甲状腺功能亢进症概述和治疗

1、甲状腺功能亢进症概述和治疗21. 了解甲状腺的解剖位置，甲状腺激素的相关知识(甲状腺激 素过多时的病理生理生化改变)；掌握甲亢的病因分类和发病机制；临床表现（包括特殊临床表现） 诊断和鉴别诊断；治疗原则 掌握甲状腺危象的诊断和处理原则2.熟悉浸润性突眼的治疗3.了解本病放射碘治疗和外科手术治疗的适应证、并发症 讲授目的和要求3甲状腺概述病因发病机制病理讲 授 主 要 内 容临床表现实验室和其他检查诊断标准鉴别诊断治疗4甲状腺正常甲状腺解剖示意图5一、甲状腺的合成和代谢基本组织结构： 甲状腺滤泡 甲状腺滤泡细胞 胶质 甲状腺激素：四碘甲腺原氨酸(T4) -又称甲状腺素三碘甲腺原氨酸(T3) T4

2、的含量占绝大多数 T3活性比T4强约5倍甲状腺6(一)甲状腺激素的合成原料:碘、甲状腺球蛋白部位:腺泡上皮细胞(化工厂)甲状腺激素合成步骤: 滤泡聚碘 I-活化 酪氨酸碘化 碘化酪氨酸 耦联(缩合) 甲状腺72.释放 当甲状腺受到TSH刺激后，滤泡细胞将滤泡腔内的TG胞饮摄入细胞内，TG与溶酶体融合，在溶酶体蛋白水解酶的作用下，分离出T3和T4,释放入血，MIT和DIT在脱碘酶作用下而脱碘，脱下的碘供重新合成甲状腺素。(二)甲状腺激素的贮存、释放、运输和代谢 1.贮存 合成后的T3、T4仍然结合在TG分子上，贮存于滤泡腔内（仓库） 。（贮量T4T3） 甲状腺8 3.运输 T3、T4释放入血后，

3、以结合状态(80%90%与TBG结合)和游离状态二种形式运输。 T3 T4主要以结合型存在(占99以上) 。 甲状腺9 4.代谢 T3的半衰期为天，T4的半衰期为7天。T3与T4的20在肝脏、80在组织中被脱碘酶脱碘降解。甲状腺10（一）下丘脑-腺垂体-甲状腺轴的调节三、甲状腺功能的调节（三）自主神经对甲状腺活动的影响（二）甲状腺自身调节甲状腺11(一)下丘脑-腺垂体-甲状腺轴1. TRH作用促进TSH合成、分泌促进甲状腺激素 的合成与释放刺激腺细胞增生， 腺体增大 2. TSH作用甲状腺12机制：长期缺碘T3、T4合成、释放T3、T4的负反馈作用 TSH合成、释放甲状腺代偿性增生、肿大。地方

4、性甲状腺肿甲状腺13(二)甲状腺的自身调节 最初碘浓度甲状腺激素合成 血碘浓度继续：1mmol/L10mmol/L 甲状腺摄碘能力： 开始下降 消失 甲状腺激素： 合成、释放降低Wolff-Chaikoff效应（碘阻断效应）持续加大碘量，甲状腺激素合成再次增加甲状腺14(三)自主神经对甲状腺活动的影响 交感神经兴奋甲状腺激素的合成、释放 副交感神经兴奋甲状腺激素分泌甲状腺15概 述甲状腺毒症是指血循环中甲状腺激素过多，引起以神经、循环、消化等系统兴奋性增高和代谢亢进为主要表现的一组临床综合征。 甲状腺 毒症甲状腺功能亢进症（hyperthyroidism） 破坏性甲状腺毒症(非甲状腺功能亢进型

5、) 16甲状腺毒症病因一、甲状腺功能亢进原因 1.弥漫性毒性甲状腺肿（Graves病 ）2.多结节性毒性甲状腺肿3.甲状腺自主高功能腺瘤4.碘甲亢（IIH） 5.桥本甲状腺毒症 6.新生儿甲亢7.滤泡状甲状腺癌8.妊娠一过性甲状腺毒症（GTT） 9.垂体性甲亢17二、非甲状腺功能亢进原因 1.亚急性甲状腺炎 2.无症状性甲状腺炎 3.桥本甲状腺炎 4.产后甲状腺炎 5.外源甲状腺激素替代 6.异位甲状腺激素产生(如卵巢畸胎瘤含异位甲状腺组织, 吸碘率降低）甲状腺毒症病因18Graves病(GD)的发病机制 Graves病是一种器官特异性自身免疫性疾病。 （一）自身免疫 GD患者的血清中存在针对

