电子病历基础平台的构建

1、电子病历基础平台的构建解放军总医院 薛万国内容电子病历及基础平台系统集成方法临床数据中心病历信息安全一、电子病历及基础平台电子病历定义电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式。引自卫生部电子病历基本规范电子病历定义2003年，IOM发表了“Key Capabilities of an Electronic Health Record”的书信报告，其中对电子健康记录系统定义如下：有关个人的电子健康信息的长期记录，健康信息是指个人健康和接受医疗的相关信息授权用户且仅

2、为授权用户对个体和人群信息以电子形式的即时访问提供增强患者医疗质量、安全和效率的知识和决策支持支持医疗服务的有效流程电子病历的内涵电子病历特征全集成全过程全周期智能化多视图医疗护理化验各类检查手术麻醉医嘱下达护士处理药房调剂床旁执行门诊住院查体历史记录合理用药临床路径临床指南临床决策WEB浏览图形化什么是以电子病历为核心的医院信息系统网点：覆盖医疗各环节的专门系统，满足各环节业务需求集成：各环节产生的医疗信息以病人为中心集成与管理共享：电子病历能够能够被各医疗环节所共享利用：基于电子病历数据，开展面向医院管理的各类服务卫生部医院信息平台架构电子病历系统的构成医生工作站CPOE 病历编辑 综合浏

3、览知识库集成接口电子病历数据存储安全访问控制访问服务其它应用LISPACS超声心电ICU电子病历系统及基础平台集成CDR安全控制医护工作站临床辅助决策电子病历共享医疗质量管理其它管理应用各类医疗信息系统电子病历数据源电子病历基础平台面向医疗、管理的服务访问服务二、系统集成方法电子病历的两类集成需求数据集成：便于集中式展现流程集成：建立电子化工作流程业务流程集成例：HIS与PACS集成特征实时性对外部事件感知的动态性应用间的交互性临床科室机房操作台设备阅片/写报告审核申请反馈图像报告放射科收费处费用登记台建立和遵从系统集成规范（参照IHE规范）无论采用何种接口技术，约定集成的规范是第一位的约定支

4、持的业务交互活动约定交互的数据内容HIS放射登记检查室诊断报告申请预约预约安排费用患者到检报告检查状态排队影像数据集成方式中心数据库心电超声检验放射电子病历应用HIS数据库心电超声检验放射电子病历应用HIS数据库心电超声检验放射电子病历应用界面界面界面界面集中式数据集成分散式数据集成界面集成便于数据后期利用集成工作量大数据后期利用不便集成工作量适中集成简单数据利用难基于集成平台的集成多种类型的接口适配器消息的存储转发功能可定义的数据格式转换服务术语对照服务可选的数据存储功能转换分发术语对照HL7SQLMSGXML适配器系统系统系统系统系统系统系统系统HL7SQLMSGXML适配器集成平台或集成

5、总线存储以HIS为中心的集成合理的医院信息系统架构是以HIS为主干，集成各类科室级系统HIS覆盖了医院的主干流程HIS包含了医嘱处理，是医疗的源头HIS适合于紧耦合一体化构建，不宜分割集成典型的整体系统呈现星型结构HIS系统多元化接口层LIS病理PACS心电麻醉膳食配液财务DB三、临床数据中心CDR在电子病历系统中的地位DocumentationCPOEPharmacyWorkflowCDSSCMVEMPIInterface EngineInterface EngineWeb PortalNHIN/EHRNHIN/EHR Laboratory Radiology PACS Transcript

6、ion Departmental Systems Doc. Imaging Pat. Access Billing/Coding HR Scheduling ERP Resource ManagementCDR 2005 HIMSS Analytics临床数据中心（CDR）的形成CDR临床数据库检验放射超声护理病历医嘱心电手术电子病历的内容构成CDR的关键需求多种类型数据的管理能力文字、影像、PDF、JPG长期数据的管理能力历次门诊、住院、查体数据，能随时访问病历内容与外观的同时保存能力能够再现纸质病历的外观提供信息的访问服务支持统一的患者病历信息浏览与医生工作站等临床信息系统的集成支持医生工

7、作站调取既往病历信息临床数据中心的构建建立能够接纳各种数据类型、各种数据来源、长期稳定的医疗数据集成管理体系DBXMLPDFJPEG临床数据中心集成接口各类临床数据源历史数据管理以文档为基础，通过归档机制将业务数据与结果数据适当分离短期业务数据长期文档库归档机制访问服务电子病历浏览CDR在临床信息系统中的使用两种方法：分别适合于电子病历与HIS一体化和独立建设医生工作站业务数据历史文档库归档CDR一体化设计医生工作站业务数据历史文档库归档CDR独立建设后期集成浏览服务四、病历信息安全关键需求用户认证采用可靠、便利的手段验证用户的合法使用身份用户授权更细粒度的病历内容授权隐私保护保护患者信息不被

8、无关者访问修改保护保护病历内容的原始性用户授权与隐私保护常规授权按规则授权：如患者主管医师临时授权：如检查科室医师特殊情况下授权无需授权：患者急救、医师值班细粒度授权把授权单位细化到一个文档进修生、实习生的授权有别于具有执业资格医护人员授权信息访问日志对所有的访问进行记录对于非常规访问进行提示访问安全控制层对CDR的全面保护CDR安全控制层访问服务用户认证、权限校验访问日志两种数字签名方案归档存储时实现无纸化存储的保障手段可使用医院证书以医疗记录（文档）为单位，对每份医疗记录及整体病历签名技术上比较容易实现归档录入病历数据处理执行病历库签名两种数字签名方案（续）医疗活动过程中实现无纸化记录的保

9、障手段每个记录的环节均需要签名技术及操作上难度较大录入病历数据处理执行签名签名签名数字签名存在的问题电子病历系统中应用数字签名仍存在许多问题病历内容是动态发展的，数字签名适合于静态文档病历文档的形成存在未完成的中间状态大量存在数据库形式保存的数据并非独立文档数字签名的代价经济代价基于PKI的数字证书、时间戳服务存储代价大量的签名信息可能会数倍于数据本身容量性能代价数字签名、获得时间戳服务将明显影响系统性能方便性代价增加了签名操作小结电子病历系统是与医疗相关的信息系统总和，它既不是一个独立的产品，也不是各类系统简单的叠加，需要构建电子病历基础平台提供基础服务支撑电子病历的集成存在流程和数据两类集成需求，依托集成平