者提出作为妊娠早期TSH正常范围的上限本指南没有推荐作为妊娠早期TSH正常范围的上限，而是采用妊娠期特异血清TSH参考范围1. Mandel SJ, et al. Thyroid, 2005, 15: 44-532. Hollowell JG, et al. Thyroid, 2005; 15: 72-76 3. J Clin Endocrin Metab. 2007妊娠期采用特异诊断标准诊断临床甲减发生率高于未采用妊娠特异诊断标准二：国内流行病学调查研究：共纳入4800例妊娠处于前20周妇女一：美国妊娠期临床甲减的患病率是0.3%-0.5%，

8、国内报告的患病率是1.0%Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39: 37-42指南指出：临床甲减对妊娠结局的危害肯定推荐2-3妊娠期临床甲减损害后代的神经智力发育增加早产、流产、低体重儿、死胎和妊娠高血压的危险证据肯定，必须给予治疗推荐级别：A妊娠期临床甲减增加妊娠不良结局的发生风险Abalovich等人研究表明，妊娠期临床甲减发生流产的风险增加60%Leung等报告其发生妊娠期高血压的风险增加22%Allen等则发现临床甲减孕妇发生死胎的风险升高妊娠期临床甲减对胎儿神经智力发育也可能有不良影响妊娠不良结局包括流产、妊娠期高血压、死胎、早产、低体

9、重儿等妊娠期临床甲减组儿童智力发育显著减低纳入62例甲减妊娠期妇女（其中48例未经治疗）与相匹配的124例对照组。对儿童智力的评估采用瑞文儿童智力量表-III评估Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555妊娠期临床甲减必须接受治疗指南推荐：妊娠期临床甲减必须接受治疗妊娠期临床甲减接受治疗后对儿童智力发育与对照组无异Haddow JE, et al. N Engl J Med, 1999; 341: 549-555小 结妊娠期临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参考值的上限（th），血清FT410mIU/L，无论FT4是否降低，均按

10、临床甲减处理临床甲减对妊娠结局的危害是肯定的，必须接受治疗妊娠期临床甲减接受有效治疗后对儿童智力发育无影响内 容妊娠期甲状腺激素变化概述妊娠期临床甲减妊娠期亚临床甲减妊娠期临床甲减/亚临床甲减的治疗妊娠期亚临床甲减的诊断标准推荐3-1妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参考值的上限（97.5th），血清FT4在参考值范围之内（2.5th -97.5th）推荐级别：A妊娠期采用特异诊断标准诊断亚临床甲减发生率高于未采用妊娠特异诊断标准流行病学调查研究。共纳入4800例妊娠处于前20周妇女进行研究Shan ZY, et al. Eur J Clin Invest, 2009; 39:

11、 37-42亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险推荐3-2妊娠妇女亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险但是由于循证医学的证据不足，对于TPOAb阴性的亚临床甲减妊娠妇女，本指南既不予反对，也不予推荐给予L-T4治疗推荐级别：I未经治疗的妊娠期亚临床甲减妇女不良妊娠结局风险显著增加回顾性研究。共纳入25,756例进行过甲状腺筛查和经历过分娩的妇女，其中404例(2.3%)为亚临床甲减早产1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险降低胎盘早剥3.0(1.1-8.2)1.8(1.1-2.9)3.5RR(95%CI)Casey BM, et al. Ob

12、stet Gynecol, 2005; 105(2): 239-245妊娠期亚临床甲减显著增加流产发生率国内研究，共纳入756例孕早期妇女。Wang S, et al. J Endocrinol Invest, 2012，35：322-325组亚临床甲减妇女后代的智力和精神运动评分显著降低薛海波, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2010; 26(11): 916-920 DPC试剂本研究结果提示：孕妇TSH异常的切点值应当为妊娠特异参考值范围的上限，而不应当是。TSH水平升高显著增加亚临床甲减妇女 后代智力和精神运动发育减低的风险薛海波, 等. 中华内分泌代谢杂志, 2010; 26(11):