6、甲状腺细胞TSH受体的特异性自身抗体，称为TSH受体抗体（TRAb,TSH-receptor antibody）， TRAb有2种类型 1) 甲状腺受体刺激性抗体TSAb:thyroid-stimulating antibody 2) 甲状腺受体刺激阻断性抗体TSBAb:TSH-stimulating blocking antibody19（三）遗传倾向 是一种多基因的复杂遗传病，与HLA相关 （二）环境因素 （1）感染：耶森肠杆菌 （2）应急:诱发自身免疫反应 （3）性激素:女性多见Graves病(GD)的发病机制 20病 理1.甲状腺:甲状腺弥漫性肿大,淋巴细胞浸润眼病:淋巴细胞浸润,眼外

7、肌肉肿胀,脂肪细胞浸3.胫前黏液性水肿:纤维组织增生,糖胺聚糖沉积润,纤维组织增生,糖胺聚糖沉积21临床表现（一）甲状腺毒症表现(甲状腺激素分泌过多)（二）甲状腺肿（三）突眼（25%50%）(四)特殊的临床表现和类型22 (一) 对代谢的影响 1. 产热效应 提高组织耗氧率，增加产热量 2. 对物质代谢的影响甲状腺激素的生理作用临床表现23生 理 量: 合成.正氮平衡剂量过大: 分解.负氮平衡，肌无力(1)蛋白质代谢临床表现24(2)糖代谢主要通过调节其它激素特别是儿茶酚胺及胰岛素对糖原的作用，小剂量增加糖原的合成；大剂量则促进糖原分解。临床表现25 促进脂肪的合成与降解，以降解明显所以胆固醇

8、：合成，分解(降胆固醇) (3)脂肪代谢高代谢症状群：三大物质分解代谢食欲旺盛，体重怕热多汗，消瘦临床表现26(二)对各器官系统的作用 1.神经系统 作用：甲亢：注意力不集中、烦躁、易激动， 失眠、多梦，肌肉纤颤等甲低：表情淡漠，行为迟缓，记忆力 减退，终日思睡促进CNS和交感神经系统的兴奋性 临床：临床表现272.心血管系统（促进心血管的活动） 甲亢：心动过速，收缩压舒张压稍 脉压杂音 作用：心率，心缩力，心输出量 临床：甲低？心动过缓，收缩压 ，脉压临床表现283.消化系统：胃肠蠕动增快；增加消化管运动和消化腺分泌4.肌肉骨骼系统:主要是甲状腺毒症性周期性瘫痪。5. 生殖系统 女性：月经减

9、少或闭经，男性：阳痿6.血液系统白细胞减少，淋巴细胞比例增多， 可能还会出现血小板减少性紫癜。多食易饥，排便次数增多，部分会出现肝功能异常，可有食欲减退，厌食临床表现29甲亢各系统表现临床表现30甲亢物质代谢临床表现31弥漫性甲状腺肿甲状腺左叶、右叶和峡部弥漫性肿大弥漫性、质软、无压痛；动脉杂音临床表现32（三） 眼部表现（突眼25%50%） 单纯性突眼甲状腺激素增多所致的交感神经兴奋性增高、眼肌紧张性增高 浸润性突眼Graves眼病（GO）眶后组织的自身免疫炎症临床表现331.非浸润性（单纯性、良性突眼） （1）上睑挛缩 （2）上睑迟滞（von Graefer征） （3）瞬目减少（Stell

10、wag征） （4）双眼向上看时，前额皮肤不能皱起（Joffroy征） （5）辐辏不良（Mobius征） （6）一般突眼度19-20mm 临床表现34单纯性突眼（1）甲亢患者双侧眼球对称性突出，上睑挛缩临床表现35甲亢患者单纯性突眼，同时可见双侧甲状腺弥漫性肿大单纯性突眼（2）临床表现36 2.浸润性(恶性突眼)(Graves眼病) （Graves ophthalmopathy，GO） :男性多见 是Graves病的自身免疫反应在眼眶的表现 可单侧突眼 和甲亢的发生不同步, 眼局部症状和体征明显 需要免疫抑制治疗 临床表现37浸润性突眼（1）眼球突出，球结膜充血水肿，眼睑肿胀临床表现38球结膜充

