执业医师考试知识点：循环系统

1、执业医师考试知识点：循环系统第一节 心力衰竭一、基本知识(一)心力衰竭的基本病因及诱因1、基本病因：记忆：前夫(前负荷)，后夫(后负荷)，不给力(心肌收缩力减弱)。(1)心肌收缩力减弱：冠心病最为常见(2)后负荷(压力负荷)增加：动脉压力增高。如高血压(体循环高血压)、主动脉瓣狭窄(左心室后负荷)、肺动脉高压和肺动脉瓣狭窄(右心室后负荷)记忆：后夫(后负荷)提(高血压)刀宰(狭窄)肥(肺动脉高压)羊后负荷的原因：动脉压力增高。记忆：落后了就有压力了。就是狭窄+压力增加。(3)前负荷(容量负荷)增加：1)心脏瓣膜关闭不全如二尖瓣关闭不全，主动脉瓣关闭不全2)左，右心或者动静脉分流性先心病如间隔缺

2、损，动脉导管未闭，动静脉瘘等。3)伴有全身血容量增多或者循环血容量增多的疾病如慢性贫血，甲亢等。心脏的容量负荷也必然增加。记忆：关(关闭不全)心(先心病)前夫(前负荷)评(贫血)价(甲亢)2诱因：感染、心律失常和治疗不当依次是心力衰竭最主要的诱因。呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。3、发病的基本机制：心室重构。记忆：新室重构(二)心功能分级1、Killip分级(急性心梗用)：级：无肺部音和第三心音;级：肺部音1/2(急性肺水肿);级：心源性休克(血压小于90/60mmHg)Killip分级记忆：1无2半;3肿4休克;2、用NYHA分级(非急性心梗)：没有心梗或者不是急性的就是NO心梗，为NYH

3、A。级：患者有心脏病，但体力活动不受限制。一般体力活动不引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。【爬楼能爬顶楼】级(心衰度)：患者有心脏病，以致体力活动轻度受限制。休息时无症状，一般体力活动(每天日常活动)引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【爬楼梯到3楼】级(心衰度)：患者有心脏病，以致体力活动明显受限制。休息时无症状，但小于一般体力活动，或从事一般家务活动即可引起过度疲劳、心悸、气喘或心绞痛。 【爬楼梯到2楼】级(心衰度)：患者有心脏病，休息时也有心功能不全或心绞痛症状，进行任何体力活动均使不适增加。 【在底楼喘气】NYHA分级记忆：一无二轻三明显;四级不动也困难(不能平卧)注意：心梗的临床表现

4、：最早出现疼痛。必须有这个症状。二、慢性心力衰竭(一)临床表现1、左心衰：症状：主要为肺淤血的表现。临床表现：1)呼吸困难：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)和端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。劳力性呼吸困难可为首发症状(最早出现)。随着病情的发展演化成夜间阵发性呼吸困难(心源性哮喘)。2)咳嗽可粉红色泡沫痰(或者白色泡沫痰)3) 两肺底湿音和喘鸣音;两肺底常可闻及湿音(中小水泡音)和喘鸣音。心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进，舒张期S3奔马律(心衰特有体征之一)心源性哮喘(也叫夜间阵发性呼吸困难)有高血压史，禁用肾上腺素;支气管哮喘无高血压史，禁用吗啡(抑制呼吸);氨茶碱两

5、者都可用。2、右心衰：(1)症状：体循环淤血。食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。(2)体征：肝颈静脉回流征阳性，颈静脉充盈或怒张;下垂性对称性水肿(双下肢)，右心奔马律(胸骨左缘第3、4肋间闻及舒张期奔马律)。右心衰引起淤血的主要器官;肝，脾，胃肠道。左心衰的病人一般有高血压病史，因为体循环高压。高血压+劳力性呼吸困难=左心衰左心衰+右心衰=全心衰3、全心衰：左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。(二)诊断：心衰诊断首选超声心动图，用于心室的收缩和舒张。1、收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指