13、916-920风险增加风险降低1.81(1.67-5.48)MDI评分降低TSH 2.5-3.93mIU/LPDI评分降低1.02.03.00.0TSH 2.5-3.93mIU/L4.05.06.07.08.09.08.66(2.72-27.57)2.33(1.29-6.99)6.27(2.03-19.34)OR(95%CI) vs TSH2.5 mlU/L)。对研究对象的后代在20-30月龄时进行智力和运动发育指数测评小 结妊娠期亚临床甲减的诊断标准是：血清TSH妊娠期特异参考值的上限（th），血清FT4在参考值范围之内（thth）亚临床甲减增加不良妊娠结局和后代神经智力发育损害的风险内 容

14、妊娠期甲状腺激素变化概述妊娠期临床甲减疾病介绍妊娠期亚临床甲减疾病介绍妊娠期临床甲减/亚临床甲减的治疗妊娠期临床甲减的治疗目标孕晚期0.1-2.5 mIU/L孕中期孕早期0.2-3.0mIU/L0.3-3.0mIU/L推荐2-4妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期0.1-2.5mIU/L，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L。一旦确定临床甲减，立即开始治疗，尽早达到上述治疗目标。推荐级别：A妊娠期临床甲减推荐选择L-T4治疗推荐2-5妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗不给予三碘甲状腺原氨酸（T3）或者干甲状腺片治疗推荐级别：A妊娠期临床甲减L-T

15、4的完全替代剂量2.0-2.4g/kg体重/d妊娠临床甲减1.6-1.8g/kg体重/d非妊娠临床甲减妊娠期临床甲减L-T4的用药剂量和方法 L-T4的起始剂量：50-100g/d根据患者的耐受程度增加剂量，尽快达标对于严重临床甲减的患者，在开始治疗的数天内给予两倍替代剂量，使甲状腺外的T4池尽快恢复正常合并心脏疾病者需要缓慢增加剂量母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4-6周母体对甲状腺激素需要量的增加发生在妊娠4-6周，以后逐渐升高，直至妊娠20周达到稳定状态，持续保持至分娩。Alexander EK, et al. N Engl J Med, 2004; 351: 241-249正在治

16、疗中的甲减妇女，妊娠后L-T4的剂量需要增加，大约增加30-50%。1.81.61.41.21.00.80.0010203040妊娠时间(周)L-T4剂量改变比例特殊人群需要增加更多L-T4剂量各组人群L-T4剂量累积增加的比例（与基线相比）Loh JA, et al. Thyroid, 2009; 19: 269-275由于甲状腺切除和131碘消融术引起的临床甲减可能需要增加更多剂量。孕晚期35302520151050孕早期孕中期P0.001P0.001P0.001L-T4剂量增加百分比(%)全体入组人群2520151050孕早期孕中期孕晚期P=0.13P=0.06P=0.016L-T4剂量

17、增加百分比(%)原发性甲减接受过GD或甲状腺肿治疗的患者70605040200孕早期孕中期孕晚期P=0.005P=0.008P=0.007L-T4剂量增加百分比(%)103035302520151050孕早期孕中期孕晚期P0.001P0.001P0.001L-T4剂量增加百分比(%)甲癌患者甲减合并妊娠后应立即增加L-T4剂量推荐2-7临床甲减妇女怀孕后L-T4替代剂量需要增加大约25-30%。根据上述的血清TSH治疗目标及时调整剂量。推荐级别：B美国波士顿的一项RCT研究提示，最简单的方法是：每周立即额外增加2天的剂量（即较妊娠前增加29%）这种方法能够尽快有效地防止T1期发生低甲状腺素血症

18、临床甲减妇女在什么条件下可以怀孕？临床甲减妇女计划怀孕，需要通过L-T4替代治疗将甲状腺激素水平恢复至正常具体治疗的目标是：血清TSH2.5 mIU/L，更理想的目标是达到TSH妊娠特异参考值上限75g/dTSH8.0mIU/L100g/dTSH10mIU/L小 结妊娠期临床甲减的血清TSH治疗目标是：孕早期，孕中期0.2-3.0 mIU/L，孕晚期0.3-3.0 mIU/L妊娠期临床甲减选择左甲状腺素（L-T4）治疗临床甲减孕妇妊娠前半期（1-20周）甲状腺功能的监测频度是1次/4周，在妊娠26-32周应当检测一次血清甲状腺功能指标临床甲减妇女产后L-T4剂量应降至孕前水平妊娠期亚临床甲减的