11、血水肿浸润性突眼（2）临床表现39特殊的临床表现和类型1. 甲状腺危象2. 甲状腺毒症性心脏病3. 淡漠型甲亢4. T3型甲亢5. 亚临床型甲亢6. 妊娠期甲亢7.胫前黏液性水肿临床表现40特殊的临床表现和类型1. 甲状腺危象(thyroid crisis) 是甲状腺毒症急性加重的一个综合征 机制 （1）血液中甲状腺激素(FT3,FT4)急剧增高 （2）应急因素使机体各系统对儿茶酚胺的敏感性急剧增高诱因 感染,手术,创伤,放射性碘治疗等 临床表现41（1）高热，体温超过39，大汗（2）心动过速，心率超过140次/分，房颤，房扑（3）神志障碍，躁动，昏迷（4）恶心，呕吐，腹泻，偶有黄疸（5）循环

12、衰竭休克（6）心衰，肺水肿临床表现42 2. 甲状腺毒症性心脏病由于甲亢长时间未控制所并发的心脏并发症特点：心脏扩大，严重心律失常或是心衰， 排除其他心脏病 甲亢控制后得以恢复 临床表现433. 淡漠型甲亢 （1）多见于老年患者（2）高代谢症和甲状腺肿大以及眼征不明显（3）消瘦,腹泻（4）房颤,易患甲亢心脏病（5）表情淡漠临床表现444. T3型甲亢 T3型甲亢：T3升高，T4正常，TSH降低。见于缺碘地区和老年患者（病因可为GD,毒性结节和腺瘤）临床表现455. 亚临床型甲亢T4正常，T3正常,TSH降低定期复查，以确定TSH降低为持续性而非一过性。临床表现466. 妊娠期甲亢 因为甲状腺激

13、素结合球蛋白增加,所以妊娠期甲状腺功能异常的诊断主要根据FT4和FT3以及TSH作出 病因（1）妊娠一过性甲状腺毒症仅发生于妊娠期间（2）甲亢合并妊娠（3）产后GD临床表现477. 胫前黏液性水肿（少见）5%GD伴发本病，病因不明 临床表现48胫前黏液性水肿(2)临床表现49胫前黏液性水肿(3)临床表现50实验室和其他检查一、 甲状腺激素和血清TSH二、 自身抗体三、 影像学51血清TSH和甲状腺激素测定 TSH测定是诊断甲亢的首选检查指标， 可作为单一指标进行甲亢筛查。 甲亢：TSH降低（0.1mU/L) 但垂体性甲亢?一、 甲状腺激素实验室和其他检查52血清TSH和甲状腺激素测定 T3、T

14、4是反映功能的良好指标，测定方法稳定。 在甲状腺激素结合蛋白（TBG）稳定的情况下 可良好反映甲状腺功能状态 影响TBG的因素 TBG升高：妊娠，雌激素，急性病毒性肝炎，先天因素TBG降低:雄激素，糖皮质激素，低蛋白血症，先天因素实验室和其他检查53甲状腺自身抗体TRAb(TSH受体抗体）：有商业药盒TSAb（甲状腺剌激抗体）：测定复杂 临床应用： 可作为病因诊断 判断预后 停药指标 预测新生儿甲亢TPOAb（甲状腺过氧化物酶抗体）TgAb(甲状腺球蛋白抗体)实验室和其他检查54131I摄取： 一般情况下不需要与亚甲炎、产后甲状腺炎鉴别 Graves甲亢 亚甲炎 结节性甲肿伴甲亢 产后甲状腺炎

15、 高功能腺瘤实验室和其他检查55 放射性核素扫描甲状腺结节性质判定 高功能腺瘤、结节 无功能者 热结节 冷结节 实验室和其他检查56甲亢患者SPECT，双侧甲状腺呈热结节显像甲状腺核素扫描实验室和其他检查57甲状腺超声CDFI显示甲状腺内“火焰样”血流 实验室和其他检查58诊断标准 1.确定甲状腺毒症:TSH,T3,T4 2.甲亢：（1）高代谢临床表现 （2）甲状腺肿大 （3）TSH,T3,T4 593.GD: （1）甲亢 （2）甲状腺弥漫性肿大 （3）突眼 （4）胫前粘液性水肿 （5）TRAb，TPOAb，TgAb诊断标准 （1） （2）为必备条件60鉴别诊断亚急性甲状腺炎： 有发热等全身症