6、标是射血分数(EF)正常左室射血分数(LVEF)50%，运动时至少增加5%;右心室射血分数(RVEF)应40%;2、舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A【记忆：恩爱(E/A)舒服(舒张功能)】，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期(心房收缩)心室充盈最大值为A峰，正常时E/A1.2。 【E早A晚】3、血浆脑利钠肽(BNP)测定：有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。4、心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅BNP分泌增加，ANP的分泌也明显增加，使血浆中ANP及BNP水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此，血浆AN

7、P及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。(三)治疗1、首先控制感染。2、药物治疗(1)利尿剂：1、噻嗪类：痛风患者和高血糖患者禁用(因其可引起高尿酸血症和高血糖等)。2、速尿：降低有效循环血量，减轻前负荷。3、螺内酯(安体舒通)：高钾禁用。(2)血管扩张剂：1)硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。起始剂量0.3ug/(Kg.min)，最大不超过10 ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压。2)硝酸酯类(硝酸甘油)：主要扩张静脉和肺小动脉。降低前负荷 。初始滴速为10 ug/min。3

8、)酚妥拉明：主要扩张动脉，降低后负荷4)ACEI(普利家族)：所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI，且需要终身使用。低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰竭(血肌酐225umol/L)、血钾5.5mmol/L、妊娠哺乳期妇女禁用。(肾衰，肾窄，高钾，低压，孕妇)两肾一高低+孕妇ACEI类适用：1、心衰伴有高血糖;2、逆转心肌肥厚(左心室);3、慢性收缩性心衰患者。5)血管紧张素受体拮抗剂(ARB)：一般不引起咳嗽，可用于不能耐受ACEI的患者，替代ACEI治疗。?对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。

9、(3)洋地黄类(正性肌力药)心衰+房颤洋地黄(西地兰);心衰+伴心脏扩大洋地黄(西地兰)a、禁忌症：预激合并房颤;二度或高度房室传导阻滞;病窦;单纯性舒张性 如肥厚型心肌病;单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者;急性心梗24小时内，除非合并房颤或(和)心腔扩大;洋地黄中毒或过敏时;血钾低于3.5mmol/L;心率低于60次/分。肥厚肺心二尖窄，急性心梗伴心衰，二度高度房室阻，预激病窦不应该，低钾缓率也不该。b、1、洋地黄中毒-特征性表现：快速性心律失常+伴有房室传导阻滞。2、洋地黄中毒最常见-心律失常(室性期前收缩(室早二联率)常见)c、ECG见鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂

10、，不能认为中毒。d、洋地黄的毒性反应：胃肠道反应(厌食是最早的表现);心电图(快速房性心律失常伴传导阻滞，此外有ST-T改变鱼钩样改变);中枢神经系统症状(黄视，绿视)e、中毒处理：立即停用;快速心律失常者，血钾不低用利多卡因(室性心动过速适用)或苯妥英钠(阵发性室速适用)，血钾低者用静脉补钾;严禁使用电复律，因易导致心室颤动;有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器。(4)其他正性肌力药物:1)多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。2)米力农：有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。3)钙增敏剂(5)阻滞剂：临床常用美托洛尔等目前认为其治疗心衰的机制为：

11、降低心脏的交感神经张力、延长舒张期、上调-肾上腺素能受体。副作用：1、心肌抑制，心力衰竭恶化;2、诱发哮喘和外周血管收缩。禁忌症：支气管哮喘、心动过缓、二度及二度以上房阻。三、顽固性心衰的定义及对策1、定义：顽固性心衰又称难治性心衰，是指尽管经ACEI合(或)其他血管扩张剂，以及利尿剂和洋地黄系统治疗，症状仍不能缓解。2、顽固性心衰处置的第一步是努力寻找导致顽固性心衰的可能病因，并设法纠正。三、急性心力衰竭-广泛前壁心肌梗死最常见1、临表：咳粉红色泡沫痰(左心衰)，两肺可闻干音、喘鸣音、细湿音。2、急性左心衰抢救措施：(1)患者取坐位，双腿下垂，以减少静脉回流。(2)高流量吸氧(1020ml/min纯氧吸入)。(3)吗啡35mg静注，仍是治疗急性肺水肿的极为有效的措施;但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。(4)呋塞米2040mg静注，于2分钟内推完，也是主要方法。(5