19、治疗目标、治疗方法和监测频度与临床甲减相同 总 结妊娠期甲状腺激素水平有变化妊娠期临床甲减/亚临床甲减诊断标准及危害妊娠期临床甲减/亚临床甲减的治疗目标及监测妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南甲状腺自身抗体阳性中华医学会内分泌学分会/中华医学会围产医学分会内 容妊娠期甲状腺自身抗体阳性概述妊娠期甲状腺自身抗体阳性的危害治疗与指南推荐总结妊娠期TPOAb阳性发生率高对17,298例妊娠620周妇女血清样本进行分析。结果显示，6%(1012例)发生TPOAb阳性Abbassi-Ghanavati M, et al. Obstet Gynecol, 2010; 116(2 Pt 1): 381-386TP

20、OAb阳性妇女TSH水平显著增高Negro R, et al. J Clin Endocrinol Metab, 2006; 91: 2587-2591研究结束时，TPOAb+未采用L-T4治疗的妇女中仅19%在分娩时TSH水平正常Negro 前瞻性研究。对984例（57+58+869）妊娠妇女进行的研究，其中11.7%(115例)为TPOAb+TPOAb阳性的诊断标准推荐5-1甲状腺自身抗体阳性的诊断标准是：TPOAb的滴度超过试剂盒提供的参考值上限单纯甲状腺自身抗体阳性不伴有血清TSH升高和FT4降低，也称为甲功正常的甲状腺自身抗体阳性推荐级别：A小 结TPOAb阳性妇女TSH水平显著增高

21、甲功正常的甲状腺自身抗体阳性妇女妊娠期间需要定期监测血清TSH如果发现TSH升高超过了妊娠特异的参考值范围，应该给予L-T4治疗内 容妊娠期甲状腺自身抗体阳性概述妊娠期甲状腺自身抗体阳性的危害治疗与指南推荐总结荟萃分析结果显示甲状腺自身抗体阳性显著增加流产风险Prummel MF, Wiersinga WM. Eur J Endocrinol, 2004; 150: 751-755三：10项前瞻性研究 流产发生率（Ab+ vs Ab-）： 23% (104/456) vs 11% (336/2957) 1.01.52.02.53.00.50.0Ab+组风险增加Ab+组风险降低二：8项病例对照研

22、究 流产发生率（Ab+ vs Ab-）： 27% (298/1112) vs 12% (147/1245) 2.73(2.20-3.40)2.30(1.80-2.95)3.5流产OR(95%CI)荟萃分析一：英国伦敦玛丽大学对31项研究进行的系统回顾和荟萃分析结果显示，抗体阳性组流产发生风险升高2.9倍，；补充L-T4组流产发生率减少52%甲状腺自身抗体阳性显著增加习惯性流产患者的下一次流产发生率纳入42例习惯性流产患者进行的研究Pratt DE, et al. Fertil Steril, 1993; 60: 1001-1005与对照组相比，甲状腺自身抗体阳性的辅助生殖妇女的流产风险增加1倍

23、1.01.52.02.53.00.50.0风险增加风险降低甲状腺自身抗体阳性1.99(1.42-2.79)3.5流产RR(95%CI)P0.0014项研究的荟萃分析 Ab+ (n=141) vs 对照组(n=957)4项前瞻性研究的荟萃分析。共纳入1098例接受辅助生殖的妇女Toulis KA, et al. Eur J Endocrinol, 2010; 162: 643-652甲状腺自身抗体阳性显著增加早产发生率Glinoer D, et al. J Clin Endocrinol Metab, 1991; 73: 421-427英国伦敦玛丽大学对5项研究进行的分析结果显示，抗体阳性组早产发生率升高1.07倍，；L-T4治疗可使早产发生率减少69%。甲状腺自身抗体阳性妇女的胎膜早破发生率显著增加前瞻性研究，共纳入10,062例妊娠妇女，其中1470例甲状腺自身抗体阳性Haddow JE, et al. Obstet Gynecol, 2010; 116: 58-62习