16、状 甲状腺肿大疼痛（放射） T3、T4、TSH 131I摄取 对激素治疗有特殊效果鉴别诊断61桥本甲状腺炎（自身免疫甲状腺炎） 早期仅表现TPOAb阳性，晚期甲减甲状腺质地较韧血清TgAb和TPOAb高滴度对抗甲状腺药物治疗反应敏感 鉴别诊断62GD与结节性毒性甲状腺肿、腺瘤的鉴别要点鉴别诊断 63治 疗一般治疗 注意休息，禁用高碘食物或药物补充足够热量和营养、糖、蛋白质和B族维生素失眠较重者可给镇静安眠剂心悸明显者给受体阻滞剂64抗甲状腺药物治疗：疗程长，复发率高131I治疗：疗程短，甲减手术治疗：疗程短，甲减治 疗651、抗甲状腺药物（抑制甲状腺激素的合成） 他巴唑丙基硫氧嘧啶（PTU）（

17、抑制T4转为T3） 适应症: 病情轻，中度患者 甲状腺轻中度肿大 年龄在20岁以下 妊娠甲亢 年老体弱或合并严重心、 肝、肾疾病不能耐受手术者治 疗66给药方式： 逐渐减量方式 控制期-减量期-维持期治 疗67抗甲状腺药物使用方法他巴唑 MMI 10-15mg tidPTU 100-150mg q8h减 MMI 10mg每4-8周减MMI5-10mg4-6周 甲功正常控制期减量期减量期治 疗68 抗甲状腺药物使用方法维持剂量他巴唑 MMI 2.5-10mg Qd1.5到年维持期治 疗69治 疗70抗甲状腺药物 常见副作用： 粒细胞减少 一般不需要停药 减少抗甲状腺药物 加用一般升白细胞药物 皮

18、疹 抗组织胺药物 皮疹严重应停药 治 疗71抗甲状腺药物 严重副作用粒细胞缺乏粒细胞缺乏危及生命，通常发生在最初大剂量治疗的2-3个月内及再次用药的1个月内。 预防在治疗早期应每周查白细胞一次，若109/L，中性粒细胞少于1.5109/L应考虑停药。告知病人用药过程中如果出现咽痛、发热、全身不适等症状应速到医院检查。 治 疗72抗甲状腺药物 肝损害发生率低（0.1%-0.2%）他巴唑主要引起胆汁郁积PTU肝细胞损害 轻者停药后可恢复重症可引起肝坏死 治 疗73 2. 放射性131I治疗适应证：成人Graves甲亢伴甲状腺肿大度以上；ATD治疗失败或过敏；甲亢手术后复发；甲亢性心脏病或甲亢伴其它

19、病因的心脏病；甲亢合并白细胞和（或）血小板减少或全血细胞减少；老年甲亢；甲亢并糖尿病；毒性多结节性甲状腺肿；自主功能性甲状腺结节合并甲亢。 治 疗74相对适应证：青少年和儿童甲亢，用ATD治疗失败、拒绝手术或有手术禁忌证；甲亢合并肝、肾等脏器功能损害；浸润性突眼。对轻度和稳定期的中、重度浸润性突眼可单用131I治疗甲亢，对进展期患者，可在131I治疗前后加用泼尼松。禁忌证：妊娠和哺乳期妇女。 治 疗75 并发症 （1）放射性甲状腺炎：见于治疗后7l0d，个别可诱发危象 （2）突眼的变化：不同的患者结果不一致 （3）甲减：暂时和永久性治 疗76 适应证（1）中、重度甲亢，长期服药无效，停药后复发

20、，或不愿 长期服药者（2）甲状腺巨大，有压迫症状者（3）胸骨后甲状腺肿伴甲亢者（4）多结节性甲状腺肿伴甲亢者3、手术治疗治 疗77（1）较重或发展较快的浸润性突眼（2）有较重心、肝、肾、肺等合并症，全身状况差而不能耐受手术者（3）妊娠早期(前3月)及晚期(第6月以后)手术的禁忌证治 疗78 防治感染和充分的术前准备是防治危象发生的关键。一旦发生则急需抢救 (1)抑制TH合成:首选PTU,首剂600mg,后200mg,q8h; (2)抑制TH释放:服PTU后12h再加用复方碘溶液，复方碘溶液（Lugol液）5滴，或碘化钠，溶于500ml液体中每6小时一次静脉点滴,3-7天 碘过敏者用碳酸锂 (3)普奈洛尔:抑制组织T4转化为T3甲状腺危象的治疗治 疗79 (4)糖皮质激素：拮抗应激糖皮质激素如地塞米松（dexamethason），2mg，q6-8h，或氢化可的松50-100mg, q6-8h静脉滴注一次。 (5)对症、支持治疗： *降温,避免用水杨酸类 *监护心、肾功能、微循环功能 *防治感染及各种并发症 *迅速纠正水电解质和酸碱平衡紊乱，补充葡萄糖、热